Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý phổ biến, thường gặp số bệnh lý tim mạch hầu giới, phần lớn trường hợp khơng tìm nguyên nhân (chiếm khoảng 90%) Tỷ lệ mắc THA có xu hướng ngày gia tăng nhanh chóng tăng dần theo tuổi, mối đe dọa đến sức khỏe người vấn đề sức khỏe toàn cầu [1, 14] Theo tổ chức Y tế giới (World Health Organization - WHO) ước tính tỷ lệ THA giới năm 2000 26,4%, tương đương với 972 triệu người, riêng nước phát triển chiếm 639 triệu người Dự kiến tỷ lệ THA tăng lên 29,2% vào năm 2025, tương đương với 1,56 tỷ người Mỗi năm có 7,1 triệu người chết THA Năm (2009) THA yếu tố nguy hàng đầu dẫn đến tử vong toàn cầu 12,7%, yếu tố nguy khác: sử dụng thuốc 8.7% tăng đường huyết 5.8%[14, 106] Điều quan trọng tỷ lệ THA tăng nhanh tất khu vực, không phân biệt châu lục, quốc gia, chủng tộc hay điều kiện kinh tế xã hội Tại Việt Nam, kết điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ người THA gia tăng nhanh chóng Theo Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ mắc THA tỉnh phía bắc khoảng 1%, đến năm 1992 theo Trần Đỗ Trinh THA người lớn 18 tuổi 11,7% Năm 2002 Trương Việt Dũng cs tỷ lệ THA người lớn 25 - 64 tuổi 16,9%, đến năm 2008, theo Phạm Gia Khải cs tỷ lệ THA người 25 tuổi Việt Nam lên tới 25,1% [4, 5, 6, 87] Có nhiều phương pháp sử dụng thường quy điện tâm đồ siêu âm tim thông thường TM, 2D, Doppler để phát tổn thương tim THA [13] Trong siêu âm tim phương pháp khơng xâm nhập, dễ thực hiện, hữu hiệu để đánh giá thay đổi hình thể chức tim Tuy nhiên phương pháp siêu âm gặp nhiều khó khăn để phát sớm tổn thương tim chức tâm thu thất trái bình thường Sự phát sớm tổn thương chức tim có giá trị lớn tiên lượng điều trị Trong năm đầu kỷ 21, hiểu biết chế bệnh sinh cho thấy đồng tim chế làm tăng nặng tình trạng suy tim tái đồng tạo nhịp hai buồng đem lại kết khả quan cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối[76] Mất đồng xuất sớm chức tâm thu thất trái cịn bình thường Các nghiên cứu gần cho thấy siêu âm Doppler mô tim có vài trị đánh giá đồng thất trái sớm bệnh nhân suy tim mà chức tâm thu thất trái bình thường, giúp hiểu sâu chế suy tim có chức tâm thu bình thường Vì đánh giá đồng tim có vai trị quan trọng đánh giá hình ảnh tim phương pháp siêu âm khác [87] Trên giới có nhiều nghiên cứu nghi nhận động thất trái bệnh nhân THA có phì đại thất trái siêu âm Doppler mô tim, gần có số cơng trình nghiên cứu tình trạng đồng thất trái bệnh nhân THA triệu chứng cho thấy có nhiều biến đổi Kỷ thuật siêu âm Doppler mô tim cho phép phát thay đổi sớm tim bệnh nhân THA góp phần dự báo biến cố tim mạch THA[79] Ở Việt Nam với phát triển nhanh chóng kỷ thuật, máy siêu âm đại đưa vào sử dụng có số nghiên cứu đồng tim siêu âm Doppler mô bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim đái tháo đường, suy tim chức thất trái nặng Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu đồng thất trái THA Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng đồng thất trái bệnh nhân tăng huyết áp có chức tâm thu thất trái bình thường” với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng đồng thất trái siêu âm Doppler mô bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Nghiên cứu mối liên quan đồng với số thông số siêu âm bệnh nhân tăng huyết áp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT 1.1.1 Sơ lược lịch sử bệnh tăng huyết áp THA phát triển với lịch sử xã hội loài người, tới năm đầu kỷ XVIII, nước Anh năm 1711 Stephen Hales lần dầu tiên tiến hành đo huyết áp động mạch dung cụ ống thơng có hịn bi di chuyển dễ dàng mở nhiều ý tưởng tạo điều kiện cho nghiên cứu THA Năm 1836, Bright người mơ tả bệnh lý có mạch đập mạnh, phì đại thất trái, có protei niệu THA bệnh nhân bị bệnh thận Tác giả đặt tên bệnh Bright Năm 1898, Stigerstet Beroman phân lập chất vùng vỏ thận, đặt tên renin đóng vai trị chủ yếu THA catecholamin tuỷ thượng thận gây THA ác tính Năm 1905, Nikolai Korokoff người đưa phương pháp đo huyết áp không xâm nhập bao da dây, quấn 2/3 vịng 2/3 kích thước cánh tay, đo huyết áp phương pháp nghe động mạch mặt trước khuỷu tay Phương pháp đo huyết áp không đau, không chảy máu áp dụng đến ngày Năm 1927, Hering tìm hệ điều hồ huyết áp thông qua xoang động mạch cảnh dây thần kinh thiệt hầu Năm 1928, Keith mô tả thể bệnh THA mức độ nặng, tiến triển cấp tính gọi THA ác tính Năm 1939, Grossma, Pickering, Pringneetal chứng minh đựơc vai trò renin thận điều hoà huyết áp mà tác giả trước đề cập Cũng năm đó, Pages, Hossay, Broun Asciodo tìm hệ Renin – Angiotensin - Andosterol (RAA) có vai trị chế bệnh sinh THA Tiếp sau số tác giả nghiên cứu hệ thần kinh giao cảm, thần kinh trung ương, tuyến thượng thận tham gia vào chế điều hoà huyết áp Năm 1944, nhờ đời kính hiển vi điện tử, Goornathing xác định tổ chức cận cầu thận nơi tiết renin Do việc hiểu biết chế bệnh sinh điều trị THA có nhiều tiến Năm 1954 Stegus phát Angiotensinogen renin chuyển thành Angiotensin I tác dụng men convertase chuyển thành angiotensin II có tác dụng gây THA Sau chiến tranh giới thứ 2, với đời bùng nổ thuốc kháng sinh, bệnh nhiểm khuẩn giảm bớt, người ta bắt đầu quan tâm nhiều tới nguyên nhân tử vong không truyền nhiễm Tại Hoa Kỳ khoảng nửa số ca tử vong có liên quan tới tổn thương nội tạng có gặp bệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, suy tim mạch vành, tai biến mạch máu nảo, rung thất [17] Bộ Y tế Viện tim quốc gia Hoa Kỳ điều tra dịch tễ bệnh tim mạch 20 năm thị trấn Framingham, 28.000 dân thuộc bang Massachusett Kết thu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ trị số huyết áp với nhồi máu tim, đột quỵ não, suy tim suy thận [17] Ngày khoa học kỹ thuật phát triển nhanh, việc chẩn đoán, chẩn đoán sớm bệnh biến chứng THA, hiểu biết yếu tố nguy biện pháp dự phòng THA, nên điều trị đạt kết tốt Tuy cần tiếp tục nghiên cứu sâu để góp phần chẩn đốn, dự phịng điều trị đạt hiệu cao 1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp 1.1.2.1 Định nghĩa chung Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) Hội Tăng huyết áp Quốc tế (international Society of hypertension - ISH) thống tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, sử dụng thuốc điều trị THA Con số có nghiên cứu lớn dịch tễ giới cho thấy có gia tăng đặc biệt nguy tai biến mạch máu não người lớn có số huyết áp ≥ 140/90 mmHg cao rõ rệt người có số huyết áp < 140/90 mmHg [37, 87] 1.1.2.2 Một số định nghĩa khác[17] * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Đối với người lớn tuổi huyết áp tâm thu có xu hướng tăng, huyết áp tâm trương có xu hướng giảm Khi trị số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg, gọi THA tâm thu đơn độc Độ chênh huyết áp (tâm thu- tâm trương) HATT dự báo nguy định điều trị Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu đơn độc khác nghiên cứu, thường thấp * Tăng huyết áp tâm trương đơn độc Thường xẩy tuổi trung niên, THA tâm trương thường định nghĩa HATT ≤ 140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg Một số tiền cứu cho thấy THA tâm trương đơn độc thường lành tính, vấn đề tranh luận * Tăng huyết áp áo choàng trắng Một số bệnh nhân huyết áp thường xuyên tăng bệnh viện phòng khám bác sỹ, huyết áp hàng ngày đo 24 lại bình thường Tình trạng gọi là: “THA áo choàng trắng” Tỷ lệ THA áo choàng trắng khoảng 10 - 30% đối tượng THA THA áo choàng trắng tăng theo tuổi tỷ lệ < 10% THA độ 2, độ đo phịng khám Chẩn đốn THA áo chồng trắng đo huyết áp nhiều lần khám tăng ≥ 140 mmHg huyết áp 24 ≤ 125/80 mmHg THA áo chồng trắng khởi đầu THA thực làm tăng nguy bệnh tim mạch, lúc nghiên cứu cho kết * Tăng huyết áp ẩn dấu Thường gặp THA áo chồng trắng khó phát hơn, tình trạng trái ngược huyết áp bình thường phịng khám đo nơi khác lại THA Những bệnh nhân có tổn thương quan đích nhiều nguy cao đối tượng huyết áp bình thường * Tăng huyết áp giả tạo Thường gặp người lớn tuổi động mạch ngoại biên trở nên cứng Động mạch cánh tay động mạch quay bắt dù băng huyết áp bơm căng (dấu hiệu Osler dương tính) Khi nghi ngờ cần đo huyết áp nội động mạch quay để xác định 1.1.3 Phân độ phân loại tăng huyết áp 1.1.3.1 Phân độ tăng huyết áp Qua nghiên cứu dịch tễ THA, với hàng loạt cơng trình nghiên cứu THA hàng năm giới, liên uỷ ban kiểm soát, đánh giá điều trị THA bao gồm: Ủy ban phòng chống THA Hoa Kỳ (Joint National Commite - JNC), Tổ chức y tế giới (WHO) hội THA quốc tế (ISH) liên tục đưa báo cáo cập nhật thơng tin kiểm sốt, đánh giá điều trị THA Bắt đầu từ JNC I đời năm 1977, JNC II năm 1980, JNC III năm 1984, JNC năm IV 1988 đến năm 1995 báo cáo lần thứ V báo cáo lần thứ VI năm 1997 JNC thực bước tiến lớn cụ thể hố q trình chẩn đốn, theo dõi, điều trị kiểm soát huyết áp, dựa thành tựu khoa học Năm 2003 Tổ chức y tế giới Hội THA quốc tế đưa hướng dẫn WHO/ISH - 2003 THA người trưởng thành(≥18 tuổi) tiêu chuẩn dùng cho người không dùng thuốc khơng bị bệnh cấp tính Đây dẫn tương đối cụ thể hoàn chỉnh phân độ THA, phù hợp với phân loại JNC VI(1997)[18] Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 người > 18 tuổi Huyết áp độ THA Tối ưu Bình thường Bình thường cao Tăng huyết áp: Độ (Nhẹ) Phân nhóm giới hạn Độ II (trung bình) Độ III (nặng) THA tâm thu đơn độc HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 140 - 159 và/ 90 - 99 140 - 149 < 90 160 - 179 và/ 100 - 109 > 180 và/ > 110 > 140 < 90 Nguồn: WHO/ISH 2003, [104] Tiếp tục nghiên cứu tổng hợp kết nhiều cơng trình khoa học lớn sau sáu năm(1997-2003), Uỷ ban quốc gia phịng ngừa, kiểm sốt, đánh giá điều trị THA đưa báo cáo lần thứ viết tắt JNC VII JNC VII hướng dẫn ngắn gọn, súc tích, đơn giản hố việc phân loại huyết áp Khác với JNC VI nhóm tối ưu, cịn nhóm bình thường nhóm bình thường cao gộp chung vào nhóm nhóm tiền THA Giai đoạn JNC VI gộp lại thành nhóm[60] Bảng 1.2 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII - 2003 người >18 tuổi Phân loại huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường Tiền THA THA giai đoạn THA giai đoạn < 120 120 – 139 140 - 159 ≥ 160 < 80 và/ 80 – 89 và/ 90 - 99 và/ > 100 Nguồn: JNC VII,[60] JNC VII phân loại có nhóm tiền THA dựa lý sau: - Huyết áp động mạch tăng theo tuổi phần lớn tiến lên thành THA suốt đời Theo nghiên cứu Framingham cho thấy 90% người huyết áp bình thường độ tuổi 55 có nguy bị THA năm sau [60] - Rất nhiều nghiên cứu tỷ lệ tử vong nhồi máu tim, đột quỵ bệnh tim mạch khác tăng lên với gia tăng huyết áp động mạch Sự tương quan bắt đầu từ huyết áp thấp mức 115/75 mmHg Từ mức huyết áp này, gia tăng thêm huyết áp tâm thu 20 mmHg hay huyết áp tâm trương 10 mmHg làm tăng gấp đôi nguy tử vong bệnh tim mạch [60] - Như việc phân độ, theo dõi, điều chỉnh chế độ ăn uống, thói quen lối sống nhóm tiền THA có nhiều lợi ích việc ngăn ngừa, dự phịng tiển triển thành THA thực thụ[60] 1.1.3.2 Phân loại tăng huyết áp[59] Theo WHO, THA chia làm hai loại: Tiên phát (vơ căn) thứ phát (có ngun) - THA tiên phát: nguyên phát hay gọi bệnh THA, trường hợp không tim thấy nguyên nhân, chiếm khoảng 90-95% số bệnh nhân THA, thường gặp người lớn, nam va nữ - THA thứ phát: chiếm 5-10% trường hợp THA, bao gồm bệnh lý thận, mạch máu, số tuyến nội tiết, số loại thuốc 1.1.4 Biến chứng tim tăng huyết áp 1.1.4.1 Tiến triển tự nhiên tăng huyết áp Tiến triển tự nhiên THA từ từ, âm thầm Khoảng từ 10 - 30 tuổi, huyết áp bắt đầu tăng Lúc đầu tăng cung lượng tim, THA xuất sớm vào tuổi 20 - 40 Khi lực cản ngoại vi mạch máu tăng lên, có tăng huyết áp bệnh nhân đến THA thực tuổi 30 - 50 cuối THA có biến chứng tuổi 40 – 60 [1, 67] Tuổi - 30 Di truyền - môi trường Tiền tăng huyết áp Huyết áp bình thường Tăng huyết áp sớm 20 - 40 Tăng huyết áp thực 30 - 50 Khơng biến chứng Tiến triển ác tính Biến chứng Tim phì đại, suy tim NMCT Mạch máu lớn, tổn thương mắt Não: TMNCB, huyết khối, xuất huyết Thận: xơ cầu thận, suy thận Sơ đồ 1.1 Tiến triển tự nhiên THA Nguồn: Kaplan 2006,[67] THA kéo dài, thầm lặng, tiến triển nặng dần cuối dẫn đến tổn thương nhiều quan tim, thận, mắt mạch máu sơ đồ 1.1 Giai đoạn THA âm thầm không triệu chứng 15 - 20 năm Nghiên cứu 10 Framingham người bình thường 55 - 65 tuổi theo dõi 20 năm 90% bị THA vào độ tuổi 75 - 85 [60] Theo Kaplan khoảng 30% người bị THA có biến chứng xơ vữa động mạch 50% có tổn thương quan đích huyết áp gây ra[67] 1.1.4.1 Biến chứng tim tăng huyết áp Tăng huyết áp thông qua hai chế gây bệnh tổn thương huyết áp gây thơng qua thúc đẩy vữa xơ động mạch xuất sớm, nhanh chóng gây biến chứng mạch máu THA gây tổn thương nhiều quan đích như: tim, thận, não, mạch máu vv Tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy triệu chứng lâm sàng, tim quan chịu ảnh hưởng trực tiếp THA từ sớm bao gồm biển đổi cấu trúc tế bào tim, tăng sinh xơ hóa tim, phì đại tế bào tim xuất tổn thương tim phì đại thất trái (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, suy tim, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp, nhồi máu tim * Rối loạn hoạt động tế bào tim Ở bệnh nhân THA có rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trưng nồng độ Photphocreatin tỷ lệ Photphocreatin/ATP sợi tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP sợi tim mà không bù trừ cách tăng sản xuất ATP ty lạp thể Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca 2+ lưới tim qua bơm Ca2+ - ATPase làm giảm tốc độ thư giản sợi tim gây suy tim mức tế bào Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tốc độ tách rời cầu nối actin-myosin sau tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm sợi tơ ion Ca2+ [30, 100] *Xơ hóa tim tăng huyết áp Xơ hóa tim cấu tạo mô học tái cấu trúc tim bệnh nhân THA có biến chứng tim Ngừơi ta cho tăng mức 130 siêu âm TM 2D nhóm THA nhóm chứng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, theo kết bảng 3.26, cho thấy bệnh nhân THA độ I có khác biệt rõ rệt với nhóm chứng, với thay đổi theo xu hướng chênh lệch thời gian thành đối diện tâm thu tâm trương bệnh nhân THA độ I, dài nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p tỷ lệ E/Em nhóm vận động viên thấp nhóm THA với p < 0,001[66], tăng khối lượng thất trái PĐTT THA bệnh tim phì đại có biểu rối loạn chức khác [88] Trên lâm sàng chẩn đoán PĐTT chủ yếu qua điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…, siêu âm tim sử dụng rộng rãi đơn giản, có độ nhạy độ đặc hiệu cao điện tâm đồ Trên siêu âm xác định tỷ lệ PĐTT bệnh nhân THA thay đổi từ 20-60% [85] Ngoài ngày nghiên cứu sinh học di truyền học góp phần chẩn đốn sớm làm sáng tỏ chế PĐTT nói chung THA nói riêng [129] Những nghiên cứu THA trước cho thấy thời kỳ đầu PĐTT, số siêu âm tim đánh giá chức tâm thu EF%, FS% mức bình thường, có thay đổi CNTTr mà hầu hết giai đoạn I Quá trình diễn dài phụ thuộc nhiều vào việc điều trị bệnh 133 nhân Tuy nhiên PĐTT coi yếu tố nguy cho nhiều tai biến tim mạch suy tim, nhồi máu tim đột tử, nghiên cứu đánh giá sớm biến đổi chức thất trái THA việc làm cần thiết có ý nghĩa thực tiễn tốt lâm sàng Trong năm gần siêu âm Doppler mô tim đánh giá co bóp đồng thời thành tim phần giải vần đề Theo nhiều nghiên cứu công bố giới bệnh nhân PĐTT EF% bình thường xuất đồng tâm thu, tâm trương Tuy nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh mức phì đại đồng tâm (Concentric Hypertrophy) thất trái có khả giảm khối lượng tác động điều trị số thuốc chống THA nhóm thuốc ức chế men chuyển, ức chế canxi, ức chế beta thuốc ức chế thụ thể AT1 cải thiện, giảm PĐTT, giảm rối loạn nhịp phục hồi chức hệ thống tuần hoàn[46] Kết nghiên cứu bảng 3.28 cho thấy chênh lệch thời gian thành đối diện tâm thu, bệnh nhân THA có PĐTT dài nhóm khơng có PĐTT tâm trương khơng thấy khác biệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p