L ng ng c: tu n hoàn, hô h p ồng ngực: tuần hoàn, hô hấp ự thời gian ần tuổi thai, sức ấu B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ập
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
Trang 2PHẦN HÀNH CHÁNH
H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u ọ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ọ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ết chữ in hoa, có bỏ dấu ữ in hoa, có bỏ dấu ết chữ in hoa, có bỏ dấu ữ in hoa, có bỏ dấu ỏ dấu ấu ỏ dấu ấu
Gi i tính: nam, n Gi i tính: nam, n ới tính: nam, nữ ới tính: nam, nữ ữ in hoa, có bỏ dấu ữ in hoa, có bỏ dấu
Ngày tháng năm sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5 Ngày tháng năm sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5 ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ổi: tháng, ≥5 ổi: tháng, ≥5
tu i (năm) ổi: tháng, ≥5
tu i (năm) ổi: tháng, ≥5
Dân t c: Kinh, Hoa, khác… Dân t c: Kinh, Hoa, khác… ộc: Kinh, Hoa, khác… ộc: Kinh, Hoa, khác…
Đ a ch : n i hi n đang c trú Đ a ch : n i hi n đang c trú ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ỉ: nơi hiện đang cư trú ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ỉ: nơi hiện đang cư trú ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ư trú ư trú
Ngày gi nh p vi n Ngày gi nh p vi n ờ nhập viện ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ờ nhập viện ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ết chữ in hoa, có bỏ dấu ết chữ in hoa, có bỏ dấu ẻ đến BV ết chữ in hoa, có bỏ dấu ẻ đến BV ết chữ in hoa, có bỏ dấu
Trang 3TIỀN CĂN
Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ộc: Kinh, Hoa, khác… ẹ: bệnh di ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…) ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
S n khoa: con th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai), s c ản thân: ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ấu ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ần tuổi thai), sức ổi: tháng, ≥5 ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
kh e m khi mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân n ng ỏ dấu ẹ: bệnh di ư trúờ nhập viện ổi: tháng, ≥5 ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ặng
Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?ển thể chất, tâm thần, vận động? ển thể chất, tâm thần, vận động? ấu ần tuổi thai), sức ập viện ộc: Kinh, Hoa, khác…
Trang 4TIỀN CĂN
Ch ng ng a: trong và ngoài ch ng trình TCMRủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ừa: trong và ngoài chương trình TCMR ư trúơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5
Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem) , BL, S i ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy?
Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ập viện Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil
D ng: thu c, th c ăn, khácịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ốc, thức ăn, khác ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i, ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ập viện ộc: Kinh, Hoa, khác… ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ấu ẩm sinh/mắc phải, ắc phải, ản thân:
đi u tr th nào? K t qu ra sao?ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ết chữ in hoa, có bỏ dấu ết chữ in hoa, có bỏ dấu ản thân:
Trang 5BỆNH SỬ
Tri u ch ng c năng: cha m khai ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ẹ: bệnh di
H i các tính ch t c a t ng tr/c c năngỏ dấu ấu ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ừa: trong và ngoài chương trình TCMR ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5
S p x p theo th t th i gianắc phải, ết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ự thời gian ờ nhập viện
H i các đi u tr tr c đó: đâu, thu c gì, li u l ng, đ ng ỏ dấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ư trúới tính: nam, nữ ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? ốc, thức ăn, khác ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ư trúợng, đường ư trúờ nhập viện dùng u ng/tiêm, th i gian? đáp ng?ốc, thức ăn, khác ờ nhập viện ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
nôn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c? ọ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ập viện ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
H i các tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có cùng ỏ dấu ển thể chất, tâm thần, vận động? ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ừa: trong và ngoài chương trình TCMR ộc: Kinh, Hoa, khác… ốc, thức ăn, khác ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu tr/ch ng ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Trang 6 Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ộc: Kinh, Hoa, khác… ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy?
H ch b ch huy t ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ết chữ in hoa, có bỏ dấu
Đ u m t c - M t - Tai mũi h ng ần tuổi thai), sức ặng ổi: tháng, ≥5 ắc phải, ọ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Trang 7 L ng ng c: tu n hoàn, hô h p ồng ngực: tuần hoàn, hô hấp ự thời gian ần tuổi thai), sức ấu
B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ập viện ết chữ in hoa, có bỏ dấu ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
Th n kinh ần tuổi thai), sức
Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d i ầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới ủ theo thứ tự từ trên xuống dưới ứ tự từ trên xuống dưới ự từ trên xuống dưới ừ trên xuống dưới ống dưới ưới Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe ầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới ủ theo thứ tự từ trên xuống dưới ứ tự từ trên xuống dưới ự từ trên xuống dưới ờ gõ nghe
Trang 8TÓM TẮT BỆNH ÁN
B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì… ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ữ in hoa, có bỏ dấu ổi: tháng, ≥5 ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
B nh ngày th … ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Tri u ch ng c năng: ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5
Khám có các tri u ch ng/h i ch ng: ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ộc: Kinh, Hoa, khác… ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Ti n căn gia đình…, b n thân… ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ản thân:
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Đ a ra các v n đ chính, ví d : ư trú ấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
B nh nhi nam 5 tháng, nh p vi n vì ho, khò khè l n đ u, ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ập viện ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ần tuổi thai), sức ần tuổi thai), sức
b nh N2 không s tệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ốc, thức ăn, khác
Suy dinh d ng c p, m c đ nh , đang ti n tri nư trúỡng nhi? bao ấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ộc: Kinh, Hoa, khác… ẹ: bệnh di ết chữ in hoa, có bỏ dấu ển thể chất, tâm thần, vận động?
H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khò khè, ran rítộc: Kinh, Hoa, khác… ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ắc phải, ẽn hô hấp dưới: khò khè, ran rít ấu ư trúới tính: nam, nữ
T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n 2 bênổi: tháng, ≥5 ư trúơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? ự thời gian ổi: tháng, ≥5
Không nêu riêng l t ng tri u ch ng ẽn hô hấp dưới: khò khè, ran rít ừa: trong và ngoài chương trình TCMR ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Trang 10CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠
Ch n đoán s b : ch n đoán có th gi i thích đ c t t c các v n đ b nh ẩm sinh/mắc phải, ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ộc: Kinh, Hoa, khác… ẩm sinh/mắc phải, ển thể chất, tâm thần, vận động? ản thân: ư trúợng, đường ấu ản thân: ấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu nhi có, ví d : ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 – ển thể chất, tâm thần, vận động? ết chữ in hoa, có bỏ dấu ản thân: ấu ộc: Kinh, Hoa, khác…
Suy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri n ư trúỡng nhi? bao ấu ẹ: bệnh di ết chữ in hoa, có bỏ dấu ển thể chất, tâm thần, vận động?
Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ b nh nhi có nh ng ẩm sinh/mắc phải, ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ản thân: ư trúợng, đường ấu ản thân: ấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ư trú
ít g p h n ch n đoán s b : ặng ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ẩm sinh/mắc phải, ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ộc: Kinh, Hoa, khác…
1 Viêm ph i - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ti n tri n ổi: tháng, ≥5 ộc: Kinh, Hoa, khác… ấu ẹ: bệnh di ết chữ in hoa, có bỏ dấu ển thể chất, tâm thần, vận động?
2 Suy n nhũ nhi l n đ u - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ần tuổi thai), sức ần tuổi thai), sức ộc: Kinh, Hoa, khác… ấu ẹ: bệnh di
ti n tri n ết chữ in hoa, có bỏ dấu ển thể chất, tâm thần, vận động?
Trang 11ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM
M c đích: ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục
Xác đ nh ch n đoánịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ẩm sinh/mắc phải,
Đánh giá đ n ng c a b nhộc: Kinh, Hoa, khác… ặng ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
C n thi tần tuổi thai), sức ết chữ in hoa, có bỏ dấu
Đ y đần tuổi thai), sức ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di
Có giá trịa chỉ: nơi hiện đang cư trú
Ti t ki m ết chữ in hoa, có bỏ dấu ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Trang 12ĐIỀU TRỊ
Đi u tr c p c u: ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Th oxy,ch ng s c… ở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? ốc, thức ăn, khác ốc, thức ăn, khác
Nghi m pháp Heimlich… ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Đi u tr nguyên nhân: ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú
Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus… ễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Hen: dãn ph qu n, kháng viêm… ết chữ in hoa, có bỏ dấu ản thân:
Đi u tr tri u ch ng: ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
S t: h s t, ho: gi m ho ốc, thức ăn, khác ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ốc, thức ăn, khác ản thân:
M t n c: bù n c, đi n gi i… ấu ư trúới tính: nam, nữ ư trúới tính: nam, nữ ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ản thân:
Trang 13TIÊN LƯỢNG
M c đ : nh , trung bình, n ng ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ộc: Kinh, Hoa, khác… ẹ: bệnh di ặng
Ch n đoán đ c?ẩm sinh/mắc phải, ư trúợng, đường
Đe d a tính m ng?ọ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao
Đi u tr đ c?ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ư trúợng, đường
Đáp ng đi u tr ?ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú
Di ch ng?ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Trang 14THEO DÕI
Đáp ng đi u tr (d a vào tr/c lâm sàng và XNCLS) ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ự thời gian
Bi n ch ng ết chữ in hoa, có bỏ dấu ứng (hen, VX, VMDU, chàm…)
Tác d ng ph c a thu c: ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ốc, thức ăn, khác
Gi m b ch c u h t: Vancomycin…ản thân: ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ần tuổi thai), sức ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao
Trang 15PHÒNG BỆNH
Tùy b nh lý ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Chăm sóc s c kh e ban đ u ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ỏ dấu ần tuổi thai), sức
Trang 16GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khámờ nhập viện ển thể chất, tâm thần, vận động? ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ờ nhập viện
Ghi đ y đ tr/c c năng và th c th , c tr/c (-)ần tuổi thai), sức ủa anh chị em ruột, cha mẹ: bệnh di ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ự thời gian ển thể chất, tâm thần, vận động? ản thân:
Ghi xét nghi m d i ph n theo dõiệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ư trúới tính: nam, nữ ần tuổi thai), sức
các thu c đ c bi t.ốc, thức ăn, khác ặng ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Trang 17GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
Ph n y l nh đi u tr : ần tuổi thai), sức ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú
T th b nh nhânư trú ết chữ in hoa, có bỏ dấu ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu
Đánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, ốc, thức ăn, khác ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ự thời gian ốc, thức ăn, khác ộc: Kinh, Hoa, khác… ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu corticosteroids…
Ghi thu c theo th t : truy n tĩnh m ch, tiêm tĩnh m ch, ốc, thức ăn, khác ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ự thời gian ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao
Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a và thay băng ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ỗi ngày ợng, đường ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ập viện ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ấu ửa và thay băng
v t th ng ngày 1 l n.ết chữ in hoa, có bỏ dấu ư trúơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ần tuổi thai), sức
Trang 18GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
Ph n y l nh đi u tr : ần tuổi thai), sức ệnh nhi: viết chữ in hoa, có bỏ dấu ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú
Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày ạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao ờ nhập viện ển thể chất, tâm thần, vận động? ụng: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục ển thể chất, tâm thần, vận động?
Ghi tiên l ng (n u c n)ư trúợng, đường ết chữ in hoa, có bỏ dấu ần tuổi thai), sức
S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng… ơ sinh (ngày), < 5 tuổi: tháng, ≥5 ết chữ in hoa, có bỏ dấu ỗi ngày ền, truyền nhiễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ịa chỉ: nơi hiện đang cư trú ễm, dị ứng (hen, VX, VMDU, chàm…) ết chữ in hoa, có bỏ dấu ốc, thức ăn, khác