Nhi thận tiết niệu (3)

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng 3 ngày tăng 3kg, tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, và chư

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: VÕ VĂN ANH TÚ

2 Tuổi: 4 tuổi

3 Giới: nam

4 Nghề nghiệp: trẻ nhỏ

5 Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, Phường Phú Hiệp,TP Huế

6 Ngày vào viện: 12/8/2015

7 Ngày làm bệnh án: 9/9/2015

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Phù toàn thân

2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, trẻ đột

ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, và chưa có điều trị gì Đến ngày 12/08/2015 các triệu chứng ngày càng tăng nên

người nhà lo lắng đưa vào BVTW Huế

1 Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau

Nhịp tim đều rõ

Không ho, phổi thông khí tốt

Bụng phù chướng, gan lách không lớn

Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ

Không có dấu thần kinh khu trú

CLS: tràn dịch màng bụng lượng ít

=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư

Các xét nghiện được chỉ định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID…

Mạch 105 lần /phút Nhiệt độ 37oC

Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 30l/phút

Chiều cao: 106cm Cân nặng 20kg

15/8 18h15: Phù 2 chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC Đau toàn bụng, Blumberg (+) Bụng báng rốn

đáy => Viêm phúc mạc trên hội chứng thận hư

23h: Giảm sốt, còn mệt, khó thở nhẹ, môi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng

Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul;

NEU: 87%; CRP: 13,6

Ceftriaxone, truyền Plasma tươi đông lạnh Truyền dịch,

Phenobarbital Albutein (17/8)

28/8 15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu

Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ,

Refill < 2s, đi cầu phân xanh lỏng 3 lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm dạ dày ruột cấp/HCTH

18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165

lần/phút, đau nhẹ vùng gan

Þ TD Suy thượng thận cấp/HCTH

18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55

19h30: Na+: 120 mmol/l

Truyền dịch, chăm sóc cấp I

Ringer lactate, Hydrocortisol

Bù Na+

29/8 Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng

(-) , tiểu ít.

31/8 Bệnh ổn, chuyển về Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp

9/9 Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt,

không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ được

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ.

Chưa phù lần nào, chưa tiểu ít Không có tiền sử viêm họng, viêm da

Không có tiền sử dị ứng

Không có tiền sử vàng mắt vàng da

2 Gia đình: Không ai có đợt hồng ban, ban cánh bướm ở mặt,

Không ai có tiền sử xuất hiện đợt chấm nốt chân, tay Không có tiền sử dị ứng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Da niêm mạc hồng

Không phù

Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Mạch: 100 l/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC

Cân nặng: 15,5 kg

2 Cơ quan

a Thận – Tiết niệu

Không tiểu buốt, tiểu rắt, Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng

V = 1,5 l/24h

Đốt nước tiểu +++

b Tiêu hóa

Đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường

c Hô hấp

Còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.

Lồng ngực di động theo nhịp thở.

Hai phổi thông khí tốt, không nghe rales.

d Tuần hoàn

Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

CÔNG

THỨC MÁU

RBC 5,5 5,7 4,7 6,51 4,86

Hb 14,6 14,6 12,4 17 13,1

Hct 42,9 42,2 35 47,8 37,2

PLT 409 537 266 738 425

CRP 13,6 69,1 0,1

V CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA

MÁU

Cholesterol 14,21 22,61

Triglyceride 5,37 9,17

ASLO 8

Cortisol pm 444,9

10 TSNT

TPU 6,19 0,12 6,16 2,02

Protein +++ 5.0 Neg +++5.0 ++1.0

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh

sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng phù mức độ nặng:

 Đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng

tăng (3 ngày tăng 3kg)

 Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau (Godet +)

 Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng ít (12/8), Tràn dịch ổ bụng và màng phổi lượng ít (13/8)

• Hội chứng rối loạn nước tiểu:

- Nước tiểu vàng đục, có cặn lắng

- V nước tiểu = 400ml(12/8)

- Đốt nước tiểu (+++)

- TPU : 6,19 g/l ngày 12/8; 6,16 g/l ngày 30/8; 2,02 g/l ngày 9/9  125ml/ kg/24h

- Ery (+)

• Hội chứng rối loạn thể dịch:

- Protein máu giảm 36g/l (12/08) , 38 g/l (30/08), 50 g/l (9/09)

- Albumin máu giảm 11g/l (12/08), 12g/l (30/08), 30 g/l (9/09)

- Cholesterol tăng (22,61 mmol/l ngày30/08), Triglyceride tăng (9,17 mmol/l ngày 30/08)

• Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt 39oC, mệt mỏi

- Vẻ mặt nhiễm trùng

- Blumberg (+)

- Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu thế (87%)

- CRP (69,1)

Hội chứng RL điện giải:

Na+, Ca++ giảm

• Dấu chứng tiêu hóa: ngày

-Đau bụng dữ dội ,nôn nhiều

-Đi cầu phân sệt 3 lần /ngày

Dấu chứng có giá trị:

- Refill < 3s, không tăng huyết áp, Ure, Creatinin máu không tăng

Chẩn đoán sơ bộ:

Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp

2 Biện luận

-Về chẩn đoán xác định:

Phù ở trẻ có các đặc điểm:

_đột ngột/trẻ khỏe mạnh _ phát hiện sáng sớm, nặng mi mắt,mặt rồi thân, chi _trắng, mềm, Godet (+)

Do đó phù ở trẻ là phù thận

Chẩn đoán hội chứng thận hư ở bệnh nhân đã rõ:

-Hội chứng phù toàn mức độ nặng: đột ngột, nhanh, đa màng, trắng

mềm ấn lõm

-Hội chứng rối loạn nước tiểu: pro niệu 125mg/kg/24h

-Hội chứng rối loạn thể dịch: protein giảm, albumin giảm, rối loạn lipit máu

Như vậy đã đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTHư

-về chẩn đoán phân biệt

Ở bệnh nhân này có phù đột ngột , nhanh, đa màng, nước tiểu vàng, ery + ít giá trị, protein niệu cao, albumin giảm nhiều, huyết áp trong giới hạn bình thường , hơn nữa bệnh nhân không có viêm họng ,viêm da

trước đó, nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm cầu thận

HỘI CHỨNG THẬN HƯ VIÊM CẦU THẬN CẤP

Phù nhanh

Phù đa màng

Đái máu

+/-Protein niệu +++

Phải điều trị đặc hiệu mới hết phù

Phù chậm, từ từ Phù nhẹ, kín đáo, godet(+) Đái máu ++++

Protein niệu + Thường khởi phát sau nhiễm liên cầu Điều trị triệu chứng, ăn nhạt, nghỉ ngơi, lợi tiểu

-về nguyên nhân:

_ Trẻ chưa phù lần nào, chưa tiểu ít , không có tiền sử dị ứng.

_Gia đình: không ai có đợt hồng ban, ban cánh bướm ở mặt, không ai có tiền sử xuất hiện đợt chấm nốt chân, tay, không có tiền

sử dị ứng

_Đây là lần đầu tiên trẻ mắc bệnh, trẻ 4 tuổi

_Trẻ không có tăng huyết áp , ure, creatinin bình thường, không, đái máu

 Do đó HCTH ở trẻ là HCTH lần đầu, tiên phát, đơn thuần

Thường gặp ở trẻ nhỏ

Huyết áp bình thường

Hồng cầu niệu(-) hoặc vi thể nhẹ

Protein chọn lọc

Đáp ứng với Corticoid

Thường gặp ở trẻ lớn Huyết áp tăng

Hồng cầu niệu (+) Protein không chọn lọc Kém đáp ứng với Corticoid

-về biến chứng:

-Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ, dấu Blumberg (+), nên

em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc

-về bệnh kèm: Viêm dạ dày ruột cấp

Trong giai đoạn này bệnh đã ổn định rồi nên em nghĩ có hai khả năng

-Tác dụng phụ của corticoid

-Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ở ngoài)

Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn thuần ,tiên phát, lần đầu biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định

• Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp.

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị đặc hiệu ức chế miễn dịch

• Điều trị triệu chứng

• Điều trị biến chứng

• Chế độ ăn: hạn chế muối, nghỉ ngơi tại giường

2 Cụ thể:

• Prednisolon 5mg x 8 viên/ngày

Uống sáng 5viên chiều 3 viên trong 4-6 tuần

• Nexium 40mg ½ viên uống lúc 8 giờ trong 4 tuần(không dùng)

• Grazin cure uống

• Ideos x 1 viên/ngày

Bàn luận:

• Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó

đã ổn định?

• Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở

bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao?

• Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này?