BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM doc

Phác đồ A Điều trị tại nhà: không mất nước • Cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình • Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn/bú • Hướng dẫn các dấu hiệu cần cho trẻ đến khám lại... Khám đánh g

BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

Ths BS Nguyễn Thị Thu Cúc

Bộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

• Tiêu chảy cấp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân và có liên quan đến nhiều yếu tố ảnh hưởng khác nhau

• Tiêu chảy là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em, đứng thứ hai sau VPQP

• Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em trên toàn thế giới và

là nguyên nhân số 1 gây tử vong cho trẻ em

TỔNG QUAN

Gánh nặng bệnh tật

 Trên toàn thế giới: 1,5 tỷ lượt trẻ bị

TCC/năm

 Ở các nước đang phát triển

– 1,3 tỷ lượt trẻ em bị tiêu chảy

– 4 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì tiêu chảy – 80% tử vong do tiêu chảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi

 Việt Nam: trẻ < 5 tuổi mắc 2,2 đợt

tiêu chảy/năm

Việt Nam: Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấp vào nằm điều trị tại BV Nhi TƯ

Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấp vào nằm

điều trị tại BV Nhi đồng C ần Thơ

Tại sao tiêu chảy ở trẻ em

lại nguy hiểm ?

Mất nước

Suy dinh dưỡng

Tử vong

Tại sao trẻ em dễ bị tiêu chảy

 Hệ thống tiêu hóa chưa trưởng

ĐỊNH NGHĨA

 Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày

 Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày

đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau

đó 2 ngày phân trẻ bình thường.

 Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày, phân

lỏng tóe nước

PHÂN LOẠI BỆNH TIÊU CHẢY

Chia 3 loại:

NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP

Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn

Source:http://pedsinreview.aappublications.org, http://www.cdc.gov

Virus là nguyên ngân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ em

 Rotavirus (> 50% tiêu chảy cấp ở trẻ em)

 EPEC: ENTERO PATHOGENIC

ESCHERICHIA COLI (E.coli gây bệnh

đường ruột)

 EIEC: ENTERO INVASIVE ESCHERICHIA COLI (E.coli xâm nhập)

 EAEC: ENTERO ADHERENT

ESCHERICHIA COLI (E.coli bám dính)

 EHEC: ENTERO HEMORRHAGIC

ESCHERICHIA COLI (E.coli gây xuất

huyết đường ruột)

 ETEC: ENTERO TOXIGENIC

ESCHERICHIA COLI (E.coli sinh độc tố)

Ký sinh trùng

 Cryptosporidium parvum

 Entamoeba histolytic

 Giardia lamblia

Tiêu chảy do chế độ ăn

 Chế độ ăn không thích hợp:

 Ăn quá nhiều

 Ăn các thức ăn khó tiêu hóa

 Đột ngột thay đổi chế độ ăn, thay đổi

chế độ ăn cho trẻ trong độ tuổi ăn dặm (ăn quá nhiều, quá sớm …)

 Thức ăn gây dị ứng: Protein sữa bò, trứng,

thịt, cá …

Yếu tố làm tăng nguy cơ tiêu chảy

• Yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy cấp:

– Tuổi < 2 tuổi (6-11 tháng)

– SDD

– Suy giảm miễn dịch (sau sởi, AIDS)

Trẻ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng

Trẻ bị SDD có nguy cơ tử vong do tiêu chảy cao gấp

4 lần trẻ bình thường

 Cho trẻ bú chai

 Để thức ăn đã nấu chín lâu ở nhiệt độ phòng

 Nước uống bị nhiễm bẩn

 Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, dọn phân, giặt rửa cho trẻ hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn

 Không xử lý phân hợp lý

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hình thái học của niêm mạc ruột

Hình thái học của niêm mạc ruột

Nhung mao:

Nhung mao: được bao phủ bởi phần lớn (90%) là các tế

bào biểu mô hình trụ cao có chức năng hấp thu Các tế bào này có các diềm bàn chải

Hẽm tuyến: các tế bào biểu mô hình trụ thấp, không có

diềm bàn chải có chức năng bài tiết

Hấp thu nước, điện giải ở ruột non

• Na từ lòng ruột vào tế bào bởi:

– Trao đổi với ion Hydro

– Gắn với Chlorid

– Gắn với Glucose, peptid

• Na từ tế bào vào máu theo cơ chế bơm Na dưới tác dụng của Na+K+ATPase

=> Na ở gian bào => tăng p thẩm thấu => Chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột => nước từ lòng ruột vào

khoảng gian bào và máu

Hấp thu kép Na+ ở ruột non

Bài tiết ở ruột non

• Ngược lại với quá trình hấp thu

• Xảy ra ở hẽm tuyến

• Na + + Cl - vào màng bên tế bào hấp thu

=> tăng [Cl - ] trong tế bào

• Na + được bơm ra khỏi tế bào nhờ

 Na + K + + ATPase

=> tăng áp lực thẩm thấu ở lòng ruột => kéo nước từ gian bào vào lòng ruột

Hàng rào bảo vệ của tế bào ruột

1 Hàng rào sinh lý: mucus 2 Vi khuẩn chí

Vi khuẩn chí bình thường ở ruột

Bú mẹ: các vi khuẩn gram (+): Bifidobacteria and Lactobacilli

Ăn nhân tạo: các vi khuẩn gram (-) Enterobacteriaceae

Chức năng của vi khuẩn chí

 Tiêu hóa

 Sản xuất vitamin

 Kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể

 Sản xuất các chất ức chế vi khuẩn =>Ức chế khả năng bám dính của vi khuẩn

Tiêu chảy do chế độ ăn

Chế độ ăn không thích hợp  Khó tiêu

Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của

ruột có cơ hội phát triển  Nhiễm trùng nội sinh

 

Tăng acid acetic, lactic sự bất thường chức năng ruột



Tăng áp lực thẩm thấu

 

Kích thích ruột

Tăng lượng nước vào lòng ruột

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng

 Triệu chứng tiêu hóa

 Triệu chứng toàn thân

 Dấu hiệu mất nước

Triệu chứng tiêu hóa

– Xuất hiện trước hoặc cùng với tiêu chảy.

– Gặp trong: Rotavirus, tụ cầu

– Thời gian: 1-3 ngày

 Biếng ăn: Xuất hiện trước hoặc khi trẻ đã bị tiêu chảy vài ngày

Triệu chứng mất nước và điện giải

Phân loại mất nước theo IMCI

Hai trong các dấu hiệu sau :

Hai trong các dấu hiệu sau :

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước

hoặc mất nước nặng KHÔNG MẤT NƯỚC

Triệu chứng toàn thân

• Các biểu hiện nhiễm khuẩn

• Nhiễm toan chuyển hóa: thở nhanh,

sâu,

• Thiếu Kali: chướng bụng, liệt ruột cơ

XÉT NGHIỆM

• Điện giải đồ

• Phân tích khí máu (Mất nước nặng)

• CTM (Bc đa nhân trung tính)

• Soi phân (hồng cầu, bạch cầu, …)

• Cấy phân

• ELISA chẩn đoán nguyên nhân virus

ĐIỀU TRỊ

Hồi phục nước và điện giải (WHO)

Hồi phục nước và điện giải (WHO)

Bù nước điện giải

Các nghiên cứu cho thấy: nhóm trẻ

dùng dung dịch oresol có tỷ trọng thấp (mới):

• giảm tới 33% số trẻ phải truyền dịch,

• giảm 20% số lượng phân bài tiết và

• giảm 30% số trẻ bị nôn so với nhóm

trẻ dùng dung dịch oresol có tỷ trọng

Phác đồ A ( Điều trị tại nhà: không mất nước )

• Cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình

• Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn/bú

• Hướng dẫn các dấu hiệu cần cho trẻ đến khám lại

Phác đồ B: Có mất nước

• Điều trị tại cơ sở y tế, bù dịch trong 4 giờ

• Lượng dịch: 75ml/kg/4 giờ

 Nếu trẻ < 6 tháng tuổi không bú mẹ cho

uống thêm lượng nước thường 100-200ml

• Hướng dẫn bà mẹ:

+ Số lượng dịch trong 4 giờ

+ Tiếp tục cho bú/ăn trong 4 giờ điều trị đó

Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước sau 4 giờ:

 Nếu không mất nước điều trị phác đồ A

 Nếu có mất nước điều trị phác đồ B

 Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

BN 8KG 13 THÁNG

LR : 240 ml TTM CLX giọt/ph (30ml/kg/30 ph)

LR 560 ml TTM LXXV giọt/ph

(70ml/kg/2g30 ph)

Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước sau 3giờ/6giờ:

 Nếu không mất nước điều trị phác đồ A

 Nếu có mất nước điều trị phác đồ B

 Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

Dinh dưỡng bệnh nhi

• Tiếp tục cho trẻ ăn, không bắt trẻ kiêng khem

• Cho trẻ ăn theo khả năng của trẻ, khuyến khích trẻ ăn khi trẻ chán ăn

• Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ

• Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrat

thời gian bị tiêu chảy và

giảm số lượng phân

Trẻ ăn nhân tạo

• Cho trẻ ăn sữa công thức và

thức ăn bổ xung như bình

thường và theo dõi đáp ứng

của trẻ khi cho trẻ ăn

• Cho trẻ uống sữa công thức

không có lactose khi trẻ có

biểu hiện không dung nạp

lactose (Rotavirus)

• Khỏi bệnh: ăn thêm một

bữa để trẻ tăng cân lại

nhanh chóng

Thuốc

Các thuốc sử dụng khi bị tiêu chảy

• Kháng sinh

• Probiotics

• Bổ xung kẽm

Kháng sinh

• Không dùng cho mọi trường hợp tiêu

chảy

(tiêu chảy do virus)

• Ngừng kháng sinh khi nghi ngờ tiêu chảy cấp do sử dụng kháng sinh kéo dài

• Chỉ định trong:

- Lị

- Tả

- Nhiễm trùng huyết

- Tiêu chảy phối hợp với bệnh khác

(Viêm phổi, nhọt/abces ở da,…)

• Lỵ trực khuẩn:

– Bactrim 48 mg/kg/ngày x 5 ngày

– Nalidixic acid (Negram): 50mg/kg/ngày x 5 ngày

- Tetracyclin 50mg/kg/ngày x 3 ngày

- Bactrim 48 mg/kg/ngày x 3 ngày

- Ery 50 mg/kg/ngày x 3 ngày

kích thích tăng sản xuất IgA, phục hồi khả năng hấp thu của niêm mạc ruột, thường dùng các

thuốc:

+ Lactobacillus acidophilus :

(Antibio, biolactyl, biofidin, lacteol fort, Probio,…)

+ Bacillus clausii (Enterogermina): là hỗn dịch chứa các bào tử Bacillus clausii có tác dụng khôi phục lại cân bằng sinh thái vi khuẩn ruột, chống loạn khuẩn, đồng thời sản xuất một số vitamin

nhóm B, đối kháng và khử độc với các tác nhân

gây tiêu chảy.

+ Saccharomyces boulardii

(untra-levure, bioflor): chế từ tế bào nấm

men sống Saccharomyces boulardii đông

- Kích thích tăng sản xuất IgA,

- Phục hồi khả năng hấp thu của niêm mạc

Thuốc chế từ chất có độ nhớt cao

- Thuốc có cấu trúc xốp và có độ nhớt cao

- Tương tác với glycoprotein của dịch nhầy, làm tăng sức chịu đựng của lớp gel dính trên niêm mạc ruột khi bị các vi khuẩn tấn công, do vậy thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa

- Các nghiên cứu cho thấy dùng nhóm thuốc này

sẽ làm giảm thời gian tiêu chảy so với nhóm không dùng thuốc.

Thuốc chống nôn và cầm tiêu chảy

• Các dẫn chất thuốc phiện, imodium có tác dụng giảm nhu động ruột không có tác

dụng điều trị bệnh mà còn có thể gây tai

biến khi sử dụng: liệt ruột, chướng bụng, ngộ độc,…

• Thuốc chống nôn (Primperan): một số

trường hợp gây co giật sau dùng Primperan

=> KHÔNG NÊN DÙNG CHO TRẺ BỊ TIÊU

CHẢY CẤP

Hiệu quả của kẽm trong điều trị

Bổ sung kẽm

Trong điều trị tiêu chảy cấp:

 Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (có

 liều 10-20mg/ ngày x 14 ngày: đã làm

giảm độ nặng, thời gian mắc của bệnh so

 Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (có

so sánh với nhóm chứng) : nhóm trẻ có dùng kẽm sẽ làm giảm được 24% trẻ bị tiêu chảy, giảm 42% tỷ lệ thất bại điều

trị hay tử vong so với nhóm không dùng kẽm

 Riêng với nhóm dưới 1 tuổi là trẻ trai, bị gầy còm hoặc trẻ có nồng độ kẽm trong huyết tương thấp hơn bình thường thì sự đáp ứng với kẽm tỏ ra tốt hơn

 Nhận xét chung là dùng kẽm sẽ làm giảm thời gian và độ nặng của bệnh tiêu chảy kéo dài.

Bổ sung kẽm Trong tiêu chảy kéo dài:

cư (với 30.000 trẻ) cũng cho thấy: dùng kẽm kết hợp với bù dịch tại cộng đồng đã làm giảm 34%

sự can thiệp của nhân viên y tế, giảm đáng kể

việc kê đơn kháng sinh và các thuốc chống tiêu chảy không rõ nguồn gốc khác, làm giảm đáng

kể tỷ lệ trẻ phải nhập viện do tiêu chảy.

 Kẽm có vai trò quan trọng trong việc

tăng cường chức năng miễn dịch và hồi phục biểu mô ruột.

Bổ sung kẽm

 Trong khi đó, tại các nước đang phát triển (trong đó có nước ta) bình thường đã có tới 30-40% trẻ

em thiếu kẽm (theo Viện Dinh dưỡng quốc gia).

 Vì vậy việc bổ sung kẽm trong tiêu chảy ở trẻ em lại càng cần thiết.

Khuyến cáo của WHO/UNICEF

• Bổ xung kẽm cho bệnh nhân tiêu chảy cấp là 14 ngày

Liều lượng kẽm:

< 6 tháng tuổi : 10mg/ngày kẽm nguyên tố

> 6 tháng tuổi : 20mg/ngày kẽm nguyên tố

PHÒNG BỆNH

• Nuôi con bằng sữa mẹ

• Cải thiện tập quán ăn sam

• Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn

Vaccin Rotavirus

• RotaShield ® :

– 3 liều 2- 4- 6 tháng

– $38/dose

– Hiệu quả: 70- 90 % TCC do Rotavirrus nặng

• Vaccin Merck (Rotateq ® )

– 80- 95% TCC do Rotavirrus nặng

• Rotarix ® :

– 70- 73% TCC do Rotavirus

– 86- 93% TCC nặng do Rotavirrus

Vaccin Thương hàn (S typhi)

• Bản chất vắc xin

Typhim Vi: Vỏ

Polysacarid Vi

• Lịch tiêm:

– Tiêm cho trẻ > 2 tuổi

– Nhắc lại sau 2-3 năm

TÀI LiỆU THAM KHẢO

1. Bùi Văn Uy Tiêu chảy ở trẻ em: Liệu trình điều trị mới

và ứng dụng, 2008

2008

Organization Advances in managing diarrhoeal

diseases, new and improved ORS will save more lives duration of diarrhoea., 2004 www.who.int ,

www.unicef.org

Organization Zinc supplements reduce the severity

www.unicef.org