BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 180018039BM I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN TÀI xxx 2. Sinh ngày: 2232013 3. Tuổi: 5 tuổi 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx Đống đa – Hà Nội 7. Họ và tên người báo tin: Mẹ Nguyễn Thị xx SĐT:xxx 8. Thời gian vào viện: 15h10p, 1452018 9. Thời gian làm bệnh án: 15 5 2018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Sốt, đau đầu, nôn 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện sốt cao liên tục, 38,5 – 39oC uống thuốc hạ sốt (không rõ liều) đáp ứng kém, kèm theo đau âm ỉ đỉnh đầu, không liên quan chấn thương, đau tăng khi vận động, nôn 5 lần không liên quan đến ăn uống, mỗi lần nôn lượng ít, ra thức ăn cũ, đại tiện 1 lần phân vàng, thành khuôn, nước tiểu vàng, không rõ số lượng. Ngày nay trẻ dùng kháng sinh (không rõ loại), hạ sốt ở nhà 2 ngày chưa cắt được sốt, đau đầu nhiều, còn nôn, => vào viện Vào bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh, mệt,đau đỉnh đầu âm ỉ sốt 38,4oC Không buồn nôn, không nôn Mạch: 120ckp Nhịp thở: 37ckp 3. Tiền sử 3.1 Sản khoa Trẻ là con so, đẻ thường, đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g. 3.2 Dinh dưỡng Bú sữa mẹ và uống sữa ngoài bổ sung trong 6 tháng đầu. Dinh dưỡng thời điểm sau đó đầy đủ 3.3 Phát triển: Phát triển thể chất và tinh thần bình thường. 3.4 Bệnh lý: Viêm họng 1 tháng trước, tự điều trị kháng sinh không rõ loại ở nhà 3.5 Tiêm phòng: Tiêm chủng đủ theo lịch tiêm chủng. 3.6 Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên quan. III. KHÁM BỆNH Hiện tại 1 ngày sau vào viện. 1. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh, mệt, đau đỉnh đầu âm ỉ Chiều cao: 98cm Cân nặng: 17kg Vòng đầu: 53cm. Vòng ngực: 55cm. Sốt 37,5oC. HA: 9560 mmHg 2. Khám bộ phận a. Da cơ xương Da niêm mạc hồng. Da mềm mại, lớp mỡ dưới da bình thường. Không phù. Môi khô, lưỡi bẩn, họng sạch. Lông, tóc, móng bình thường. Trương lực và cơ lực bình thường. Không có dị dạng xương, khớp. b. Thần kinh Cứng gáy (+) Kernig () Brudzinski () Vạch màng não (+) Tăng cảm giác đau (+) Sợ ánh sáng () c. Hô hấp. Lồng ngực đi động theo nhịp thở Rút lõm lồng ngực () Phập phồng cánh mũi () Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Phổi không rale. d. Tuần hoàn Mỏm tim vị trí KLS V giao đường trung đòn. Rung miu (). Tim đều, tần số 110 chu kỳphút. Không có các tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ. e. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ. Không thấy u cục bất thường. Gan lách không sờ thấy. Gõ trong. Ngày nay chưa đại tiện Thăm trực tràng: trực tràng sạch f. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhi nam, 5 tuổi, vào viện vì sốt, đau đầu, nôn. Tiền sử viêm họng cách 1 tháng. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Hiện tại 1 ngày sau vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh, mệt nhiều, Có hội chứng nhiễm trùng: • Sốt nhẹ: 37,5oC • Môi khô lưỡi bẩn Hội chứng màng não không rõ: • Đau đỉnh đầu âm ỉ • Không nôn vọt • Cứng gáy (+) • Kernig () • Brudzinski () • Vạch màng não (+) • Tăng cảm giác đau (+) Thăm trực tràng: trực tràng rỗng, túi cùng Douglas mềm, không đau V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TD Viêm màng não nước trong. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm màng não mủ. VII. CẬN LÂM SÀNG Ngày 145: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có những chỉ số bất thường sau: Số lượng bạch cầu:15.76GL Trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 86,5% Sinh hóa máu: CRP tăng nhẹ: 0.705mgdL Dịch não tủy: Dịch trong Bạch cầu: 0.03Gl NEU%: 60% LYM%: 40% Protein: 0.35gL Glu: 4.0 mmolL Clorua: 122mmoll Phản ứng Pandy () Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống () Đề xuất: xét nghiệm phân lập virus, PCR dịch não tủy VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm màng não nước trong IX. HƯỚNG XỬ TRÍ Điều trị dự phòng kháng sinh Theo dõi điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau đầu Dinh dưỡng đầy đủ
BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 180018039BM I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN TÀI xxx Sinh ngày: 22/3/2013 Tuổi: tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx Đống đa – Hà Nội Họ tên người báo tin: Mẹ Nguyễn Thị xx SĐT:xxx Thời gian vào viện: 15h10p, 14/5/2018 Thời gian làm bệnh án: 15/ / 2018 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Sốt, đau đầu, nôn Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ xuất sốt cao liên tục, 38,5 – 39oC uống thuốc hạ sốt (không rõ liều) đáp ứng kém, kèm theo đau âm ỉ đỉnh đầu, không liên quan chấn thương, đau tăng vận động, nôn lần không liên quan đến ăn uống, lần nơn lượng ít, thức ăn cũ, đại tiện lần phân vàng, thành khuôn, nước tiểu vàng, không rõ số lượng Ngày trẻ dùng kháng sinh (không rõ loại), hạ sốt nhà ngày chưa cắt sốt, đau đầu nhiều, nơn, => vào viện Vào bệnh viện Bạch Mai tình trạng: Trẻ tỉnh, mệt,đau đỉnh đầu âm ỉ sốt 38,4oC Không buồn nôn, không nôn Mạch: 120ck/p Nhịp thở: 37ck/p Tiền sử 3.1 Sản khoa Trẻ so, đẻ thường, đủ tháng, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g 3.2 Dinh dưỡng 3.3 3.4 3.5 3.6 III Bú sữa mẹ uống sữa bổ sung tháng đầu Dinh dưỡng thời điểm sau đầy đủ Phát triển: - Phát triển thể chất tinh thần bình thường Bệnh lý: Viêm họng tháng trước, tự điều trị kháng sinh khơng rõ loại nhà Tiêm phòng: Tiêm chủng đủ theo lịch tiêm chủng Gia đình xung quanh chưa phát người mắc bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH Hiện ngày sau vào viện Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh, mệt, đau đỉnh đầu âm ỉ - Chiều cao: 98cm Cân nặng: 17kg Vòng đầu: 53cm Vòng ngực: 55cm - Sốt 37,5oC - HA: 95/60 mmHg Khám phận a Da xương - Da niêm mạc hồng - Da mềm mại, lớp mỡ da bình thường - Khơng phù - Mơi khơ, lưỡi bẩn, họng - Lơng, tóc, móng bình thường - Trương lực lực bình thường - Khơng có dị dạng xương, khớp b Thần kinh - Cứng gáy (+-) - Kernig (-) - Brudzinski (-) - Vạch màng não (+-) - Tăng cảm giác đau (+-) - Sợ ánh sáng (-) c Hô hấp - Lồng ngực động theo nhịp thở - Rút lõm lồng ngực (-) Phập phồng cánh mũi (-) - Rung bên - Gõ toàn trường phổi Phổi khơng rale d Tuần hồn - Mỏm tim vị trí KLS V giao đường trung đòn - Rung miu (-) - Tim đều, tần số 110 chu kỳ/phút - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ e Khám bụng - Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở, khơng có tuần hồn bàng hệ - Khơng thấy u cục bất thường - Gan lách không sờ thấy - Gõ - Ngày chưa đại tiện - Thăm trực tràng: trực tràng f Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện sốt, đau đầu, nơn Tiền sử viêm họng cách tháng Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày sau vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh, mệt nhiều, Có hội chứng nhiễm trùng: • Sốt nhẹ: 37,5oC • Mơi khơ lưỡi bẩn Hội chứng màng não khơng rõ: • Đau đỉnh đầu âm ỉ • Khơng nơn vọt • Cứng gáy (+-) • Kernig (-) • Brudzinski (-) • Vạch màng não (+-) • Tăng cảm giác đau (+-) Thăm trực tràng: trực tràng rỗng, túi Douglas mềm, khơng đau V CHẨN ĐỐN SƠ BỘ TD Viêm màng não nước VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm màng não mủ - VII CẬN LÂM SÀNG Ngày 14/5: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có số bất thường sau: Số lượng bạch cầu:15.76G/L Trong bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 86,5% Sinh hóa máu: CRP tăng nhẹ: 0.705mg/dL Dịch não tủy: Dịch Bạch cầu: 0.03G/l NEU%: 60% LYM%: 40% Protein: 0.35g/L Glu: 4.0 mmol/L Clorua: 122mmol/l Phản ứng Pandy (-) Vi khuẩn nuôi cấy định danh hệ thống (-) Đề xuất: xét nghiệm phân lập virus, PCR dịch não tủy VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm màng não nước IX HƯỚNG XỬ TRÍ Điều trị dự phòng kháng sinh Theo dõi điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau đầu Dinh dưỡng đầy đủ ... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện sốt, đau đầu, nơn Tiền sử viêm họng cách tháng Bệnh diễn biến ngày Hiện ngày sau vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát triệu... • Vạch màng não (+-) • Tăng cảm giác đau (+-) Thăm trực tràng: trực tràng rỗng, túi Douglas mềm, khơng đau V CHẨN ĐỐN SƠ BỘ TD Viêm màng não nước VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm màng não mủ - VII... thống (-) Đề xuất: xét nghiệm phân lập virus, PCR dịch não tủy VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm màng não nước IX HƯỚNG XỬ TRÍ Điều trị dự phòng kháng sinh Theo dõi điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm