Nghiên cứu tình hình truyền máu và chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2019 2020

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền máu liệu pháp điều trị có hiệu nhiều bệnh lý góp phần hỗ trợ quan trọng điều trị bảo vệ sức khỏe cộng đồng Cũng liệu pháp y học khác, truyền máu cần sử dụng đắn, hợp lý nhằm phát huy tối đa hiệu hạn chế tối thiểu tai biến truyền máu [1].[2] Trước việc sử dụng máu toàn phần phổ biến, ngày với phát triển khoa học kỹ thuật, từ đơn vị máu người hiến người sản xuất chế phẩm máu khác nhau: huyết tương, hồng cầu khối, tiểu cầu với hiểu biết sâu rộng lĩnh vực truyền máu mà nguyên tắc truyền máu đại có thay đổi : “Chỉ định hợp lý; truyền đúng; truyền đủ; cần truyền nấy; khơng cần không truyền” Máu coi loại thuốc đặc biệt lợi ích vai trò truyền máu phụ thuộc vào điều kiện cụ thể, người ta khẳng định truyền máu có hiệu mục đích điều trị như: Khơi phục lượng huyết sắc tố nhằm trì chức vận chuyển oxy máu Khôi phục thể tích máu nhằm trì chức sống thể Khôi phục khả đông cầm máu tránh nguy máu tiếp diễn Trợ giúp khả chống nhiễm trùng thể thông qua vai trò bạch cầu hạt [1] Trong thực tế lâm sàng có nhiều tình xảy ra, việc sử dụng máu hay chế phẩm máu cần phối hợp nhiều yếu tố nhiều thành phần, ví dụ tình trạng bệnh nhân, tình hình ngân hàng máu, định bác sĩ Chấn thương vấn đề sức khỏe nghiêm trọng không việt nam mà toàn giới Theo báo cáo tạp chí gây mê Anh, Tập 95 số tháng 8/2005, chấn thương chiếm 1/10 ca tử vong toàn giới gần 50% tỷ lệ tử vong liên quan đến chấn thương người trẻ độ tuổi từ 15 đến 44 tuổi, gánh nặng cho xã hội suất lao động lớn.[3] Trên bệnh nhân chấn thương không đơn tổn thương riêng lẻ mà có phối hợp tổn thương: mạch máu, xương, tạng ổ bụng, lượng máu bệnh nhân chấn thương lớn, truyền máu kịp thời cứu sống bệnh nhân tiền đề cho thành công phẫu thuật Ngày hồi sức cho bệnh nhân chấn thương cải thiện đáng kể Tuy nhiên, chảy máu khơng kiểm sốt thách thức lớn, nguyên nhân gây tử vong liên quan đến chấn thương,vì kiểm sốt chảy máu có hiệu làm giảm tỷ lệ tử vong, định điều trị truyền máu chế phẩm máu hợp lý, kịp thời biện pháp điều trị quan trọng trường hợp thiếu máu nặng nhằm cung cấp đủ oxy cho người bệnh, đồng thời ngăn ngừa chảy máu cho bệnh nhân Bệnh viện H ữu nghị Việt Đức bệnh viện đầu ngành lĩnh vực ngoại khoa nước, thường tiếp nhận điều trị trường hợp nặng nên nhu cầu sử dụng máu chế phẩm máu cần thiết, bên cạnh việc điều trị hiệu truyền máu gây tai biến, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình truyền máu chế phẩm máu bệnh nhân chấn thương Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2019 - 2020” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm sử dụng máu chế phẩm máu bệnh nhân chấn thương truyền máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2019 - 2020 Mô tả số tai biến truyền máu sớm lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử truyền máu giới Việt Nam 1.1.1 Lịch sử truyền máu giới Những ý tưởng truyền máu xuất từ thời Hy Lạp La Mã cổ đại nhiên hạn chế hiểu biết máu sinh lý tuần hoàn nên truyền máu chưa biết đến rộng rãi Đầu thập niên 1600 bác sĩ người Pháp, tiêm máu bê non vào thể người điên kết thật bi thảm, người đàn ông đổ mồ hôi, nôn mửa tiểu nước màu đen qua đời sau đợt truyền máu Vào năm 1628 bác sĩ người Anh William Harvey (1578 - 1657) mô tả chức tim tuần hồn máu lòng mạch Ơng tim bơm co bóp tim đẩy máu vào động mạch, máu trở lại tim sau lưu thông qua tĩnh mạch, máu lưu thơng tuần hồn thể [4], [5] Người ghi nhận truyền máu từ người sang người khác James Blundell, bác sĩ sản khoa bệnh viện Guy and St Thomas London, ông chứng kiến nhiều trường hợp xuất huyết sau sinh, điều thúc ông nghiên cứu truyền máu chó, ơng nhận thấy xuất huyết chó cầm việc truyền máu tĩnh mạch, hiệu đạt truyền vào động mạch Ông kết luận “chỉ nên truyền máu người cho người”, sau quan sát thấy chó nhận máu từ người cho ln ln chết Ông đưa báo cáo truyền máu từ người cho người khác báo Medico Chirurgical Society London vào 22 tháng 12 năm 1818 Đây khởi đầu kỷ nguyên truyền máu y học đại Blundell việc máu người truyền cho người, chưa đủ, người nhận máu từ số người định mà Lịch sử truyền máu y học thực mở vào năm 1901 Karl Landsteiner(1868-1943) phát nhóm máu A, B, O sau năm (1902) Decastello Sturli tìm nhóm máu AB Phát minh vĩ đại mở kỷ nguyên cho truyền máu Năm 1913, Ottenberg học trò Landsteiner đưa xét nghiệm trước truyền máu nhằm loại máu gây phản ứng ngưng kết đưa sơ đồ truyền máu mang tên ông, từ khắc phục tình trạng tử vong truyền nhầm nhóm máu.[4],[5] Từ 1927- 1947, Landsteiner cộng phát phát nhiều hệ nhóm máu ngồi ABO M, N, P, Rh, với đặc điểm khơng có kháng thể có sẵn huyết Cho đến nay, kế tục kết Landsteiner nhà khoa học phát >300 kháng nguyên hồng cầu góp phần làm tăng hiệu an tồn truyền máu Tuy nhiên có trở ngại truyền máu máu lấy từ người cho, sau khỏi thành mạch máu đơng lại nhanh chóng, lượng máu thu thập sử dụng cho truyền máu Do nhà khoa học nghiên cứu chất chống đơng, ngồi tác dụng chống đơng máu, chất chống đơng có khả ni dưỡng hồng cầu, tiểu cầu giảm hao hụt lượng, chức tế bào không thay đổi Các chất chống đông, nuôi dưỡng bảo quản máu ngày phát minh cải tiến Vào năm 1905, Richard Lewinsohn bác sĩ bệnh viện Mount Sinai New Jork, cơng bố dung dịch natri citrat 0.2 % có tác dụng chống đơng, đồng thời khơng có độc tính truyền 2500 ml máu, nhiên sử dụng vài sau hiến không sử dụng với mục đích lưu trữ lâu dài, năm sau ông tiến hành nghiên cứu thỏ ông nhận thấy sau thêm dextrose vào máu với thời gian bảo quản tuần có hiệu điều trị sau truyền cho thỏ Từ đến dung dịch chống đông ngày cải thiện, ACD (acide citrate dextrose), CPD (citrate phosphat dextrose), CPDA-1 (citrate phosphat dextrose adenin) bảo quản máu 42 ngày nhiệt độ - 6o C.[4],[5] Vào năm 1921, tổ chức tiếp nhận máu thành lập London, Percy Olive người sáng lập (1878-1944) ông thư ký tổ chức Camberwell trực thuộc hội chữ thập đỏ Anh Tháng 10 năm 1921, tổ chức ông nhận gọi điện thoại từ đại học King, tình nguyện hiến máu cho bệnh nhân, điều thúc ông thành lập nhóm người tình nguyện số người quen ơng để liên lạc nhanh để có máu tươi truyền Những người hiến máu tình nguyện kiểm tra thể chất xét nghiệm huyết học để xác định nhóm máu phát nhiễm giang mai Quyền trách nhiệm người hiến máu dần hình thành Tuy nhiên việc gọi người hiến máu đến khoảng thời gian ngắn để hiến máu khó khăn, vào năm 1937, ngân hàng máu xây dựng Chicago- Mỹ Bernard Fantus thuộc bệnh viện Cook Cook thành lập, lúc máu thu thập chai lưu trữ tủ lạnh 10 ngày Ở Nga nguồn máu hạn chế nên khiến bác sĩ lấy máu từ người chết Tới năm 1940, đại chiến giới thứ hai, nhu cầu máu cho chiến tranh, Mỹ thành công động viên nhiều người cho máu xây dựng chương trình thu gom máu qua Hội Chữ thập đỏ Từ đó, nhiều bệnh viện tổ chức thu gom máu qua Hội Chữ thập đỏ Nhờ vậy, lượng máu thu ngày lớn Trong chiến tranh việc vận chuyển máu chai thủy tinh khó khăn, nên Murphy nhiều tác giả khác Mỹ dùng túi sản xuất từ chất dẻo polyvinyl lấy máu thay chai Cùng năm Gibson chứng minh túi làm từ plastic dẻo không gây độc hại polyvinyl, đặc biệt dễ tách huyết tương sau để lắng ly tâm Ngay sau nước tiên tiến thay chai túi dẻo plastic, khởi nguyền tách thành phần máu truyền máu phần.[4],[5] Bên cạnh thành tựu phát kháng nguyên hệ nhóm máu, cải tiến dụng cụ thu gom máu, bao gồm chất chống đông, túi lấy máu, khả tách thành phần máu, nhà khoa học phát bệnh nhiễm trùng, kỹ thuật đại an toàn truyền máu Trong thời gian loạt bệnh lây qua đường truyền máu xác định: hiv, hbv, sốt rét, trở thành nguyên tắc đảm bảo an toàn truyền máu.[6] 1.1.2 Lịch sử truyền máu Việt Nam Từ năm 1954-1975 truyền máu Việt Nam chủ yếu phục vụ cho chiến tranh Từ 1975- 1993, nhu cầu điều trị, bệnh viện quân đội, bệnh viện khác tổ chức tiếp nhận máu truyền máu Nguồn máu thu chủ yếu từ người bán máu (>95%), tiếp nhận máu chai thủy tinh, khơng có trang bị bảo quản, lưu trữ máu, chưa có sàng lọc bệnh nhiễm trùng trừ (sàng lọc bệnh sốt rét, giang mai), truyền máu toàn phần 100% [5] Từ 1993, truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo hướng phát triển khu vực giới với mục tiêu: tập trung, đại, an toàn hiệu Ngày 24/1/1994 Viện Huyết học - Truyền máu phát động phong trào vận động hiến máu nhân đạo, có khoảng 90% máu dùng donhững người hiến máu tình nguyện Các trang thiết bị tiếp nhận, bảo quản máu ngày đươc đổi Số lượng máu toàn quốc thu liên tục tăng đội ngũ cán bộ, nhân viên huyết học - truyền máu bổ sung nhiều đào tạo chuyên sâu ngồi nước Sản xuất chuẩn hố chế phẩm máu bao gồm: khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu pool, khối tiểu cầu tách từ cá thể hệ thống máy tự động, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII khối bạch cầu hạt trung tính Năm 1992, Bộ Y Tế ban hành “Điều lệnh truyền máu”, năm 2007 “Quy chế truyền máu” tháng 9/2013 thay thông tư 26/2013/TTBYT hướng dẫn hoạt động truyền máu [7] Phát triển truyền máu lâm sàng: định sử dụng hợp lý máu sản phẩm máu Truyền máu phần giúp tránh tác dụng phụ truyền máu toàn phần phản ứng tan máu, sốt, dị ứng, tăng sắt huyết thanh, biến chứng chuyển hóa, nguy lây truyền bệnh truyền nhiễm Truyền máu phần sử dụng hiệu nguồn máu quý giá, tránh lãng phí đơn vị máu tách thành phần máu khác truyền cho nhiều bệnh nhân [8] 1.2 Đặc điểm hệ nhóm máu hệ ABO, Rh hệ nhóm máu khác Máu người khác có đặc tính kháng nguyên kháng thể khác kháng thể huyết người phản ứng với kháng nguyên hồng cầu người khác gây tai biến Hiện nay, màng hồng cầu người, người ta tìm thấy >300 kháng ngun có khoảng 30 kháng nguyên thường gặp Việc phát thêm nhiều nhóm kháng nguyên góp phần làm tăng hiệu an tồn truyền máu 1.2.1 Hệ thống nhóm máu ABO 1.2.1.1 Kháng nguyên hệ ABO Năm 1901, Karl Landsteiner phát hệ nhóm máu ABO hệ nhóm máu có vai trò quan trọng truyền máu Hệ nhóm máu ABO gồm bốn nhóm máu Tên nhóm máu tên kháng nguyên có mặt màng hồng cầu.[9],[10], [11] Bảng 1.1 Đặc điểm nhóm máu hệ ABO Kháng nguyên hồng cầu Nhóm máu Kháng thể huyết A A Chống B B B Chống A A B Không Khơng có Chống A chống B AB O Ngồi kháng ngun A có hai loại kháng nguyên A A2 Như nhóm A thực có hai nhóm A1 A2, có hai nhóm AB A 1B A2B Trong hồng cầu A1 bị ngưng kết mạnh với kháng thể chống A hồng cầu A2 phản ứng với kháng thể chống A 1.2.1.2 Kháng thể hệ ABO Kháng thể chống A, chống B có huyết người khơng có kháng ngun tương ứng Có hai loại: - Kháng thể tự nhiên [9]: Đặc điểm hệ nhóm máu ABO huyết có mặt kháng thể tương ứng với kháng nguyên vắng mặt màng hồng cầu, kháng thể tự nhiên xuất trẻ sinh tồn suốt đời, cụ thể: + Kháng thể chống A người nhóm máu B; + Kháng thể chống B người nhóm máu A; + Kháng thể chống A chống B người nhóm máu O - Kháng thể miễn dịch [9]: Kháng thể miễn dịch xuất q trình kích thích miễn dịch; điều kiện kích thích miễn dịch + Miễn dịch đồng lồi: xuất bất đồng nhóm máu mẹ con; hồng cầu mang kháng ngun mà người mẹ khơng có, chuyển dạ, hồng cầu sang máu mẹ gây đáp ứng miễn dịch mẹ + Miễn dịch khác loài: tiếp xúc với sinh phẩm nguồn gốc động vật, huyết (kháng bạch hầu, uốn ván)… 1.2.2 Đặc điểm hệ nhóm máu Rh Năm 1940, Landsteiner cộng phát hệ nhóm máu “Rh” lồi khỉ Rhesus Giống kháng nguyên A B hệ thống ABO, có mặt hay vắng mặt kháng nguyên Rh di truyền [9], [10], [11] Nhóm máu hệ Rh hệ thống nhóm máu phức tạp gồm có 50 kháng nguyên khác Tuy nhiên có kháng nguyên quan trọng D, C, c, E, e 10 Bản chất kháng nguyên hệ Rh protein, kháng nguyên trải rộng màng hồng cầu Kháng nguyên hệ Rh phát triển cách đầy đủ từ ngày đầu thai kỳ trì suốt đời Người có kháng ngun D bề mặt hồng cầu gọi người nhóm máu Rh(+) Người khơng có kháng ngun D bề mặt hồng cầu gọi người có nhóm máu Rh(-) Kháng thể anti- D kháng thể miễn dịch, bình thường khơng có huyết Rh(+) Rh(-) Khi truyền máu Rh(+) cho người Rh(-) người Rh(-) sản xuất kháng thể anti- D Sự tạo thành kháng thể antiD xảy chậm, khoảng sau 2- tháng sau nồng độ kháng thể đạt đến tối đa Nếu lần sau người Rh(-) lại nhận máu Rh(+) kháng thể anti-D thể họ làm ngưng kết hồng cầu cho Rh(+) xảy phản ứng truyền máu Như vậy, không truyền Rh(+) cho người nhận Rh(-) truyền máu Rh(-) cho người Rh(+) Ngoài ý nghĩa truyền máu, kháng nguyên Rh đặc biệt kháng ngun D có vai trò bệnh tan máu sơ sinh Người mẹ có nhóm Rh(-) mang thai có nhóm máu Rh(+) sinh kháng thể chống D, chuyển có hồng cầu lọt vào hệ tuần hồn mẹ, kích thích thể mẹ tạo kháng thể gây tan máu mẹ mang thai đứa trẻ có nhóm máu Rh(+) lần mang thai sau [11] Ngoài ra, người ta phát nhiều kháng nguyên Rh khác như: kháng nguyên Du, kháng nguyên D phần, kháng nguyên C w, kháng nguyên phức hợp,… Kháng thể hệ Rh hầu hết kháng thể miễn dịch IgG, trừ tỷ lệ thấp kháng thểmiễn dịch chống D IgM Kháng thể tự nhiên gặp 1.2.3 Các hệ nhóm máu khác Hiện có tới 35 hệ nhóm máu ISBT cơng nhận, hệ nhóm máu ABO, MNS, P1PK, Rh, Lutheran, Kidd, Kell, Lewis, Duffy, Diego, Yt, Xg, 33 - Tỷ lệ lượt truyền/ bệnh nhân chấn thương chiếm tỷ lệ % (n=?) - Tỷ lệ lượt truyền/ bệnh nhân chấn thương chiếm tỷ lệ % (n= ?) - Tỷ lệ lượt truyền/ bệnh nhân chấn thương chiếm tỷ lệ % (n=?) Bảng 3.6 Số đơn vị máu lượt truyền Số đơn vị/ lượt truyền Tần số Tỷ lệ ≥8 Tổng số lượt truyền Tổng số đơn vị Số đơn vị trung bình/1 lượt truyền Nhận xét: Số đơn vị máu truyền lượt truyền: đơn vị/ 1lượt truyền chiếm tỷ lệ cao ( %); tiếp đến đơn vị/1 lượt truyền chiếm tỷ lệ %; tỷ lệ truyền đơn vị/ lượt truyền chiếm tỷ lệ thấp % Trung bình lượt định truyền bệnh nhân khoảng đơn vị chế phẩm máu Bảng 3.7 Số đơn vị loại chế phẩm sử dụng lượt truyền Số đơn vị/ Số lượt truyền 34 lượt truyền KHC HTT KTC Tủa VIII ≥5 Tổng lượt truyền Tổng số đơn vị Số đơn vị trung bình/1lượt truyền máu Nhận xét: Chỉ định đơn vị chế phẩm máu/1lượt truyền máu chiếm cao với tỷ lệ %; đơn vị chế phẩm máu /1lượt truyền máu %, KHC định trung bình đơn vị/1lượt truyền máu; KTC: đơn vị/1 lượt truyền máu; HTTĐL: đơn vị/1 lượt truyền máu; Tủa lạnh: đơn vị/1 lượt truyền máu Bảng 3.8 Tình hình sử dụng máu chế phẩm máu theo tiến trình bệnh Các thời kỳ Trước phẫu thuật Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật Tổng Nhận xét: Số lượt truyền (Tỷ lệ%) Số đơn vị (Tỷ lệ%) 35 Số lượt truyền máu trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ %, số đơn vị truyền chiếm tỷ lệ %, phẫu thuật sau phẫu thuật Bảng 3.9 Tình hình sử dụng loại máu chế phẩm theo tiến trình bệnh HCK Trước phẫu thuật n % HTTĐL n % KTC n TỦA VIII % n TỔN G % Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật Nhận xét: Số đơn vị máu chế phẩm máu truyền cho bệnh nhân trước phẫu thuật đơn vị chiếm %, số đơn vị hồng cầu khối ,số đơn vị HTTĐL , số đơn vị TCM ,số đơn vị tủa VIII Số đơn vị máu chế phẩm máu dùng truyền cho bệnh nhân sau phẫu thuật đơn vị chiếm %, số đơn vị Bảng 3.10 Bảng phân bố nguyên nhân có định truyền máu Bệnh nhân Nguyên nhân CTSN Chấn thương lồng ngực Chấn thương bụng Chấn thương xương Chấn thương phối hợp Chấn thương khác Tổng n Tỷ lệ Lượt truyền Số lượt truyền Tỷ lệ Đơn vị chế phẩm máu Số đơn vị Tỷ lệ 36 Nhận xét: Tổng số lượt truyền đơn vị máu sử dụng cho x bệnh nhân + Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân CTSN chiếm tỷ lệ % (n= ?) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ % + Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân chấn thương lồng ngực chiếm tỷ lệ % (n=?) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ %; +Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân chấn thương bụng tỷ lệ % (n=?) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ %; +Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân chấn thương xương chiếm tỷ lệ % (n=? ) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ % + Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân chấn thương phối hợp chiếm tỷ lệ %(n= ?) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ % + Bệnh nhân truyền máu nguyên nhân chấn thương khác chiếm tỷ lệ %( n=?) với lượt truyền sử dụng đơn vị chiếm tỷ lệ % Bảng 3.11 Tình hình sử dụng loại chế phẩm lượt truyền Số lượt truyền (tỷ lệ) Chỉ truyền KHC Chỉ truyền HTTĐL Chỉ truyền Tủa VIII Chỉ truyền KTC KHC+HTTĐL HTTĐL+Tủa VIII KHC+HTTĐL+ Tủa VIII KHC+HTTĐL+Tủa VIII+KTC Kết hợp khác Tổng Số đơn vị chế phẩm máu KHC HTT Tủa VIII KTC Tổng (tỷ lệ) 37 Nhận xét: - Số lượt truyền dùng KHC chiếm tỷ lệ % sử dụng đơn vị KHC; Số lượt truyền dùng KTC chiếm tỷ lệ % sử dụng đơn vị; Số lượt truyền dùng HTTĐL chiếm tỷ lệ % sử dụng đơn vị HTTĐL; Số lượt truyền dùng tủa VIII chiếm tỷ lệ % sử dụng đơn vị chế phẩm - Sử dụng kết hợp loại chế phẩm lượt truyền: + Số lượt truyền kết hợp (KHC+HTTĐL+Tủa lạnh) chiếm tỷ lệ lượt truyền % ( lượt truyền) + Số lượt truyền kết hợp (KHC+HTTĐL+Tủa lạnh+ KTC) chiếm tỷ lệ lượt truyền %( lượt truyền) Biểu đồ 3.4 Tình hình xét nghiệm Huyết sắc tố trước truyền Khối hồng cầu Nhận xét: Trong lượt truyền chế phẩm KHC, có lượt truyền có xét nghiệm HST trước truyền máu chiếm tỷ lệ % Bảng 3.12 Sử dụng KHC theo phân loại mức độ HST trước truyền Phân loại nồng độ HST(g/L) Số lượt truyền Tổng số đơn vị KHC (250mL) Số đơn vị trung bình/ lượt truyền Hb < 70 70≤ Hb< 100 Hb ≥ 100 Tổng Nhận xét: - Nhóm Hb < 70 g/L có số lượt truyền sử dụng đơn vị KHC - Nhóm 70≤ Hb