Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai

Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng, đứng hàng thứ hai sau bệnh sâu răng. Bệnh quanh răng (QR) có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, chính vì vậy mà hiện nay vẫn chưa có phương pháp phòng và chữa đặc hiệu, nên vẫn là nỗi lo của con người sau tuổi 35 [15]. Bệnh QR bao gồm hai loại tổn thương chính: tổn thương khu trú ở lợi và tổn thương toàn bộ tổ chức QR. Viêm quanh răng (VQR) là giai đoạn tiếp theo của viêm lợi khi tổn thương lan đến dây chằng QR, xương răng và xương ổ răng [8]. Quá trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thương viêm và tổn thương thoái hoá. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng lên bởi những đợt cấp, và cho tới nay nó vẫn là thách thức đối với Y học nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói riêng. Gần đây theo những nghiên cứu về dịch tễ học của “Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ” (National Centre for Health Statistics-Mỹ), và những điều tra của “Viện quốc gia nghiên cứu nha khoa” (National Institute of Dental Research-Mỹ) cho thấy con người không ngang nhau trước bệnh QR. Tính mẫn cảm của mỗi người đối với bệnh QR dường như thay đổi tuỳ theo những yếu tố nguy cơ nào đang hoạt động [3]. Trong nghiên cứu một số lượng lớn các bệnh tổng quát được xem là “chỉ thị nguy cơ” (Risk indicator) của bệnh QR, Grossi và cộng sự đã kết luận rằng bệnh ĐTĐ thật sự là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển của bệnh viêm quanh răng [31]. Những thay đổi trong kiến thức của chúng ta hiện nay về nguyên nhân của bệnh QR, cộng với sự hiểu biết về các yếu tố làm phát sinh và phát triển bệnh QR, đã thúc đẩy việc nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ đặc thù của bệnh QR [3], [29]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ, tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu sâu về vấn đề này còn ít được đề cập tới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần làm rõ thêm về mối quan hệ giữa bệnh QR và ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai”.

Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Đặt vấn đề Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng, đứng hàng thứ hai sau bệnh sâu răng. Bệnh quanh răng (QR) có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, chính vì vậy mà hiện nay vẫn cha có phơng pháp phòng và chữa đặc hiệu, nên vẫn là nỗi lo của con ngời sau tuổi 35 [15]. Bệnh QR bao gồm hai loại tổn thơng chính: tổn thơng khu trú ở lợi và tổn thơng toàn bộ tổ chức QR. Viêm quanh răng (VQR) là giai đoạn tiếp theo của viêm lợi khi tổn thơng lan đến dây chằng QR, xơng răng và xơng ổ răng [8]. Quá trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thơng viêm và tổn thơng thoái hoá. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng lên bởi những đợt cấp, và cho tới nay nó vẫn là thách thức đối với Y học nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói riêng. Gần đây theo những nghiên cứu về dịch tễ học của Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ (National Centre for Health Statistics-Mỹ), và những điều tra của Viện quốc gia nghiên cứu nha khoa (National Institute of Dental Research-Mỹ) cho thấy con ngời không ngang nhau trớc bệnh QR. Tính mẫn cảm của mỗi ngời đối với bệnh QR dờng nh thay đổi tuỳ theo những yếu tố nguy cơ nào đang hoạt động [3]. Trong nghiên cứu một số lợng lớn các bệnh tổng quát đợc xem là chỉ thị nguy cơ (Risk indicator) của bệnh QR, Grossi và cộng sự đã kết luận rằng bệnh ĐTĐ thật sự là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển của bệnh viêm quanh răng [31]. Những thay đổi trong kiến thức của chúng ta hiện nay về nguyên nhân của bệnh QR, cộng với sự hiểu biết về các yếu tố làm phát sinh và phát triển bệnh QR, đã thúc đẩy việc nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ đặc thù của bệnh QR [3], [29]. Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ, tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu sâu về vấn đề này còn ít đợc đề cập tới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần làm rõ thêm về mối quan hệ giữa bệnh QR và ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đờng đợc điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai . Với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng QR trên bệnh nhân ĐTĐ đợc điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét mối liên quan giữa các tổn thơng vùng QR với thời gian phát hiện ĐTĐ ở nhóm bệnh nhân trên. Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Chơng 1. Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình bệnh QR trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Trên thế giới. Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến và có tính toàn cầu. Năm 1986 tổ chức y tế thế giới đã xếp vào loại tai hoạ thứ 3 về bệnh tật của loài ngời, sau bệnh tim mạch và ung th [53]. Bệnh răng miệng nói chung và bệnh QR nói riêng cho tới nay vẫn rất phổ biến, có xu hớng lan rộng và tiến triển rất phức tạp. Bệnh liên quan tới tuổi, giới, điều kiện kinh tế xã hội, vùng địa lý .[15], [53]. So với các châu lục trên thế giới thì các nớc châu á tỷ lệ phần trăm ngời lành thấp khoảng 3% (qua kết quả điều tra ở một số nớc nh Nhật Bản 1984, Nepan 1984, Srilanca 1984, và Hồng Công 1984), còn ở các châu lục khác thì khả quan hơn nh châu Âu là 4,57% (thông qua kết quả điều tra tại Hà Lan 1981, Phần Lan 1984, Hungari 1984, Bồ Đào Nha 1984, Tây Ban Nha 1984, Italia 1985 và Hylap 1985), còn châu úc là 11% (kết quả điều tra của đại diện Australia 1984). Tỷ lệ này ở các nớc Đông Nam á có mức trung bình là 6% (qua điều tra tại Thái Lan 1982, Indonesia 1984) [36], [53]. ở châu á tình hình bệnh QR vẫn ở mức nghiêm trọng. Theo kết quả các cuộc điều tra thì ở châu á có trung bình sextants lành/ngời (code 0) thấp, (chỉ chiếm khoảng 0.08) và số trung bình sextants bệnh lý/ngời còn ở mức báo động [53]. Các nớc Đông Nam á cũng không nằm ngoài tình trạng trên. Điển hình nh Thái Lan là một nớc có công tác CSSK răng miệng cộng đồng tốt, nhng theo kết Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 quả điều tra toàn quốc thì mới chỉ có 1% lợi hoàn toàn khoẻ mạnh, 58% có túi lợi nông và 11% có túi lợi sâu [45]. 1.1.2. ở Việt Nam ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu điều tra về bệnh QR với các phơng pháp, mục tiêu và qui mô khác nhau. Các cuộc điều tra này đều cho kết quả là tỉ lệ mắc bệnh QR ở nớc ta còn cao. Theo kết quả điều tra cơ bản trong toàn quốc tiến hành từ năm 1981 - 1983 của viện RHM trung ơng, Nguyễn Văn Cát và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở miền Nam là 91,3%, còn ở miền Bắc là 82,1% [20]. Trong một điều tra riêng rẽ về bệnh QR ở các tỉnh phía nam Việt Nam và thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Cẩn và cộng sự cho thấy tỷ lệ ngời có cao răng rất cao, gặp ở hầu hết các lứa tuổi, viêm lợi luôn đi đôi với cao răng, 1/3 số viêm lợi sẽ tiến triển sang VQR [2]. Kết quả điều tra cơ bản SKRM các tỉnh phía Bắc năm 1995 cho thấy tỷ lệ ngời có tổ chức QR hoàn toàn khoẻ mạnh ở 3 nhóm tuổi 12, 15, 34-44 là rất thấp cha quá 3%. Chơng trình điều tra SKRM toàn quốc năm 2000 do Việt Nam và úc hợp tác cũng cho kết quả là > 90% ngời đợc khám bị viêm lợi và VQR, chỉ số CPITN (1 4) > 97% [13]. Theo các tác giả Trần Văn Trờng, Lâm Ngọc ấn, Trịnh Đình Hải trong báo cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỉ lệ ngời có bệnh QR rất cao ở mức 96,7% trong đó 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu [18]. Nh vậy những số liệu trên đều cho thấy tỉ lệ ngời mắc bệnh QR cao, thậm chí ở mức báo động. Các nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này, cũng nh góp Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 phần giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh QR đạt hiệu quả cao càng cần đợc chú ý hơn bao giờ hết. 1.2. Những hiểu biết hiện nay về bệnh vùng QR. 1.2.1. Bệnh vùng quanh răng. Loài ngời đã phát hiện ra bệnh từ trớc công nguyên. Hypocrat đã coi bệnh này là bệnh chảy máu lợi, đến năm 1850 Pare đã lần đầu tiên mô tả bệnh vùng QR. Năm 1746 Fauchare đã xác định về mặt lâm sàng của bệnh QR. Năm 1920 Fones là ngời xác nhận bệnh QR một cách đầy đủ. Kể từ đó tới nay bệnh QR luôn đợc các tác giả trên khắp thế giới chú ý nghiên cứu [15]. Từ cuối thế kỷ 19 nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã đợc tiến hành và ngày càng có những bớc tiến quan trọng ở tất cả các lĩnh vực nh: dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, các phơng pháp chẩn đoán, dự phòng và điều trị. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh vùng quanh răng. Từ lâu ngời ta đã nhận thấy có sự phản ứng qua lại phức tạp của các yếu tố toàn thân, tại chỗ, cũng nh ngoại cảnh đối với sự hình thành và phát triển của bệnh [8], [15], [17]. Những năm 1960 trở lại đây ngời ta thấy nổi lên vai trò của vi khuẩn với các men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chức QR.[4]. Năm 1965, Loở đã chứng minh ảnh hởng của mảng bám răng (MBR) tới viêm lợi. Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm lợi dẫn tới VQR ở chó [17]. Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Rosling (1976) và Soaerholm (1979) cũng kết luận: nếu kiểm soát đợc MBR và VSRM tốt sẽ làm cho bệnh VQR ổn định, xơng ổ răng bị tổn thơng sẽ đợc phục hồi [17]. Quan niệm mới hiện nay về sinh bệnh học bệnh VQR đợc thống nhất cho rằng: Sự khởi phát của bệnh cũng nh sự chuyển từ viêm lợi đến VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính là [4], [17]: - Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn đặc hiệu chiếm u thế. - Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể . 1.2.2.1. Mảng bám răng (MBR) [16]. MBR đợc coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của bệnh QR [16]. Về cấu tạo, MBR thực chất là mảng vi khuẩn. Trung bình 1 mm 3 có 10 8 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn thờng trải qua 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu là hình thành mảng vô khuẩn có nguồn gốc nớc bọt, do men carbohydrase hay men neuraminidase tác động lên acide sialic của mucin nớc bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Trên đó vi khuẩn sẽ xâm nhập và giai đoạn hình thành mảng bám vi khuẩn bắt đầu. Hai ngày đầu tiên, mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), ngày thứ t có thoi xoắn khuẩn, ngày thứ bảy có vi khuẩn hình sợi Gram (-), ngày thứ chín xuất hiện xoắn trùng, đến ngày thứ hai mốt mảng bám vi khuẩn hoàn thiện với tỉ lệ 45-75% vi khuẩn Gram (-). (theo Lisgarten 1976). Theo vị trí, ngời ta chia ra MBR trên lợi và MBR dới lợi. Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tích tụ, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+) và 10% cầu khuẩn Gram (-). Dần dần số vi khuẩn tăng lên, sau 2 đến 3 tuần tỷ lệ cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (-) bằng các loại vi khuẩn khác. MBR có những vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gram (-) tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng. MBR dới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng viêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dới lợi. Nó phát triển độc lập, với sự tham gia của dịch rỉ viêm làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn ngày càng tăng. Tuy cha biết hết loại vi khuẩn nhng ngời ta cũng thấy trong viêm quanh răng tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu. MBR có khả năng gây hại cho vùng QR bởi 2 cơ chế tác động: Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xơng. Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên. Do tính chất kháng nguyên của mảng vi khuẩn, ngời ta cho rằng những vi khuẩn và sản phẩm của nó đã khởi động những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng nh toàn thân. Sản Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào dẫn đến sự phá huỷ tổ chức QR. 1.2.2.2. Cao răng (CR). CR đợc hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại sau MBR. CR bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt CR đi vào bờ lợi, rãnh lợi gây viêm. Theo vị trí bám, ngời ta cũng phân ra 2 loại CR: Cao răng trên lợi: Dễ nhận thấy, thờng có màu vàng hoặc nâu xám; Xuất hiện nhiều ở những răng cạnh lỗ tuyến nớc bọt nh mặt ngoài răng 6, 7 hàm trên, mặt trong nhóm răng cửa và răng 6 hàm dới. Cao răng dới lợi: Có thể nhìn rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn qua lợi với ánh sáng đèn soi. Bám chắc vào răng và thờng có màu xám hoặc đen. 1.2.2.3. Vi khuẩn trong mảng bám răng. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã đợc chứng minh bằng thực nghiệm từ những công trình nghiên cứu của Loở năm 1965 [16]. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ rõ một số thành phần của hệ vi khuẩn QR là những tác nhân gây bệnh làm phát sinh và phát triển bệnh QR [21]. Carlos và cộng sự (1988) đã tìm ra đợc sự hiện diện của P. intermedia cùng với chảy máu Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 lợi và cao răng, có liên quan đến mất bám dính ở nhóm thanh thiếu niên Navajo tuổi từ 14-19. Theo Page và Schroeder (1992) những thể bệnh QR đều phải đợc coi là những bệnh nhiễm khuẩn, trong đó mỗi bệnh đợc đặc trng bởi sự chiếm u thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Nhiều vi khuẩn đặc hiệu nh Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitan, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, và những vi khuẩn khác nh Wolinella recta, Fusobacterium nucleatum, và xoắn khuẩn Spirochetes thờng kết hợp với nhiều hình thức bệnh QR nặng [3]. Mặc dầu bệnh QR là bệnh nhiễm khuẩn, nhng trong những nghiên cứu sâu hơn ngời ta thấy dờng nh một vài bệnh lý lại là kết quả từ những đáp ứng của túc chủ gây ra bởi nhiễm khuẩn. 1.2.2.4. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể [7], [15], [17]. Sự đáp ứng này có những mặt yếu ở những giai đoạn khác nhau, sự tác động của nó có thể dẫn đến hiện tợng tự phá huỷ. Những vi khuẩn tác động tại chỗ nh- ng theo sự phản ứng khác nhau của túc chủ, có khi cùng một lợng MBR cũng sẽ gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khác nhau. Trớc đây, sự đánh giá những yếu tố bệnh căn nội tại cho thấy không có một yếu tố nào là quyết định cả, chính vì thế ngời ta chú ý đến tính chất đặc biệt của vùng QR và tổ chức QR. Ngày nay, khái niệm đề kháng của vùng QR đợc hiểu nh là khả năng của tổ chức QR chống lại sự phát sinh của MBR bao gồm: Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối u nhất. Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sự bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại: đặc hiệu và không đặc hiệu. Miễn dịch không đặc hiệu: Nớc bọt và các thành phần nớc bọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đại thực bào và globulin. Miễn dịch đặc hiệu bao gồm: - Miễn dịch dịch thể: là điều kiện để tạo thành những kháng thể của các globulin miễn dịch, chúng sản xuất plasma có vai trò quan trọng trong bệnh VQR. Những kháng thể cùng với kháng nguyên tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể mà trong đó kháng nguyên đợc trung hoà tại nơi tạo thành của phức hợp phát sinh hoại tử. - Miễn dịch tế bào: là đáp ứng miễn dịch chậm, những lymphocyte nhạy cảm đợc làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung hoà kháng nguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm. 1.2.3. Phân loại bệnh vùng quanh răng [16]. Việc phân loại bệnh QR là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Năm 1884 Rhein đã đa ra phân loại đầu tiên. Sau đó hội răng miệng quốc tế (FDI) và hội nghiên cứu bệnh QR (ARPA) đã đa ra phân loại bệnh QR năm 1958. Tổ chức y tế thế giới cũng đã có những phân loại năm 1961, 1978 và 1982. Về tổng quát, hệ thống phân loại trong y học cũng nh trong ngành QR học có thể đợc chia ra nh sau: - Theo sự khu trú. - Theo hình thái.