Bảng 3.4 về kết quả siêu âm Doppler tim trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: kích thƣớc buồng thất trái tâm thu và tâm trƣơng của nhóm NMCT
cao hơn so với nhóm chứng (49,66±7,31 mm so với 42,59 ± 3,99mm; p < 0,001 và 38,10±7,58 mm so với 27,53 ± 2,59 mm; p< 0,05), nhóm NMCT thành trƣớc cao hơn so với NMCT thành dƣới (tâm trƣơng 51,35 ± 8,07mm so với 47,45±5,58mm; p < 0,05; và tâm thu 40,09 ± 7,86mm so với 35,50±5,64mm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với nghiên cứu của Mohamed Fahmy Elnoamany: đƣờng kính thất trái cuối tâm thu thất trái của nhóm bệnh nhân NMCT thành trƣớc (42,1± 8,3mm) lớn hơn so với nhóm bệnh nhân NMCT thành dƣới (37,7 ±9mm) và đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái của nhóm bệnh nhân NMCT thành trƣớc (55,1± 8,4mm) lớn hơn so với nhóm NMCT thành dƣới (52,7±8,9mm) [37].
Theo phƣơng pháp Simpson, thể tích cuối tâm thu và thể tích cuối tâm trƣơng thất trái đƣợc đo của nhóm NMCT lớn hơn so với nhóm chứng (tâm thu: 61,46 ± 34,04ml so với 28,10±12,14ml; p < 0,001; tâm trƣơng: 103,96±44,97ml với 66,01 ± 29 ml, p<0,001) và nhóm NMCT thành trƣớc lớn hơn so với thành dƣới (tâm thu: 72,59 ± 37,94ml và 47,0 ± 21,18ml, p< 0,001; tâm trƣơng: 115,69± 51,09ml với 88,70±29,94ml, p < 0,001).
Phân số tống máu thất trái (EF) ở nhóm NMCT thấp hơn ở nhóm chứng (42,48 ± 12,66 % so với 58,13 ± 8,16% ; p < 0,05), EF ở nhóm NMCT thành trƣớc thấp hơn so với EF ở nhóm thành dƣới (39,20 ± 10,66 % so với 46,73±9,82%; p < 0,001). Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả của Nguyễn Thị Bạch Yến và kết quả của Mohamed Fahmy Elnoamany.
4.1.6. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim thường quy và Doppler mô.
Khi rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái (giai đoạn II,III) là tăng áp lực nhĩ trái do vậy làm tăng chênh áp qua van hai lá đầu tâm trƣơng dẫn đến vận tốc đầu sóng E tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi vận tốc sóng E của nhóm bệnh
nhân NMCT tăng cao hơn so với nhóm chứng (67,47±13,7ms, 62,23±21,76 ms), Vận tốc sóng E của các bệnh nhân NMCT thành trƣớc thấp hơn so với vận tốc sóng E của các bệnh nhân NMCT thành dƣới (58,40 ±21,70ms; 67,20±21,16 ms) tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong nghiên cứu của chúng tôi vận tốc sóng A có cao hơn nhóm chứng nhƣng không có ý nghĩa thống kê có thể là do sự biến đổi sống E ở nhóm NMCT không nhiều để thấy sự khác biệt có ý nghĩa.
Tƣơng tự, chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá. Siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) là một phƣơng pháp nhạy ghi lại vận tốc chuyển động mô trong cơ tim và cho phép đánh giá định lƣợng của cả hai chức năng toàn bộ và từng của cơ tim. Các thông số đƣợc chúng tôi nghiên cứu bao gồm vận tốc sóng tâm thu (Sa), vận tốc sóng đầu tâm trƣơng (Ea), vận tốc sóng cuối tâm trƣơng (Aa) của vòng van hai lá. Các sóng này giảm ở bệnh nhân suy tim (EF < 30%) báo hiệu trƣớc một tiên lƣợng xấu.
Vận tốc dòng tâm thu qua van hai lá (Sa) phản ánh sự chuyển động theo trục dài của tâm thất là một thông số quan trọng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Giảm vận tốc sóng Sa có liên quan với sự mắc bệnh và tử vong của các bệnh tim mạch [24, 26, 43]. Vận tốc sóng Ea là một yếu tố dự báo độc lập cho tiên lƣợng ngắn hạn và dài hạn của bệnh nhân tim mạch. Vận tốc sóng Ea đã đƣợc đề xuất nhƣ là một thông số hữu ích cho việc đánh giá không xâm lấn của giãn thất trái, nó có giá trị dự báo độc lập đối với tử vong do tim mạch [33]. Wang và cộng sự đã chứng minh rằng Ea < 3cm/s là dấu hiệu tiên lƣợng tốt nhất để theo dõi lâu dài bệnh nhân THA mãn tính [43].
Bảng 4.1. Vận tốc các sóng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Tác giả
Vận tốc các sóng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Sa Ea Aa
Chúng tôi 5,01±1,48 5,14±1,79 7,43±2,25
Uamedl A dnan K 3,0±0,9 3,2±1,2 3,2±1,1
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Sa giảm rõ rệt ở nhóm NMCT so với nhóm chứng (5,01±1,48 ms; 8,04±2,06 ms; p < 0,05), ở nhóm NMCT thành trƣớc so với NMCT thành dƣới (4,49±1,08 ms, 5,68±1,67 ms; p<0,05). Vận tốc sóng Ea ở nhóm NMCT thấp hơn ở nhóm chứng (5,14±1,79ms so với 5,14±1,79ms), ở nhóm NMCT thành trƣớc thấp hơn nhóm NMCT thành dƣới (4,71 ± 1,66 ms, 5,71 ± 1,84 ms), nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả của tác giả Hameedl Adnan K.
4.2. Đánh giá mức độ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler tim ở các bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp.
Chúng tôi đánh giá tình trạng MĐB dựa vào trình tự co bóp giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất trong thì tâm thu và thì tâm trƣơng. MĐB cơ tim đƣơc nhìn nhận theo 2 khía cạnh: MĐB điện học và MĐB cơ học. Sự chậm hoạt hóa điện học dẫn đến rối loạn sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất bị rối loạn đƣợc gọi là tình trạng MĐB cơ học.
Chính sự MĐB điện học là cơ sở cho MĐB cơ học trong thất gây rối loạn vận động từng vùng và toàn bộ tâm thất trái. Tuy nhiên có thể các bệnh nhân có QRS không giãn rộng nhƣng vẫn có mất đồng bộ trong thất, nên nếu chỉ dựa vào điện tâm đồ thì sẽ bỏ sót các bệnh nhân này [48]. Phƣơng pháp siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện những bệnh nhân này.
4.2.1. Tỷ lệ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8/69 (11,6%) bệnh nhân không có biểu hiện MĐB cơ học, các bệnh nhân này đều thuộc nhóm NMCT thành dƣới, không có trƣờng hợp nào thuộc nhóm NMCT thành trƣớc. Về các trƣờng hợp bệnh nhân NMCT nhƣng siêu âm tim không phát hiện thấy có MĐB, theo một số tác giả, hiện tƣợng này thƣờng gặp trong NMCT dƣới nội tâm mạc vì trong trƣờng hợp này số lƣợng tế bào cơ tim còn chức năng vẫn còn đủ để co bóp. Trƣờng hợp này cũng gặp ở NMCT xuyên thành nhƣng diện hẹp, vì trên thực tế một vùng kém vận động có thể bị kéo theo bởi vùng cơ tim bên cạnh còn hoạt động tốt.
Bình thƣờng tất cả các vùng cơ thất trái co giãn một cách đồng thời do đó sự chênh lệch về thời gian đạt vận tốc tối đa giữa các vùng là rất thấp. Trong bệnh nhân NMCT xảy ra hiện tƣợng tái cấu trúc làm thay đổi cấu trúc, kích thƣớc, hình dạng và chiều dày của thất bao gồm cả vùng nhồi máu và vùng không nhồi máu. Quá trình này ảnh hƣởng đến chức năng của thất và tiên lƣợng của ngƣời bệnh. Khu vực tim bị thiếu máu nhất là lớp dƣới nội mạc dễ có tổn thƣơng vi thể ở các tế bào cơ tim. Vùng cơ tim bị tổn thƣơng cản trở hoạt động bình thƣờng của các sợi cơ tim gây nên tình trạng rối loạn co bóp từng vùng của tim. Mặt khác, tổn thƣơng vi thể dẫn đến tình trạng xơ hóa rải
rác của các cơ tim theo thời gian, hậu quả gây nên rối loạn vùng xơ hóa đó. Theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ, để đánh giá tình trạng MĐB cơ tim, chúng tôi dựa vào các chỉ số Ts, Te, Ts- SD, Te - SD và số vùng MĐB. Khi ∆Ts, ∆Te ≥ 65 ms đƣợc gọi là MĐB giữa 2 vùng cơ tim tƣơng ứng và Ts- SD ≥ 32 ms, Te – SD ≥ 34 ms đƣợc gọi là MĐB cơ tim.
Theo biểu đồ 3.9 khi so sánh về tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện sớm (trƣớc 12 giờ kể từ khi bắt đầu đâu ngực) với các bệnh nhân nhập viện muộn (sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu đau ngực), chúng tôi thấy tỷ lệ MĐB ở nhóm bệnh nhân nhập viện muộn cao hơn hẳn so với nhóm nhập viện sớm. Để giải thích điều này, chúng tôi cho rằng các bệnh nhân nhập viện muộn đã bị tái cấu trúc thất trái dẫn đến tăng mức độ và tỷ lệ MĐB cơ tim.
Theo biểu đồ 3.10 so sánh tỷ lệ các bệnh nhân HoHL vừa và HoHL nhẹ, các bệnh nhân HoHL vừa có tỷ lệ MĐB cao hơn. Nhƣ vậy, tỷ lệ MĐB có mối liên quan với mức độ HoHL. Breihart và cộng sự thấy rằng các bệnh nhân MĐB thất sau khi đƣợc điều trị tái đồng bộ, mức độ HoHL giảm đi rõ rệt [4]. Điều này cũng phù hợp với những giải thích về sinh lý bệnh của HoHL ở các bệnh nhân MĐB.
4.2.2. Mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim
Kết quả biểu đồ 3.8. trên siêu âm Doppler tim cho thấy, trong 61 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp có 3 bệnh nhân (4,9%) chỉ bị MĐB nhĩ thất, 3(4,9%) bệnh nhân chỉ bị MĐB giữa 2 thất, 30 (49,1%) chỉ bị MĐB trong thất, 2(3,2%) bệnh nhân MĐB nhĩ thất và 2 thât, 8 (13,1%) bệnh nhân MĐB nhĩ thất và trong thất, 10 (16,4%) bệnh nhân MĐB 2 thất và trong thất, 5(8,2%) bệnh nhân MĐB cả nhĩ – thất, hai thất và trong thất.
Bảng 4.2. Tỷ lệ MĐB ở bệnh nhân NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi và của Elnoamany. Tác giả NMCT NMCT thành trƣớc NMCT thành dƣới P Chúng tôi (n= 69) 65,21% 66,66% 33,33% p < 0,05 Elnoamany (n = 155) 77,5% 83,7% 49,1% Chỉ số SPWMD > 130 ms phản ánh tình trạng MĐB trong thất, tuy nhiên trên siêu âm TM nó chỉ phản ánh vùng đáy của VLT và thành sau thất trái nên không phản ánh hết đƣợc tình trạng MĐB trong thất. Trong khi dựa vào chỉ số Ts – SD, chúng tôi thấy có 45 bệnh nhân (73,7%) có MĐB trong thất vì Ts -SD phản ánh tình trạng MĐB trong thất nói chung mà cụ thể là 12 đoạn cơ tim nhƣ đã trình bày ở trên.
Nhƣ vậy, nếu chỉ dựa vào SPWMD thì chúng ta bỏ sót 16 bệnh nhân MĐB trong thất (26,2%). Cho nên, khi đánh giá MĐB trong thất, ta nên dùng cả 2 chỉ số phối hợp trên.
4.2.3. Bàn luận về vị trí vùng cơ tim co bóp muộn nhất ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Ở các bệnh nhân có MĐB, việc điều trị tái đồng bộ thất có vai trò quan trọng trong việc làm cải thiện chức năng thất trái, tăng cung lƣợng tim, giảm
mức độ hở hai lá, giảm tỷ lệ tử vong. Siêu âm Doppler mô, có giá trị giúp ngƣời thầy thuốc phát hiện những vùng cơ tim co bóp muộn nhất để đặt điện cực tạo nhịp. Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí thành bên phần giữa và thành bên phần đáy là vùng co bóp muộn thƣờng gặp. Kết quả này tƣơng tự với các kết quả khác của tác giả Arnold C.T.Ng [24].
4.3. Mối liên quan giữa mức độ MĐB trên siêu âm Doppler mô với vị trí NMCT.
Để đánh giá MĐB trong thất bằng siêu âm Doppler mô, chúng tôi chủ yếu tập chung vào sự vận động bất thƣờng của từng đoạn cơ tim trong tâm thất và sự vận động này chịu ảnh hƣởng của thời gian co bóp cũng nhƣ thƣ giãn thất trái. Gibsen đã chứng minh rằng bệnh tim thiếu máu cục bộ đã có ảnh hƣởng đến thời giãn thƣ giãn cơ tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch vành đó. MĐB trong thất đƣợc tính bằng độ lệch chuẩn của 12 đoạn cơ tim đƣợc đo. Henei mô tả MĐB chức năng tâm thu và tâm trƣơng ở bệnh nhân đau ngực không ổn định có tƣơng qua với mức độ nghiêm trọng của động mạch vành đó.
Bảng 4.3. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả của các nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa mức độ MĐB với vị trí NMCT.
Ts- SD theo các nhóm BN Tác giả Ts- SD ở nhóm NMCT Ts- SD ở nhóm NMCT thành trƣớc Ts- SD ở nhóm NMCT thành dƣới Chúng tôi 36,69 ± 3,54ms 39,89 ± 4,06ms 33,41 ± 2,68ms* Elnoamany 38,21 ± 2,59ms 43,18 ± 3,77ms 33,24 ± 1,4ms* Zhang Y 42,2 ± 13,7 ms 46,8 ± 13,9 ms 34,6 ± 8,5ms* * p < 0,05: so sánh giữa nhóm NMCT thành trƣớc và nhóm NMCT thành dƣới
Hơn nữa, mức độ MĐB tâm thu thất trái (Ts-SD) cao hơn đáng kể của nhóm bệnh nhân NMCT so với nhóm chứng (36,69±3,54ms so với 17,67±6,79ms; p < 0,001) và nhóm bệnh nhân NMCT thành trƣớc cao hơn so với thành dƣới (39,89±4,06ms so với 33,41±2,68ms; p < 0,001) mặc dù thời gian QRS bình thƣờng ở tất cả bệnh nhân. Trong khi đó, mức độ MĐB tâm trƣơng thất trái lại không có sự khác biệt giữa các nhóm (18,17 ± 1,14ms, 31,70±1,68 ms, 32,10± 1,69ms, 30,36±1,74ms, p > 0,05). Nhƣ vậy, nghiên cứu trên chúng tôi thấy mức độ MĐB tâm thu trong thất ở bệnh nhân NMCT thành trƣớc cao hơn so với MĐB tâm thu trong thất ở các bệnh nhân NMCT thành dƣới. Tƣơng tự, nghiên cứu của Mohamed Fahmy Elnoamany [43] cho thấy MĐB tâm thu thất trái ở các bệnh nhân NMCT cao hơn so với nhóm chứng (38,21 ± 2,59ms; 21,2 ± 0,52ms, p < 0,05) và ở nhóm NMCT thành trƣớc cao hơn so với ở nhóm NMCT thành dƣới (43,18 ± 3,77ms so với 33,24 ± 1,4ms). Mức độ MĐB tâm trƣơng thất trái cũng không có sự khác biệt giữa các nhóm.
4.4. Bàn luận về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mối tƣơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ mất đồng bộ cơ tim với phạm vi rối loạn vận động vùng thể hiên qua chỉ số vận động vùng thành tim, với các thông số chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái.
Bảng 4.4. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả của tác giả Elnoamany về mối tương quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp.
Các thông số Các nghiên cứu Chúng tôi Elnoamany FM r p r p CSVĐV 0,64 p < 0,001 0,77 p < 0,001 KLCTT 0,41 p < 0,001 0,67 p < 0,001 Dd 0,59 p < 0,001 0,5 p < 0,001 Ds 0,53 p < 0,001 0,65 p < 0,001 EF - 0,78 p < 0,001 - 0,7 p < 0,001 Sa - 0,58 p < 0,001 - 0,6 p < 0,001 Ea - 0,34 p < 0,001 - 0,33 p < 0,001
Bảng 4.3 cho thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả của Elnoamany MF. Nhƣ vậy ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, mức độ tái cấu trúc sớm càng nặng nề, rối loạn chức năng thất trái càng nặng nề thì mức độ mất đồng bộ càng nhiều và ngƣợc lại sự mất đồng bộ cơ tim lại làm nặng nề thêm chức năng thất trái. Nhiều nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy hiện tƣợng mất đồng bộ thất là một yếu tố dự báo giãn thất trái và suy tim theo thời gian.
Tóm lại: Ở các bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp, có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị mất đồng bộ cơ tim (88,4%) bao gồm cả mất đồng bộ giữa nhĩ và thất, mất đồng bộ giữa hai thất và mất đồng bộ trong thất. Mức độ mất đồng bộ có mối liên quan chặt chẽ với vị trí NMCT và với phạm vi rối loạn vận động vùng thành tim cũng nhƣ có mối tƣơng quan chặt chẽ với các thông số chức năng thất trái.
Hạn chế của nghiên cứu:
Siêu âm Doppler mô xung cơ tim chỉ mới áp dụng đánh giá chức năng vận động vùng của thất trái theo chiều dọc, trong khi co bóp của thất trái diễn ra theo ba chiều: chiều dọc, chiều ngang, chiều bán kính. Ngoài ra, siêu âm Doppler mô không phân biệt đƣợc sự vận động của cơ tim là vận động bị động hay chủ động dƣới ảnh hƣởng co bóp của vùng tim lân cận.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở 69 bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp và 30 ngƣời bình thƣờng cùng tuổi cùng giới chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp: -Tỷ lệ bệnh nhân bị mất đồng bộ tim là 88,4%. Trong đó có 23,18% các bệnh nhân bị mất đồng bộ giữa nhĩ và thất, 14,50% các bệnh nhân bị mất đồng bộ giữa hai thất, 65,21% các bệnh nhân bị mất đồng bộ tâm thu trong