Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường ( Luận án tiến sĩ)

1 Học viện Quân y Lê Văn Dũng Nghiên cứu tình trạng đồng học thất trái siêu âm - Doppler mô tim bệnh nhân tăng huyết áp có chức tâm thu thất trái bình thƣờng 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý phổ biến, thƣờng gặp bệnh lý tim mạch hầu hết nƣớc giới nhƣ Việt Nam Phần lớn trƣờng hợp khơng tìm đƣợc ngun nhân (chiếm khoảng 90%) Tỷ lệ mắc THA có xu hƣớng ngày tăng tăng dần theo tuổi, mối đe dọa đến sức khỏe ngƣời nhƣ tồn thể cộng đồng tuổi thọ trung bình ngày cao [1], [24] Theo tổ chức Y tế giới (World Health Organization - WHO) tỷ lệ THA giới năm 2000 26,4%, tƣơng đƣơng với 972 triệu ngƣời, riêng nƣớc phát triển chiếm 639 triệu ngƣời Dự kiến tỷ lệ THA tăng lên 29,2% vào năm 2025 [16], khoảng 1,56 tỷ ngƣời Mỗi năm có 7,1 triệu ngƣời chết THA Thống kê năm (2009) THA yếu tố nguy hàng đầu gây tử vong toàn cầu 12,7%, yếu tố nguy khác: sử dụng thuốc 8,7%, tăng đƣờng huyết 5,8% [113] Điều quan trọng tỷ lệ THA tăng nhanh tất khu vực, không phân biệt châu lục, quốc gia, chủng tộc hay điều kiện kinh tế xã hội Tại Việt Nam, kết điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ngƣời THA gia tăng nhanh chóng [13] Theo Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ mắc THA tỉnh phía bắc khoảng 1% [21], năm 1992 theo Trần Đỗ Trinh THA ngƣời lớn 18 tuổi 11,7% [21], năm 2002 Trƣơng Việt Dũng cs tỷ lệ THA ngƣời lớn 25 - 64 tuổi 16,9% [12], đến năm 2008, theo Phạm Gia Khải cs tỷ lệ THA ngƣời 25 tuổi Việt Nam lên tới 25,1% [113] THA gây tổn thƣơng nhiều quan đích nhƣ: tim, thận, não, mạch máu vv tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy triệu chứng lâm sàng Tim quan chịu ảnh hƣởng trực tiếp THA sớm bao gồm biển đổi cấu trúc tế bào tim, tăng sinh xơ hóa tim, phì đại tế bào tim, rối loạn chức tim, cuối suy tim Khoảng 50% bệnh nhân suy tim tâm trƣơng THA [77] Các nghiên cứu gần cho thấy đồng (MĐB) xuất sớm từ có biến đổi cấu trúc tim làm tăng nhanh tình trạng suy tim Khi điều trị tái đồng (CRT- Cardiac resynchronization therapy) cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị nội khoa, thấy giảm triệu chứng năng, tăng khả co bóp làm đảo ngƣợc tái cấu trúc tim Nhƣ phát sớm MĐB tim góp phần dự phòng, điều trị hiệu giảm biến cố tim mạch [69], [74], [147] Có nhiều phƣơng pháp phát tổn thƣơng tim THA nhƣ điện tâm đồ (ĐTĐ), siêu âm TM, 2D, Doppler Trong siêu âm tim phƣơng pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, hữu hiệu để đánh giá thay đổi hình thái chức tim, nhiên gặp nhiều khó khăn việc phát sớm tổn thƣơng MĐB tim Hiện có nhiều phƣơng pháp đánh giá MĐB siêu âm - Doppler mơ tim phƣơng pháp khơng có độ xác cao mà phát sớm MĐB chức tim chƣa thấy biến đổi phƣơng pháp siêu âm tim thƣờng quy [15], [26], [127] Trên giới có nhiều nghiên cứu MĐB nhân THA Doppler mô nhƣ: suy tim THA, THA có PĐTT Gần số nghiên cứu MĐB bệnh nhân THA có CNTTh thất trái bình thƣờng, thấy MĐB xuất phổ biến [73], [85], [129], [149] Ở Việt Nam có số nghiên cứu MĐB tim siêu âm Doppler mô trên: bệnh thiếu máu tim cục bộ, bệnh tim đái tháo đƣờng, suy tim có CNTTh thất trái giảm nhiều Hiện chƣa có nghiên cứu MĐB thất trái bệnh nhân THA Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng đồng học thất trái siêu âm - Doppler mô tim bệnh nhân tăng huyết áp có chức tâm thu thất trái bình thường” với mục tiêu sau: Khảo sát số đánh giá đồng học tỷ lệ đồng thất trái siêu âm - Doppler mô bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có chức tâm thu thất trái bình thường Tìm hiểu mối liên quan thơng số đồng với số yếu tố liên quan bệnh nhân tăng huyết áp có chức tâm thu thất trái bình thường CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT 1.1.1 Sơ lƣợc lịch sử bệnh tăng huyết áp THA phát triển với lịch sử xã hội loài ngƣời, năm 1771 Anh, Stephen Hales lần đầu đo huyết áp động mạch dụng cụ ống thơng có bi di chuyển mở nghiên cứu THA Năm 1836, Bright ngƣời mô tả bệnh lý có mạch đập mạnh, phì đại thất trái, có protein niệu THA bệnh nhân bị bệnh thận Năm 1898, Stigerstet Beroman phân lập đƣợc renin vùng vỏ thận catecholamin tuỷ thƣợng thận đóng vai trò chủ yếu THA Năm 1905, Nikolai Korotkoff ngƣời đo huyết áp không xâm nhập bao da dây Phƣơng pháp đƣợc áp dụng đến ngày Năm 1927, Hering tìm hệ điều hồ huyết áp thơng qua xoang động mạch cảnh dây thần kinh thiệt hầu Năm 1939, Grossma, Pickering chứng minh đựơc vai trò renin thận điều hoà huyết áp Pages, Broun Asciodo tìm hệ Renin Angiotensin - Andosterol (RAA) có vai trò chế bệnh sinh THA Năm 1944, nhờ đời kính hiển vi điện tử, Goornathing xác định tổ chức cận cầu thận nơi tiết renin Năm 1954, Stegus phát Angiotensinogen đƣợc renin chuyển thành Angiotensin I dƣới tác dụng men convertase chuyển thành angiotensin II có tác dụng gây THA Ngày khoa học kỹ thuật phát triển nhanh việc chẩn đoán sớm biến chứng THA, hiểu biết yếu tố nguy biện pháp dự phòng THA giúp kiểm sốt điều trị đạt kết tốt [16] 1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp 1.1.2.1 Định nghĩa chung Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) Hội Tăng huyết áp Quốc tế (international Society of hypertension - ISH) thống tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg, sử dụng thuốc điều trị THA [16], [46] 1.1.2.2 Một số định nghĩa khác * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Khi trị số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trƣơng ≤ 90 mmHg, đƣợc gọi THA tâm thu đơn độc * Tăng huyết áp tâm trương đơn độc Thƣờng xảy tuổi trung niên, THA tâm trƣơng thƣờng đƣợc định nghĩa HATT ≤ 140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg * Tăng huyết áp áo choàng trắng Chẩn đốn THA áo chồng trắng đo huyết áp nhiều lần khám tăng ≥ 140 mmHg nhƣng huyết áp 24 ≤ 125/80 mmHg * Tăng huyết áp ẩn dấu Thƣờng gặp THA áo chồng trắng, tình trạng huyết áp bình thƣờng phòng khám nhƣng đo nơi khác lại THA [16] 1.1.3 Phân độ phân loại tăng huyết áp 1.1.3.1 Phân độ tăng huyết áp Qua nghiên cứu dịch tễ THA, với hàng loạt cơng trình nghiên cứu THA hàng năm giới Ủy ban phòng chống THA Hoa Kỳ (Joint National Commite - JNC), Tổ chức y tế giới (WHO) hội THA quốc tế (ISH) liên tục đƣa báo cáo cập nhật thơng tin kiểm sốt, đánh giá điều trị THA Bắt đầu từ JNC I đời năm 1977, JNC II năm 1980, JNC III năm 1984, JNC năm IV 1988 đến năm 1995 báo cáo lần thứ V báo cáo lần thứ VI năm 1997 JNC, thực bƣớc tiến lớn chẩn đoán, theo dõi, điều trị kiểm soát huyết áp Năm 2003 Tổ chức y tế giới Hội THA quốc tế đƣa hƣớng dẫn WHO/ISH - 2003 THA ngƣời trƣởng thành (≥18 tuổi) tiêu chuẩn dùng cho ngƣời khơng dùng thuốc khơng bị bệnh cấp tính Đây dẫn tƣơng đối cụ thể hoàn chỉnh phân độ THA, phù hợp với phân loại JNC VI (1997) (trích theo [16]) Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 người > 18 tuổi Huyết áp độ THA HA tâm thu HA tâm trƣơng (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 < 80 Bình thƣờng < 130 < 85 Bình thƣờng cao 130 - 139 85 - 89 Tăng huyết áp: Độ (Nhẹ) 140 - 159 và/ 90 - 99 Phân nhóm giới hạn 140 - 149 < 90 Độ II (trung bình) 160 - 179 và/ 100 - 109 Độ III (nặng) > 180 và/ > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 < 90 : theo WHO/ISH (2003) [143] Tiếp tục nghiên cứu tổng hợp kết nhiều cơng trình khoa học lớn sau sáu năm (1997-2003), Uỷ ban quốc gia phòng ngừa, kiểm sốt, đánh giá điều trị THA đƣa báo cáo lần thứ gọi JNC VII JNC VII hƣớng dẫn ngắn gọn, súc tích, đơn giản hố việc phân loại huyết áp Khác với JNC VI nhóm tối ƣu, nhóm bình thƣờng nhóm bình thƣờng cao đƣợc gộp chung vào nhóm nhóm tiền THA Giai đoạn JNC VI đƣợc gộp lại thành nhóm [10] Bảng 1.2 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII - 2003 người >18 tuổi HA tâm thu (mmHg) HA tâm trƣơng (mmHg) < 120 < 80 Tiền THA 120 – 139 và/ 80 – 89 THA độ 140 - 159 và/ 90 - 99 Phân loại huyết áp Bình thƣờng THA độ 160 và/ > 100 : theo JNC VII (2003)[10] JNC VII phân loại có nhóm tiền THA dựa lý sau: Huyết áp động mạch tăng theo tuổi phần lớn tiến triển thành THA suốt đời Theo nghiên cứu Framingham cho thấy 90% ngƣời huyết áp bình thƣờng độ tuổi 55 có nguy bị THA năm sau [10] Nhiều nghiên cứu tỷ lệ tử vong nhồi máu tim, đột quỵ bệnh tim mạch khác thấy tăng lên với gia tăng huyết áp động mạch Sự tƣơng quan bắt đầu từ huyết áp thấp mức 115/75 mmHg Từ mức huyết áp này, gia tăng thêm huyết áp tâm thu 20 mmHg hay huyết áp tâm trƣơng 10 mmHg làm tăng gấp đôi nguy tử vong bệnh tim mạch [10] Nhƣ việc phân độ, theo dõi, điều chỉnh chế độ ăn uống, thói quen lối sống nhóm tiền THA có nhiều lợi ích việc ngăn ngừa, dự phòng tiến triển thành THA thực thụ [10] 1.1.3.2 Phân loại tăng huyết áp Theo WHO, THA đƣợc chia làm hai loại: Tiên phát thứ phát * THA tiên phát: nguyên phát hay gọi bệnh THA, trƣờng hợp khơng tim thấy nguyên nhân, chiếm khoảng 90 - 95% số bệnh nhân THA [9], [11] * THA thứ phát: tim thấy nguyên nhân gây THA, chiếm - 10% [9], [11] 1.1.4 Biến chứng tim tăng huyết áp 1.1.4.1 Tiến triển tự nhiên tăng huyết áp Tiến triển tự nhiên THA từ từ, âm thầm Từ 10 - 30 tuổi, huyết áp bắt đầu tăng Xuất THA sớm tuổi 20 - 40 Khi sức cản ngoại vi mạch máu tăng lên, có THA nhƣng bệnh nhân đến THA thực tuổi 30 - 50, cuối THA có biến chứng tuổi 40 - 60 [62], [80] Tuổi - 30 Di truyền - môi trƣờng Tiền tăng huyết áp Huyết áp bình thƣờng Tăng huyết áp sớm 20 - 40 Tăng huyết áp thực 30 - 50 Không biến chứng Tiến triển ác tính Tim phì đại, suy tim NMCT Biến chứng Mạch máu lớn, tổn thƣơng mắt Não: TMNCB, huyết khối, xuất huyết Thận: xơ cầu thận, suy thận Sơ đồ 1.1 Tiến triển tự nhiên tăng huyết áp : theo Kaplan (2006) [80] THA kéo dài, thầm lặng, tiến triển nặng dần cuối gây tổn thƣơng nhiều quan: tim, thận, mắt mạch máu nhƣ sơ đồ 1.1 Giai đoạn THA âm thầm không triệu chứng 15 - 20 năm Nghiên cứu Framingham ngƣời bình thƣờng 55 - 65 tuổi theo dõi 20 năm thấy 90% bị THA vào độ tuổi 75 - 85 [10] Theo Kaplan khoảng 30% ngƣời bị THA có biến chứng xơ vữa động mạch 50% có tổn thƣơng quan đích huyết áp gây [80] 1.1.4.2 Biến chứng tim tăng huyết áp Tăng huyết áp thông qua hai chế gây bệnh tổn thƣơng huyết áp gây thơng qua thúc đẩy vữa xơ động mạch THA gây tổn thƣơng nhiều quan đích nhƣ: tim, thận, não, mạch máu vv Tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy triệu chứng lâm sàng, tim quan chịu ảnh hƣởng trực tiếp THA từ sớm bao gồm biển đổi cấu trúc tế bào tim, tăng sinh xơ hóa tim, phì đại tế bào tim xuất tổn thƣơng tim nhƣ phì đại thất trái (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, suy tim, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp, nhồi máu tim [39], [70], [79], [83] * Rối loạn hoạt động tế bào tim Ở bệnh nhân THA rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trƣng nồng độ Photphocreatin tỷ lệ Photphocreatin/ATP sợi tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP sợi tim mà không đƣợc bù trừ cách tăng sản xuất ATP ty lạp thể Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca2+ lƣới tim qua bơm Ca2+ - ATPase làm giảm tốc độ thƣ giãn sợi tim gây suy tim mức tế bào Các yếu tố ảnh hƣởng tới thời gian tốc độ tách rời 10 cầu nối actin-myosin sau tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm sợi tơ ion Ca2+ [37], [134] * Xơ hóa tim tăng huyết áp Xơ hóa tim cấu tạo mô học tái cấu trúc tim bệnh nhân THA có biến chứng tim Ngƣời ta cho tăng mức collagene tim bệnh nhân THA qúa trình tăng tổng hợp giảm thối hóa collagene Thực tế tăng sinh qúa mức tích tụ sợi collagene khoảng gian bào đƣợc tim thấy tim bệnh nhân THA phì đại thất trái Sự xơ hóa tim bệnh nhân THA yếu tố thuận lợi dẫn tới rối loạn chức thất trái, giảm dự trữ mạch vành, rối loạn nhịp thất, yếu tố làm tăng biến cố tim mạch bệnh tim THA [64], [104], [105], [116] * Phì đại tế bào tim Khi tim làm việc qua tải lâu ngày khối lƣợng tim tăng lên tƣợng phì đại Trọng lƣợng tim tăng lên khơng phải tăng sinh tế bào Bởi có tim thời kỳ bào thai trẻ sơ sinh tế bào tim có khả phân chia để phát triển Vì trọng lƣợng tim tăng phì đại tế bào tim với tăng sinh tổ chức liên kết, mạch máu [2] Dƣới kính hiển vi thƣờng, ngƣời ta quan sát đo đƣợc chiều dài sợi tim, trung bình chiều dài khoảng 15µm, tim phì đại lên tới 25 - 30 µm Chiều dài sợi tăng tăng thêm đơn vị co Nhƣ tim phì đại số lƣợng tế bào không tăng nhƣng tăng trọng lƣợng tăng chiều dài sợi [2], [132] Có hai loại phì đại tế bào tim đáp ứng với hai loại tải thể tích áp lực Khi tăng huyết áp gây tải áp lực làm tăng sức căng thành tim tâm thu làm tăng sinh đơn vị sarcomeres xếp song song dẫn tới gia tăng diện tích cắt ngang tế bào tim dày thành thất trái gọi phì đại đồng tâm Ngƣợc lại tải thể tích (nhƣ hở chủ, hở van hai lá) gia tăng sức ... tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng đồng học thất trái siêu âm - Doppler mô tim bệnh nhân tăng huyết áp có chức tâm thu thất trái bình thường với mục tiêu sau: Khảo sát số đánh giá đồng. .. đồng học tỷ lệ đồng thất trái siêu âm - Doppler mô bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có chức tâm thu thất trái bình thường 4 Tìm hiểu mối liên quan thông số đồng với số yếu tố liên quan bệnh nhân. .. tâm Giãn thất trái khơng triệu chứng kèm phì đại lệch tâm thất trái 14 Rối loạn chức tâm thu thất trái có triệu chứng kèm phì đại lệch tâm thất trái giãn lớn thất trái + Rối loạn chức tâm trƣơng