2.3.1. Phương tiện
- Máy chụp mạch: Infenix của hãng Toshiba (Viện Tim mạch Việt Nam). Cấu tạo chung của máy gồm:
+ Bộ phận bóng tăng sáng: có thể xoay sang phải, sang trái, chếch lên đầu, xuống chân, cho phép có thể chụp ĐMV ở các góc độ khác nhau.
+ Màn tăng sáng truyền hình: giúp bác sĩ can thiệp quan sát rõ ràng các dụng cụ đƣợc đƣa vào can thiệp để định hƣớng và thực hiện các thao tác trong quá trình can thiệp.
+ Hệ thống camera: ghi hình với tốc độ 15 hình/giây đƣợc kết nối với máy tính để lƣu và phân tích dữ liệu thu đƣợc.
+ Monitor theo dõi liên tục áp lực trong lòng động mạch, điện tim trong suốt quá trình thủ thuật giúp phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến trong can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm.
+ Phần mềm chuyên dụng cho phép đo đạc và phân tích chi tiết, chính xác và khách quan các tổn thƣơng ĐMV.
- Dụng cụ:
+ Introducer Sheath là ống nhựa đặc biệt, có van cầm máu đầu cuối, có tay với khoá chạc 3 để phụt rửa và nối với đƣờng áp lực.
+ Các ống thông chụp mạch vành (guiding catheter) loại Judkins phải và trái (JL, JR).
+ Các dụng cụ can thiệp: bóng, stent.
+ Các dụng cụ phụ kiện: gồm các dây dẫn (guide wire), khoá nhiều cổng (Manifold) để nối với ống thông, đƣờng áp lực, thuốc cản quang, dịch phụt rửa...
2.3.2. Quy trình chụp, can thiệp động mạch vành qua da
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc giải thích đầy đủ và rõ ràng những sự cần thiết, lợi ích và tai biến có thể xảy ra trong và sau thủ thuật. Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình bệnh nhân ký giấy cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Các bƣớc tiến hành thủ thuật:
+ Heparin liều 100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu thủ thuật. + Ống thông chẩn đoán đƣợc đƣa qua động mạch quay hoặc động mạch đùi vào ĐMV. Sau đó, thuốc cản quang đƣợc bơm vào lòng ĐMV để tiến hành chụp ĐMV phải và trái ở các tƣ thế cần thiết. Trong quá trình này, nitroglycerin với liều 100 - 200 µg có thể đƣợc bơm qua ống thông vào trong ĐMV cần thăm dò gây giãn mạch vành giúp cho việc đánh giá chính xác đƣờng kính ĐMV bị tổn thƣơng.
+ Quá trình chụp mạch đƣợc ghi lại với tốc độ 15 hình/giây. Dựa vào đó, phần mềm QCA (Quantitative Coronary Analysis) của máy sẽ phân tích và tính toán các chỉ số đánh giá tổn thƣơng ĐMV: vị trí đoạn hẹp, độ dài đoạn hẹp, đƣờng kính lòng mạch đoạn hẹp, đƣờng kính lòng mạch tham chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp ĐMV.
+ Toàn bộ quá trình chụp và các kết quả tính toán đƣợc ghi lại và in ra đĩa CD-ROM.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Các đối tƣợng nghiên cứu Nhóm: NMCT cấp QRS < 120ms Khám lâm sàng, cận lâm sàng Khám lâm sàng, cận lâm sàng SA Doppler tim
SA Doppler mô cơ tim SA Doppler mô cơ tim SA Doppler tim
Chụp ĐMV
2.5. Xử lý số liệu thống kê
- Các số liệu thu đƣợc từ nghiên cứu đƣợc xử lý bằng các thuật toán thống kê trong y học và phần mềm SPSS 16.0.
- Các biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng số trung bình (X), phƣơng sai (s), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE).
- So sánh các biến liên tục định lƣợng bằng kiểm định t- student không ghép cặp (Upaired – student’s t - test).
- So sánh các biến định tính bằng kiểm định χ2.
- Đánh giá mối tƣơng quan giữa các thông số lâm sàng, cận lâm sàng bằng hệ số tƣơng quan r
* 0.7 ≤ | r | ≤ 1 : tƣơng quan rất chặt * 0.4 ≤ | r | ≤ 1 : tƣơng quan chặt * 0.2 ≤ | r | ≤ 0.4 : tƣơng quan vừa * r < 0.2 : không tƣơng quan * r > 0 : tƣơng quan thuận
* r < 0 : tƣơng quan nghịch biến
- Các so sánh đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi có mức p < 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các kết quả đƣợc trình bày dƣới dạng các bảng, biểu đồ, nhận xét thích hợp.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2011 đến hết tháng 9 năm 2011 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 99 trƣờng hợp, bao gồm:
- Nhóm 1(nhóm NMCT): Gồm 69 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT cấp có QRS hẹp nằm điều trị nội trú tại Viện tim Mạch Việt Nam.
- Nhóm 2(nhóm chứng): Gồm 30 ngƣời khỏe mạnh có cùng độ tuổi và cùng giới với nhóm bệnh.
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân NMCT. *Đặc điểm về giới. *Đặc điểm về giới.
75.6
24.4
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các bệnh nhân nam chiếm 75,6%, các bệnh nhân nữ chiếm 24,4% (tỷ lệ nam/nữ là 3/1).
* Đặc điểm về tuổi: Các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 62,50 ± 20 (từ 42 đến 80 tuổi).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của các đối tượng nghiên cứu.
Thông số Nhóm NMCT Nhóm chứng p
HA tâm thu (mmHg) 121,55± 30,4 108,14± 10,4 p< 0,05 HA tâm trƣơng (mmHg) 74,1± 7,2 75± 6,38 p> 0,05 BMI (kg/m2) 21,76 ± 2,11 21,65 ± 1,97 p> 0,05 BSA(m2 diện tích da cơ thể) 1.54 ± 0.13 1,55 ± 0,15 p> 0,05 Nhịp tim (ck/phút) 88 ± 12,1 77,6 ± 3,68 p< 0,05
Nhận xét : Bảng 3.1. cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI) và diện tích da cơ thể (BSA) giữa 2 nhóm NMCT và nhóm chứng. Huyết áp tâm thu, nhịp tim nhóm NMCT cao hơn nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3. Đặc điểm về vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ 39BN 39BN 56.5% 30BN 43.5% Thành trƣớc Thành dƣới Biểu đồ 3.2. Vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ
Nhận xét : Các bệnh nhân NMCT thành trƣớc chiếm 56,5% (39 bệnh nhân), các bệnh nhân NMCT thành dƣới chiếm 43,5% (30 bệnh nhân).
3.1.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm. 52,17% 52,17% 4,36% 43,47% Động mạch liên thất trƣớc Động mạch mũ Động mạch vành phải Biểu đồ 3.3. Động mạch vành thủ phạm gây NMCT Nhận xét : Trong 69 bệnh nhân NMCT cấp đƣợc chụp ĐMV, có 52,17% bệnh nhân bị tổn thƣơng động mạch liên thất trƣớc; 4,36% bệnh nhân bị tổn thƣơng động mạch mũ và 43,47% bệnhnhânbị tổn thƣơng động mạch vành phải.
3.1.5. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân NMCT Bảng 3.2. So sánh đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm Bảng 3.2. So sánh đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm
NMCT thành trước và nhóm NMCT thành dưới Đặc điểm lâm sàng NMCT thành trƣớc (n= 39) NMCT thành dƣới (n= 30) p Tuổi 63,90 ± 11,8 60,093± 9,36 p > 0,05 Giới Nam 29(74,35%) 23(76,66%) p > 0,05 Nữ 10 (24,64%) 7 (23,33%) p > 0,05 Hút thuốc lá (n) 22(56,4%) 17(56,7%) p > 0,05 ĐTĐ (n) 4(10,25%) 2(0,66%) p > 0,05 THA (n) 16(41%) 13(43,3%) p > 0,05
Nhận xét: Theo bảng 3.2. bệnh nhân NMCT đƣợc chia thành 2 nhóm chính. Nhóm thứ nhất bao gồm những bệnh nhân bị NMCT thành trƣớc (29 nam và 10 nữ, có độ tuổi là 63,90 ± 11,8 tuổi). Nhóm thứ hai gồm những bệnh nhân NMCT thành dƣới (23 nam và 7 nữ, có độ tuổi 60,09 ± 9,36 tuổi). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu.
3.1.6. Đặc điểm suy tim trên lâm sàng theo phân độ Killip
56.25% 57.14% 64.58% 42.85% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Thành trƣớc Thành dƣới Killip ≥ 2 Killip < 2 %
Biểu đồ 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng khi nhập viện của nhóm NMCT
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có phân độ Killip ≥ 2 ở nhóm NMCT thành trƣớc cao hơn so với thành dƣới(57,14% so với 42,85%, p < 0,05).
3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3. Đặc điểm về nồng độ các men tim v à nồng độ NT-proBNP của các bệnh nhân NMCT. Thông số NMCT Thành trƣớc Thành dƣới p GOT (UI/L) 139,47 ± 128,9 182,15- 146,8 118,2- 97,42 p > 0,05 GPT (UI/L) 147 ± 27,2 139- 154,94 69,41- 81,98 p < 0,05* CKMB(UI/L) 102,42± 113,03 188,7- 192,7 96,14- 88,82 p < 0,05* Troponin T (ng/ml) 3,21 ± 2,62 4,44- 2,82 3,6- 2,9 p > 0,05 NT-proBNP (pmol/l) 457,09 ± 64,57 597,24 ±100,34 274,91 ± 57,70 p < 0,05*
Nhận xét: Các bệnh nhân NMCT đều tăng cao các men tim đặc trƣng nhƣng không có sự khác biệt giữa các nhóm thành trƣớc và thành dƣới với p > 0,05. Nồng độ CKMB ở nhóm thành trƣớc cao hơn nhóm thành sau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2. Đặc điểm về các thông số siêu âm Doppler tim thƣờng quy.
3.2.1. Kết quả về hình thái và chức năng thất trái ở các đối tượng nghiên cứu trên siêu âm tim:
Bảng 3.4. Một số thông số về hình thái và chức năng thất trái ở các đối tượng nghiên cứu trên siêu âm tim
Thông số Nhóm chứng (n=29) Nhóm NMCT (n=69) NMCT thành trƣớc (n=39) NMCT thành dƣới (n=30) Dd (mm) 42,59 ± 3,99 49,66±7,31** 51,35 ± 8,07 47,45±5,58* Ds(mm) 27,53 ± 2,59 38,10±7,58** 40,09 ± 7,86 35,50±5,6,46* Vd (ml) (Simpson) 66,01 ± 29 103,96±44,97** 115,69± 51,09 88,70±29,94* Vs(ml) (Simpson) 28,10±12,14 61,46 ± 34,04** 72,59 ± 37,94 47,0 ± 21,18* EF (%) 58,13 ± 8,16 42,48 ± 12,66** 39,20 ± 10,66 46,73±9,82* KLCTT (g) 126,82±42,29 171,45±58,47** 177,08±64,05 162,53±48,30 Dòng chảy van hai lá E (cm/s) 67,47±13,7 62,23±21,76 58,40 ±21,70 67,20±21,16 A (cm/s) 64,68±22,79 72,07 ±19,95 75,54±20,37 67,57±18,76 Dt (ms) 208,62±53,6 192,78 ± 55,35 184,92±53,78 203±56,62 Siêu âm Doppler mô tại vòng van hai lá Ea (cm/s) 7,16 ± 2,33 5,14±1,79** 4,71 ± 1,66 5,71 ± 1,84* Aa (cm/s) 8,92 ± 1,56 7,43 ± 2,25 7,02 ± 2,29 7,96 ± 2,13 Sa (cm/s) 8,04±2,06 5,01±1,48 ** 4,49±1,08 5,68±1,67* *p<0,05: Giữa nhóm NMCT thành trƣớc và nhóm NMCT thành dƣới. **p<0,001: Giữa nhóm NMCT và nhóm chứng
Nhận xét: Theo bảng 3.4 đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng (Dd), đƣờng kính th ất trái cuối tâm thu (Ds), thể tích thất cuối trái tâm trƣơng (Vd), cuối tâm thu (Vs), chỉ số khối lƣợng cơ thất trái ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng và nhóm thành trƣớc cao hơn nhóm thành dƣới có ý nghĩa thống kê với
p < 0,001. Phân số tống máu thất trái (EF) đƣợc đo bằng phƣơng pháp Simpson ở nhóm NMCT thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng (42,48 ± 7,66 so với 58,13 ± 8,16), nhóm NMCT thành trƣớc thấp hơn so với nhóm NMCT thành dƣới (39,20 ± 6,66% so với 46,73±6,82%), các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Vận tốc các sóng E và A của dòng chảy van hai lá, thời gian giảm tốc sóng E (DT) không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân NMCT và nhóm chứng (p>0,05) giữa nhóm bệnh nhân NMCT thành trƣớc và nhóm NMCT thành dƣới (p>0,05). Trong khi đó trên siêu âm Doppler mô cơ tim vận tốc các sóng đo tại vòng van hai lá Ea, Sa của nhóm NMCT thấp hơn so với nhóm chứng, nhóm NMCT thành trƣớc thấp hơn so với nhóm NMCT thành dƣới, có sự khác biệt thống kê với p < 0,001.
3.2.2. Phân bố mức độ EF trên siêu âm tim.
7,2% 69,6% 23,2% 0 10 20 30 40 50 60 70 EF ≤ 30 30 < EF≤ 50 EF> 50
Biểu đồ 3.5. Phân số tống máu EF của bệnh nhân NMCT
Nhận xét: 76,8% các bệnh nhân có EF giảm dƣới 50%, trong đó 7,2% có phân số tống máu giảm nặng (EF ≤ 30%)
3.2.3. Phân bố mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim. 0% 13,04% 0% 13,04% 86,96% 0 20 40 60 80 100
HoHL nặng HoHL vừa HoHL nhẹ
Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim màu
Nhận xét: Trong 69 bệnh nhân NMCT cấp không có bệnh nhân nào HoHL nặng, có 9 bệnh nhân HoHL vừa (13,04%) và 60 bệnh nhân HoHL nhẹ (86,96%).
3.3. Đánh giá mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT.
3.3.1. Tỷ lệ MĐB ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp.
88,4%
11,6%
Biểu đồ 3.7: Kết quả về mất đồng bộ ở bệnh nhân NMCT
Nhận xét: - 61 bệnh nhân (88,4%) mất đồng bộ cơ học. - 8 bệnh nhân (11,6%) không MĐB cơ học.
Mất đồng bộ
3.3.2. Tỷ lệ MĐB nhĩ thất, hai thất và trong thất trên siêu âm Doppler tim . 4,9 4,9 4,9 49,1 3,2 13,1 16,4 8,2 0 10 20 30 40 50 Nhĩ thất Hai thất Trong thất Nhĩ thất + Hai thất Nhĩ thất + Trong thất Hai thất + Trong thất Nhĩ thất + Hai thất + Trong thất
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ MĐB nhĩ thất và hai thất trên siêu âm Doppler tim . Nhận xét:
Kết quả biểu đồ 3.8. trên siêu âm Doppler tim cho thấy, trong 61 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp có 3 bệnh nhân (4,9%) chỉ bị MĐB nhĩ thất, 3(4,9%) bệnh nhân chỉ bị MĐB giữa 2 thất, 30 (49,1%) chỉ bị MĐB trong thất, 2(3,2%) bệnh nhân MĐB nhĩ thất và 2 thât, 8 (13,1%) bệnh nhân MĐB nhĩ thất và trong thất, 10 (16,4%) bệnh nhân MĐB 2 thất và trong thất, 5(8,2%) bệnh nhân MĐB cả nhĩ – thất, hai thất và trong thất.
3.3.3. Tỷ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim
Bảng 3.5. Tỉ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim
Thông số Nhóm NMCT (n=69) NMCT thành trước (n=39) NMCT thành dưới (n=30) Ts-SD > 32,6 ms 45(65,21%) 30(66,66%) 15(33,33%)* < 32,6 ms 24(34,78%) 13(54,16%) 10(41,16%) Te-SD > 34 ms 27(39,13%) 15(55,55%) 12(44,44%) 34 ms 42(60,87%) 24(57,14%) 18(42,85%) *p<0,05: so sánh giữa nhóm NMCT thành trƣớc và NMCT thành dƣới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 45 bệnh nhân (65,21%) NMCT cấp có QRS hẹp có MĐB tâm thu trong thất. Các bệnh nhân NMCT thành trƣớc có tỷ lệ MĐB tâm thu trong thất nhiều hơn ở các bệnh nhân NMCT thành dƣới (66,66% so với 33,33%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ MĐB tâm trƣơng trong thất ở bệnh nhân NMCT là 39,13%. Tỷ lệ MĐB tâm trƣơng trong thất ở các bệnh nhân NMCT thành trƣớc là 55,55% và tỷ lệ này ở các bệnh nhân NMCT thành dƣới là 44,44% . Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân bị MĐB tâm trƣơng giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.4. Kết quả về tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện trước 12h và ở các bệnh nhân nhập viện sau 12h tính từ khi bắt đầu đau ngực.
62,50% 37,50% 24,60% 75,40% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ts-SD<32,6 Ts- SD≥ 32,6 ≥ 12h < 12h
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện trƣớc 12h và ở các bệnh nhân nh ập viện sau 12h tính từ khi bắt đầu đau ngực
Nhận xét: Bệnh nhân NMCT nhập viện muộn sau 12h có tỷ lệ MĐB tâm thu cao hơn bệnh nhân nhập viện trƣớc 12 giờ.
3.4. Kết quả về mức độ MĐB trên siêu âm Doppler mô cơ tim của các đối tƣợng nghiên cứu theo các vị trí NMCT
Bảng 3.6. Kết quả về các thông số Ts-SD và Te-SD ở nhóm chứng và ở các bệnh nhân NMCT theo các vị trí nhồi máu
Thông số Nhóm chứng (n=29) Nhóm NMCT (n=69) NMCT thành trước (n=39) NMCT thành dưới (n=30) Ts-SD 17,67 ± 6,79ms 36,69±3,54 ms** 39,89±4,06 ms 33,41±2,68 ms* Te-SD 18,17 ± 1,14 ms 31,70±1,68 ms 32,10± 1,69 ms 30,36±1,74 ms **p<0,001: So sánh nhóm bệnh nhân NMCT với nhóm chứng *p : So sánh nhóm NMCT thành trƣớc với nhóm NMCT thành dƣới
Nhận xét: Bảng 3.6. Cho thấy mức độ MĐB tâm thu ở nhóm bệnh nhân NMCT cao hơn so với nhóm chứng (36,69±3,54 ms so với 17,67 ± 6,79 ms; p< 0,001). Nhóm bệnh nhân NMCT thành trƣớc cao hơn so với thành dƣới (39,89±4,06 ms so với 33,41±2,68 ms; p < 0,05). Trong khi đó, mức độ MĐB tâm trƣơng Te- SD lại không có sự khác biệt giữa các nhóm với p > 0,05.
3.5. Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Bảng 3.7. Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Vị trí vùng co bóp muộn Tỷ lệ (%)
Vách liên thất phần đáy 7%
Thành bên phần đáy 15%
Vánh liên thất phần giữa 10%
Thành bên phần giữa 20%
Vách liên thất sau phần đáy 9%
Thành sau phần đáy 10%
Vánh liên thất sau phần giữa 8%
Thành sau phần giữa 9%
Thành dƣới phần đáy 11%
Thành trƣớc phần đáy 4%
Thành dƣới phần giữa 12%
Thành trƣớc phần giữa 3%
Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy: vùng cơ tim co bóp muộn nhiều nhất là thành bên phần giữa (20%), thành bên phần đáy (15%)và vùng thành trƣớc phần giữa chiếm tỷ lệ ít nhât (3%).
3.6. Kết quả về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân