Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giải thích về nghiên cứu và ký cam đoan tham gia nghiên cứu.
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng và làm bệnh án theo mẫu.
* Làm một số thăm dò và xét nghiệm sau: - Làm ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn.
- Làm siêu âm Doppler tim theo một quy trình chuẩn và thăm dò các thông số sau: Dd, Ds, Vd, Vs, EF đƣợc tính theo phƣơng pháp Simpson,…..
- Làm một số xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản và xét nghiệm các men tim. - Chụp ĐMV, nong và đặt stent ĐMV.
2.2.3. Quy trình làm siêu âm Doppler tim
2.2.3.1. Địa điểm và phương tiện tiến hành làm siêu âm tim:
Tại phòng siêu âm tim, Viện Tim Mạch- Bệnh Viện Bạch Mai.
Chúng tôi sử dụng máy siêu âm IE33 của hãng Philip 2006 (Mỹ) với đầu dò 3,5MHz có thể thăm dò: siêu âm tim TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu và Doppler mô cơ tim. Trên máy có đƣờng ghi điện tim đồng thời với hình ảnh siêu âm.
2.2.3.2.Cách thức tiến hành:
- Bệnh nhân đƣợc giải thích về mục đích của siêu âm tim.
- Tƣ thế ngƣời đƣợc làm siêu âm tim: Nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉ ngơi, mắc điện tâm đồ đồng thời trong lúc làm siêu âm.
- Ngƣời thăm dò siêu âm: Ngồi bên phải của ngƣời đƣợc làm siêu âm, tay phải cầm đầu dò dặt vào các vị trí khác nhau để xác định các mặt cắt cần thăm dò, tay trái điều khiển các nút của máy siêu âm.
2.2.3.3. Các thông số đo đạc và tính trên siêu âm.
Các thông số siêu âm đƣợc đo đạc và tính toán theo đúng hƣớng dẫn của hội siêu âm Hoa Kỳ.
a.Trênsiêu âm TM
- Dd (đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng): Đo từ bờ trên đƣờng viền nội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đƣờng viền nội mạc TSTT tại thời điểm cuối tâm trƣơng, tƣơng ứng với khởi đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ.
- Ds (đƣờng kính thất trái cuối tâm thu): Đo từ bờ trên của đƣờng viền nội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đƣờng viền nội mạc TSTT tại thời điểm cuối tâm thu, tƣơng ứng với đỉnh xuống của VLT (ở những bệnh nhân có vận động bất thƣờng của VLT thì xác định bằng đỉnh lên của TSTT).
- IVSTd (chiều dày VLT cuối thì tâm trƣơng): Đo từ bờ trên đƣờng viền nội mạc bên phải đến bờ trên của đƣờng viền nội mạc bên trái của VLT tại thời điểm cuối tâm trƣơng.
- IVSTs (chiều dầy VLT cuối thì tâm thu): Đo từ bờ trên nội mạc mặt phải đến bờ trên nội mạc mặt trái của VLT tại thời điểm cuối tâm thu.
- PWTd (chiều dày thành dƣới thất trái cuối thì tâm trƣơng): đo từ bờ trên nội mạc mặt thất trái đến hết lớp cơ tim của thành dƣới thất trái tại thời điểm tâm trƣơng.
- PWTs (chiều dày thành dƣới thất trái cuối thì tâm thu): đo từ bờ trên nội mạc mặt thất trái đến hết lớp cơ tim của thành dƣới thất trái tại thời điểm tâm thu.
Từ các thông số trên, phần mềm của máy siieu âm tự động tính: Vd, Vs, %D, EF theo phƣơng pháp Teicholz:
* Vd (thể tích thất trái cuối tâm trƣơng): Vd= 7/(2,4+D d) x Dd3 * Vs (thể tích thất trái cuối tâm thu): Vs= 7/(2,4+ D d)x Ds3 * % D (tỷ lệ co ngắn cơ thất trái): %D= (Dd-Ds)/Dd x 100% * EF (phân số tống máu thất trái- tính theo Teicholz):
EF (%) = (Vd-Vs)/Vd x 100%
- Thời gian từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trái nhất của vách liên thất trong thì tâm thu.
- Thời gian từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trái nhất của thành sau thất trái trong thì tâm thu.
Từ đó, chúng tôi tính đƣợc sự chênh lệch thời gian co bóp tối đa của vách liên thất và thành sau thất trái trong thì tâm thu (SPWMD) tính bằng ms.
b.Trên siêu âm 2D (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tính thể tích và phân số tống máu thất trái theo phƣơng pháp Simpson : + Chọn hình ảnh thất trái tại thời điểm cuối tâm trƣơng (tƣơng ứng với thời điểm sóng Q trên ĐTĐ) để đo thể tích thất trái cuối tâm trƣơng (Vd) và chọn hình ảnh thất trái tại thời điểm cuối tâm thu (tƣơng ứng với thời điểm kết thúc sóng T trên ĐTĐ) để đo kích thƣớc thất trái cuối tâm thu (Vs).
+ Vẽ đƣờng viền nội mạc thất trái, đo kích thƣớc trục dài của buồng thất trái máy tự động tính và cho kết quả của phân số tống máu thất trái. Hoặc tính EF theo công thức: EF(%) = 100*(Vd- Vs)/Vd
- Tính chỉ số vận động vùng : Th ành thất trái đƣợc chia thành 16 vùng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ
Cách tính điểm vận động thành tim và chỉ số vận động thành tim Vận động bình thƣờng : 1
Giảm vận động : 2 Không vận động: 3
Vận động nghịch thƣờng: 4
c. Trên siêu âm Doppler xung
- Đo thời gian tiền tống máu thất trái: Là thời gian đo đƣợc từ thời điểm bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ đến điểm bắt đầu dòng tống máu vào ĐMC trên siêu âm Doppler xung.
- Đo thời gian tiền tống máu thất phải: là thời gian đo đƣợc từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ đến điểm bắt đầu dòng tống máu vào ĐMP trên siêu âm Doppler xung.
→ Từ hai chỉ số trên tính đƣợc IVMD (ms) = chênh lệch thời gian tiền tống máu thất trái và thất phải.
Hình 2.2. Phương pháp đánh giá MĐB giữa 2 thất trên siêu âm Doppler xung
- Đo thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái (FT): đo từ điểm bắt đầu sóng E đến điểm kết thúc sóng A của phổ siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá, đo ba phổ liên tiếp và lấy trị số trung bình.
→ Từ FT và RR tính đƣợc từ FT/RR (%).
Hình 2.3 .Minh hoạ phương pháp đo thời gian đổ đầy tâm trươngFT và RR
- Đo áp lực ĐMPTT theo phổ hở Doppler của hở van ba lá theo công thức sau:
PTP = 4 x Vmax2 + PNP
Dòng ĐMC
Dòng ĐMP
Trong đó: PTP là áp lực trung tâm thất phải (mmHg).
PNP Là áp lực trung tâm nhĩ phải (mmHg), tùy từng ngƣời bệnh mà ƣớc tính thay đổi từ 5 – 15 (mmHg).
Vmax2: Là tốc độ tối đa đo đƣợc của phổ hở van ba lá.
d. Trên siêu âm Doppler màu
- Đánh giá mức độ hở van hai lá
* Đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào diện tích tối đa của dòng phụt ngƣợc vào nhĩ trái:
HoHL nhẹ: ShoHL < 4cm2 HoHL vừa: ShoHL: 4 – 8 cm2 HoHL nặng: ShoHL > 8 cm2
e. Trên siêu âm Doppler mô cơ tim
Trên siêu âm Doppler xung mô cơ tim, cửa sổ Doppler đƣợc đặt tại vách liên thất ở vị trí vòng van hai lá tr ên mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái. Các sóng đƣợc đo bao gồm:
+ Một sóng dƣơng Sa là sóng tâm thu hƣớng về phía mỏm tim, phản ánh chức năng co bóp của tim.
+ Hai sóng âm là hai sóng tâm trƣơng đi xa mỏm tim, gồm: * Sóng Ea là sóng biểu diễn sự giãn cơ tim đầu tâm trƣơng
Hình 2.4. Siêu âm Doppler mô cơ tim qua vòng van hai lá (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đo thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa của từng vùng cơ tim trên ếni êu âm Doppler mô xung (Ts): là khoảng thời gian đo đƣợc từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc sóng Sm là sóng dƣơng đầu tiên trong thì tâm thu (trong khoảng mở và đóng van ĐMC. Nếu không nhìn thấy vận tốc dƣơng, thì vùng cơ tim đó sẽ bị loại ra khỏi tính toán. Nếu có nhiều đỉnh trong thì tâm thu với vận tốc tƣơng tự nhau thì chọn đỉnh sớm nhất).
- Tƣơng tự, đo thời gian đạt vận tốc tâm trƣơng tối đa của vùng cơ tim trên siêu âm Doppler mô xung (Te), là khoảng thời gian đo đƣợc từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc sóng Em là sóng âm đầu tiên trong thì tâm trƣơng.
- Tiến hành đo Ts v à Te trên 12 đoạn cơ tim (6 đoạn vùng đáy và 6 đoạn vùng giữa) ở 3 mặt cắt:
+ 2 buồng từ mỏm (thành trƣớc và thành dƣới).
+ 3 buồng từ mỏm (thành sau và vách liên thất trƣớc). + 4 buồng từ mỏm (vách liên thất và thành bên thất trái).
- Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tính đƣợc thông số Ts - SD và Te - SD là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thì tâm thu và thì tâm trƣơng của 12 đoạn cơ tim trên.
2.2.3.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn đánh giá MĐB cơ tim theo Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (2002)
- MĐB nhĩ- thất: Thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái (FT/RR) < 40% thời gian của chu chuyển tim tƣơng ứng.
- MĐB giữa hai thất: Thời gian chậm co bóp giữa 2 thất (IVMD – Interventricular Motion Delay ) ≥ 40ms.
- MĐB trong thất:
+ Thời gian chậm vận động giữa VLT và thành dƣới thất trái trên siêu âm TM (SPWMD) ≥ 130ms.
+ Chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu và tâm trƣơng của các đoạn cơ tim đối diện trên cùng mặt cắt trên siêu âm Doppler mô (∆Ts, ∆Te ) ≥ 65 ms.
+ Ts-SD ≥ 32.6 ms, Te - SD ≥ 34 ms.
2.3. Quy trình chụp động mạch vành.
2.3.1. Phương tiện
- Máy chụp mạch: Infenix của hãng Toshiba (Viện Tim mạch Việt Nam). Cấu tạo chung của máy gồm:
+ Bộ phận bóng tăng sáng: có thể xoay sang phải, sang trái, chếch lên đầu, xuống chân, cho phép có thể chụp ĐMV ở các góc độ khác nhau.
+ Màn tăng sáng truyền hình: giúp bác sĩ can thiệp quan sát rõ ràng các dụng cụ đƣợc đƣa vào can thiệp để định hƣớng và thực hiện các thao tác trong quá trình can thiệp.
+ Hệ thống camera: ghi hình với tốc độ 15 hình/giây đƣợc kết nối với máy tính để lƣu và phân tích dữ liệu thu đƣợc.
+ Monitor theo dõi liên tục áp lực trong lòng động mạch, điện tim trong suốt quá trình thủ thuật giúp phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến trong can thiệp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nguy hiểm.
+ Phần mềm chuyên dụng cho phép đo đạc và phân tích chi tiết, chính xác và khách quan các tổn thƣơng ĐMV.
- Dụng cụ:
+ Introducer Sheath là ống nhựa đặc biệt, có van cầm máu đầu cuối, có tay với khoá chạc 3 để phụt rửa và nối với đƣờng áp lực.
+ Các ống thông chụp mạch vành (guiding catheter) loại Judkins phải và trái (JL, JR).
+ Các dụng cụ can thiệp: bóng, stent.
+ Các dụng cụ phụ kiện: gồm các dây dẫn (guide wire), khoá nhiều cổng (Manifold) để nối với ống thông, đƣờng áp lực, thuốc cản quang, dịch phụt rửa...
2.3.2. Quy trình chụp, can thiệp động mạch vành qua da
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc giải thích đầy đủ và rõ ràng những sự cần thiết, lợi ích và tai biến có thể xảy ra trong và sau thủ thuật. Bệnh nhân hoặc đại diện gia đình bệnh nhân ký giấy cam kết chấp nhận thủ thuật.
- Các bƣớc tiến hành thủ thuật: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Heparin liều 100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu thủ thuật. + Ống thông chẩn đoán đƣợc đƣa qua động mạch quay hoặc động mạch đùi vào ĐMV. Sau đó, thuốc cản quang đƣợc bơm vào lòng ĐMV để tiến hành chụp ĐMV phải và trái ở các tƣ thế cần thiết. Trong quá trình này, nitroglycerin với liều 100 - 200 µg có thể đƣợc bơm qua ống thông vào trong ĐMV cần thăm dò gây giãn mạch vành giúp cho việc đánh giá chính xác đƣờng kính ĐMV bị tổn thƣơng.
+ Quá trình chụp mạch đƣợc ghi lại với tốc độ 15 hình/giây. Dựa vào đó, phần mềm QCA (Quantitative Coronary Analysis) của máy sẽ phân tích và tính toán các chỉ số đánh giá tổn thƣơng ĐMV: vị trí đoạn hẹp, độ dài đoạn hẹp, đƣờng kính lòng mạch đoạn hẹp, đƣờng kính lòng mạch tham chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp ĐMV.
+ Toàn bộ quá trình chụp và các kết quả tính toán đƣợc ghi lại và in ra đĩa CD-ROM.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Các đối tƣợng nghiên cứu Nhóm: NMCT cấp QRS < 120ms Khám lâm sàng, cận lâm sàng Khám lâm sàng, cận lâm sàng SA Doppler tim
SA Doppler mô cơ tim SA Doppler mô cơ tim SA Doppler tim
Chụp ĐMV
2.5. Xử lý số liệu thống kê
- Các số liệu thu đƣợc từ nghiên cứu đƣợc xử lý bằng các thuật toán thống kê trong y học và phần mềm SPSS 16.0.
- Các biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng số trung bình (X), phƣơng sai (s), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE).
- So sánh các biến liên tục định lƣợng bằng kiểm định t- student không ghép cặp (Upaired – student’s t - test).
- So sánh các biến định tính bằng kiểm định χ2.
- Đánh giá mối tƣơng quan giữa các thông số lâm sàng, cận lâm sàng bằng hệ số tƣơng quan r
* 0.7 ≤ | r | ≤ 1 : tƣơng quan rất chặt * 0.4 ≤ | r | ≤ 1 : tƣơng quan chặt * 0.2 ≤ | r | ≤ 0.4 : tƣơng quan vừa * r < 0.2 : không tƣơng quan * r > 0 : tƣơng quan thuận
* r < 0 : tƣơng quan nghịch biến
- Các so sánh đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi có mức p < 0,05.
- Các kết quả đƣợc trình bày dƣới dạng các bảng, biểu đồ, nhận xét thích hợp.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2011 đến hết tháng 9 năm 2011 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 99 trƣờng hợp, bao gồm:
- Nhóm 1(nhóm NMCT): Gồm 69 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT cấp có QRS hẹp nằm điều trị nội trú tại Viện tim Mạch Việt Nam.
- Nhóm 2(nhóm chứng): Gồm 30 ngƣời khỏe mạnh có cùng độ tuổi và cùng giới với nhóm bệnh.
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân NMCT. *Đặc điểm về giới. *Đặc điểm về giới.
75.6
24.4
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các bệnh nhân nam chiếm 75,6%, các bệnh nhân nữ chiếm 24,4% (tỷ lệ nam/nữ là 3/1).
* Đặc điểm về tuổi: Các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 62,50 ± 20 (từ 42 đến 80 tuổi). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của các đối tượng nghiên cứu.
Thông số Nhóm NMCT Nhóm chứng p
HA tâm thu (mmHg) 121,55± 30,4 108,14± 10,4 p< 0,05 HA tâm trƣơng (mmHg) 74,1± 7,2 75± 6,38 p> 0,05 BMI (kg/m2) 21,76 ± 2,11 21,65 ± 1,97 p> 0,05 BSA(m2 diện tích da cơ thể) 1.54 ± 0.13 1,55 ± 0,15 p> 0,05 Nhịp tim (ck/phút) 88 ± 12,1 77,6 ± 3,68 p< 0,05
Nhận xét : Bảng 3.1. cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI) và diện tích da cơ thể (BSA) giữa 2 nhóm NMCT và nhóm chứng. Huyết áp tâm thu, nhịp tim nhóm NMCT cao hơn nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3. Đặc điểm về vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ 39BN 39BN 56.5% 30BN 43.5% Thành trƣớc Thành dƣới Biểu đồ 3.2. Vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ
Nhận xét : Các bệnh nhân NMCT thành trƣớc chiếm 56,5% (39 bệnh nhân), các bệnh nhân NMCT thành dƣới chiếm 43,5% (30 bệnh nhân).
3.1.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm. 52,17% 52,17% 4,36% 43,47% Động mạch liên thất trƣớc Động mạch mũ Động mạch vành phải Biểu đồ 3.3. Động mạch vành thủ phạm gây NMCT Nhận xét : Trong 69 bệnh nhân NMCT cấp đƣợc chụp ĐMV, có 52,17% bệnh nhân bị tổn thƣơng động mạch liên thất trƣớc; 4,36% bệnh nhân bị tổn thƣơng động mạch mũ và 43,47% bệnhnhânbị tổn thƣơng động mạch vành phải.
3.1.5. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân NMCT Bảng 3.2. So sánh đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm Bảng 3.2. So sánh đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm
NMCT thành trước và nhóm NMCT thành dưới Đặc điểm lâm sàng NMCT thành trƣớc (n= 39) NMCT thành dƣới (n= 30) p Tuổi 63,90 ± 11,8 60,093± 9,36 p > 0,05 Giới Nam 29(74,35%) 23(76,66%) p > 0,05 Nữ 10 (24,64%) 7 (23,33%) p > 0,05