BỆNH ÁN NHI KHOA, KHOA NHI THẬN TIẾT NIỆU, NHÓM SINH VIÊN Y4D, Y4-4

Ghi nhận lúc vào viện:Nước tiểu vàng trong, không có cặn, không tiểu buốt, không đau đầu , không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không chướng bụng... Nhập viện n

BỆNH ÁN NHI KHOA

Khoa: NHI THẬN - TIẾT NIỆU Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

Ghi nhận lúc vào viện:

Nước tiểu vàng trong,

không có cặn,

không tiểu buốt,

không đau đầu ,

không khó thở,

không hồi hộp đánh trống ngực, không đau

bụng, không chướng bụng

Mạch: 85 lần /p Nhiệt: 37 0 C

Huyết áp: 100/60mmHg Cân nặng: 34kg

Chiều cao:1m46

Diễn tiến tại bệnh phòng:

từ ngày vào viện đến lúc thăm khám:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Chỉ định CLS: CTM, 10 TSNT, Sinh hóa máu, X

quang, Siêu âm tim, định lượng cyclosporine.

- Chẩn đoán tại bệnh phòng: HCTH tái phát.

-Xử trí: trẻ ăn nhạt, giảm muối.

9-Sep 10-Sep 11-Sep 15-Sep 16-Sep 17-Sep 18-Sep 21-Sep 22-Sep

III Tiền sử:

1 Bản thân

- Được chẩn đoán hội chứng thận hư cách đây 10 tháng Nhập viện nhiều lần với chẩn đoán HCTH

không đơn thuần đề kháng corticoid tái phát.

- Không có hồng ban, không dị ứng

2 Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan, không mắc bệnh

hệ thống miễn dịch.

IV: Thăm khám hiện tại

xuất huyết dưới da.

- Vết rạn da đỏ ở mặt trong và trước đùi.

Mạch: 136 lần /p Nhiệt: 37 0 C

Huyết áp:120/80 mmhg Cân nặng: 34kg

Chiều cao:1m46

- Tay chân gầy nhỏ so với thân.

- Cổ ngắn, mập trung tâm

- Rậm lông ở lưng và gáy

2.Cơ quan

2.1 Tiết niệu:

- không đau vùng hố thắt lưng.

- không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng nhạt, đục, có cặn lắng, lượng 4 lít.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

-Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chế độ ăn giảm muối.

- Không buồn nôn, không nôn, đi cầu phân vàng 1 lần.

- Bụng mềm, không chướng, gõ trong.

- Gan, lách không sờ thấy.

2.5 cơ quan khác

chưa phát hiện bất thường

CẬN LÂM SÀNG

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhi 12 tuổi vào viện vì tái khám do phù 2 chân và que thử nước tiểu màu xanh lục, tiền sử hội chứng thận hư đề kháng tái phát nhiều lần, qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

1 Dấu chứng phù:

- Phù đột ngột, bắt đầu nặng 2 mi mắt sau đó phù chân( phù mềm, trắng, ấn lõm) và phù toàn thân

- Liệu pháp corticoid giảm phù sau 2 tuần

2 Dấu chứng nước tiểu:

- Nước vàng nhạt, đục, có lắng

- Lượng 3,6l/ 24h

- Protein niệu 6,01 g/ 24h

3 Hội chứng Cushing do thuốc:

- Mặt phù như mặt trăng, da

- Rậm lông vùng gáy và lưng, lông mày

- Tay chân ốm so với thân mình

- Rạn da ở mặt trước trong đùi

- Mập trung tâm

4 Dấu chứng có giá trị:

-Sinh thiết thận : tổn thương cầu thận tối thiểu

-Tiền sử: + bản thân không có hồng ban, xuất huyết, không

có dị ứng, hội chứng thận hư không đơn thuần tái phát nhiều lần đề kháng corticoid.

+ gia đình không mắc bệnh hệ thống, miễn dịch

• Ở bệnh nhân có HCTH đã rõ với lâm sàng là dấu chứng phù : Phù đột ngột, bắt đầu nặng 2 mi mắt sau đó phù chân( phù mềm, trắng, ấn lõm) và phù toàn thân Liệu pháp corticoid giảm phù sau 2

tuần Có protein niệu 6,01 g/ 24h (>3g/24h),

protein máu 54g/l (<60g/l).

• Ở bệnh nhân có THA, huyết áp đo được thường xuyên > 120/80 mmHg nên em nghĩ ở BN này là HCTH không đơn thuần

• Ở BN có sinh thiết thận với kết quả là tổn thương cầu thận tối thiểu nên đây là HCTH tiên phát.

• HCTH ở BN đã hơn 10 tháng nay được điều trị prednisolon liều tấn công sang điều trị liều

duy trì 8 viên cách nhật, protein niệu vẫn

dương tính nên ở BN là HCTH tái phát BN có tiền sử HCTH đề kháng corticoid đã điều trị với liệu pháp corticoid nhưng thất bại ( protein

niệu vẫn dương tính) do vậy ở BN này em nghĩ

là HCTH không đơn thuần tiên phát tái phát đề kháng corticoid

Biến chứng của HCTH như: Nhiễm trùng, Hội chứng thiếu hụt, tắc mạch, đau bụng nhưng trên BN không chậm phát triển, BMI bình thường, Ca máu bình thường Nên em nghĩ chưa có

biến chứng gì.

• Ở BN có HC Cushing do thuốc đã rõ với triệu chứng:

- Mặt phù như mặt trăng, da

- Rậm lông vùng gáy và lưng, lông mày

- Tay chân ốm so với thân mình

- Rạn da ở mặt trước trong đùi

- Mập trung tâm

- BN có điều trị prednisolon liên tục hơn 10 tháng nay nhưng để chắc chắn chuẩn đoán em đề nghị làm thêm cortisol máu.

Câu hỏi:

1 Vì sao ở BN này có mạch nhanh, run tay?

2 Phân biệt HC Cushing và giả Cushing

3 Cơ chế HCTH đề kháng corticoid

4 Liều prednisolon tính theo cân nặng lúc phù

hay bth?