Nhi thận tiết niệu (3)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: VÕ VĂN ANH TÚ Tuổi: tuổi Giới: nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, Phường Phú Hiệp,TP Huế Ngày vào viện: 12/8/2015 Ngày làm bệnh án: 9/9/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Phù toàn thân Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, trẻ đột ngột xuất phù mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, chưa có điều trị Đến ngày 12/08/2015 triệu chứng ngày tăng nên người nhà lo lắng đưa vào BVTW Huế 1 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau Nhịp tim rõ Không ho, phổi thông khí tốt Bụng phù chướng, gan lách không lớn Mạch 105 lần /phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 30l/phút Chiều cao: 106cm Cân nặng 20kg Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ Không có dấu thần kinh khu trú CLS: tràn dịch màng bụng lượng => Chẩn đoán lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư Các xét nghiện định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID… 15/8 18h15: Phù chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC Đau toàn bụng, Blumberg (+) Bụng báng rốn đáy => Viêm phúc mạc hội chứng thận hư 23h: Giảm sốt, mệt, khó thở nhẹ, môi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul; NEU: 87%; CRP: 13,6 Ceftriaxone, truyền Plasma tươi đông lạnh Truyền dịch, Phenobarbital Albutein (17/8) 28/8 15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ, Refill < 2s, cầu phân xanh lỏng lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm dày ruột cấp/HCTH 18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165 lần/phút, đau nhẹ vùng gan ⇒ TD Suy thượng thận cấp/HCTH 18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55 19h30: Na+: 120 mmol/l Truyền dịch, chăm sóc cấp I Ringer lactate, Hydrocortisol Bù Na+ 29/8 Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng (-) , tiểu 15h30: Na+ 119,8 Bù Na+, Ideos 30/8 16h30: Na+ 116 Bù Na+, Ideos 31/8 Bệnh ổn, chuyển Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp 9/9 Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt, không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ III TIỀN SỬ Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ Chưa phù lần nào, chưa tiểu Không có tiền sử viêm họng, viêm da Không có tiền sử dị ứng Không có tiền sử vàng mắt vàng da Gia đình: Không có đợt hồng ban, ban cánh bướm mặt, Không có tiền sử xuất đợt chấm nốt chân, tay Không có tiền sử dị ứng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh, linh hoạt Da niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết tự nhiên da Mạch: 100 l/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 15,5 kg Cơ quan a Thận – Tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu rắt, Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng V = 1,5 l/24h Đốt nước tiểu +++ b Tiêu hóa Đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường c Hô hấp Còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm Lồng ngực di động theo nhịp thở Hai phổi thông khí tốt, không nghe rales d Tuần hoàn Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU 12/8 15/8 17/8 28/8 9/9 RBC 5,5 5,7 4,7 6,51 4,86 Hb 14,6 14,6 12,4 17 13,1 Hct 42,9 42,2 35 47,8 37,2 WBC 12 24,5 13,6 38,63 14,37 NEU 68% 87% 93% 28,7% 82% PLT 409 537 266 738 425 13,6 69,1 0,1 CRP SINH HÓA MÁU 12/8 15/8 24/8 28/8 Urea 6,7 Creatinin 43 39 Protein 36 38 50 Albumin 11 12 30 Cholesterol 14,21 22,61 Triglyceride 5,37 9,17 Na+ 128 119 116 K+ 4,6 4,7 4,2 Ca++ 1,79 1,8 1,95 ASLO 36 Cortisol pm 30/8 9/9 444,9 10 TSNT TPU 6,19 0,12 6,16 2,02 Protein +++ 5.0 Neg +++5.0 ++1.0 VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện lý phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: • Hội chứng phù mức độ nặng: Đột ngột xuất phù mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày tăng (3 ngày tăng 3kg) Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau (Godet +) Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng (12/8), Tràn dịch ổ bụng màng phổi lượng (13/8) • Hội chứng rối loạn nước tiểu: - Nước tiểu vàng đục, có cặn lắng - V nước tiểu = 400ml(12/8) - Đốt nước tiểu (+++) - TPU : 6,19 g/l ngày 12/8; 6,16 g/l ngày 30/8; 2,02 g/l ngày 9/9  125ml/kg/24h - Ery (+) • Hội chứng rối loạn thể dịch: - Protein máu giảm 36g/l (12/08) , 38 g/l (30/08), 50 g/l (9/09) - Albumin máu giảm 11g/l (12/08), 12g/l (30/08), 30 g/l (9/09) - Cholesterol tăng (22,61 mmol/l ngày30/08), Triglyceride tăng (9,17 mmol/l ngày 30/08) • Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt 39oC, mệt mỏi - Vẻ mặt nhiễm trùng - Blumberg (+) - Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu (87%) - CRP (69,1) Hội chứng RL điện giải: Na+, Ca++ giảm • Dấu chứng tiêu hóa: ngày -Đau bụng dội ,nôn nhiều -Đi cầu phân sệt lần /ngày Dấu chứng có giá trị: - Refill < 3s, không tăng huyết áp, Ure, Creatinin máu không tăng Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc điều trị ổn định Bệnh kèm: viêm dày ruột cấp Biện luận -Về chẩn đoán xác định: Phù trẻ có đặc điểm: _đột ngột/trẻ khỏe mạnh _ phát sáng sớm, nặng mi mắt,mặt thân, chi _trắng, mềm, Godet (+) Do phù trẻ phù thận Chẩn đoán hội chứng thận hư bệnh nhân rõ: -Hội chứng phù toàn mức độ nặng: đột ngột, nhanh, đa màng, trắng mềm ấn lõm -Hội chứng rối loạn nước tiểu: pro niệu 125mg/kg/24h -Hội chứng rối loạn thể dịch: protein giảm, albumin giảm, rối loạn lipit máu Như đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTHư -về chẩn đoán phân biệt Ở bệnh nhân có phù đột ngột , nhanh, đa màng, nước tiểu vàng, ery + giá trị, protein niệu cao, albumin giảm nhiều, huyết áp giới hạn bình thường , bệnh nhân viêm họng ,viêm da trước đó, nên em loại trừ khả bệnh nhân bị viêm cầu thận HỘI CHỨNG THẬN HƯ Phù nhanh Phù đa màng Đái máu +/Protein niệu +++ Phải điều trị đặc hiệu hết phù VIÊM CẦU THẬN CẤP Phù chậm, từ từ Phù nhẹ, kín đáo, godet(+) Đái máu ++++ Protein niệu + Thường khởi phát sau nhiễm liên cầu Điều trị triệu chứng, ăn nhạt, nghỉ ngơi, lợi tiểu -về nguyên nhân: _ Trẻ chưa phù lần nào, chưa tiểu , tiền sử dị ứng _Gia đình: đợt hồng ban, ban cánh bướm mặt, tiền sử xuất đợt chấm nốt chân, tay, tiền sử dị ứng _Đây lần trẻ mắc bệnh, trẻ tuổi _Trẻ tăng huyết áp , ure, creatinin bình thường, không, đái máu  Do HCTH trẻ HCTH lần đầu, tiên phát, đơn HCTH ĐƠN THUẦN Thường gặp trẻ nhỏ Huyết áp bình thường Hồng cầu niệu(-) vi thể nhẹ Protein chọn lọc Đáp ứng với Corticoid HCTH PHỐI HỢP Thường gặp trẻ lớn Huyết áp tăng Hồng cầu niệu (+) Protein không chọn lọc Kém đáp ứng với Corticoid -về biến chứng: -Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ, dấu Blumberg (+), nên em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc -về bệnh kèm: Viêm dày ruột cấp Trong giai đoạn bệnh ổn định nên em nghĩ có hai khả -Tác dụng phụ corticoid -Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ngoài) Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn ,tiên phát, lần đầu biến chứng viêm phúc mạc điều trị ổn định • Bệnh kèm: viêm dày ruột cấp VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: •.Điều trị đặc hiệu ức chế miễn dịch •.Điều trị triệu chứng •.Điều trị biến chứng •.Chế độ ăn: hạn chế muối, nghỉ ngơi giường Cụ thể: •.Prednisolon 5mg x viên/ngày Uống sáng 5viên chiều viên 4-6 tuần •.Nexium 40mg ½ viên uống lúc tuần(không dùng) •.Grazin cure uống •.Ideos x viên/ngày Bàn luận: • Tại bệnh nhân phù lại sau bị viêm dày ruột cấp mà trước ổn định? • Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid lâm sàng bệnh nhân >2 tuần mà protein niêu cao? • Vì lại truyền plasma tươi đông lạnh bệnh nhân này? [...]... protein niệu cao, albumin giảm nhi u, huyết áp trong giới hạn bình thường , hơn nữa bệnh nhân không có viêm họng ,viêm da trước đó, nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm cầu thận HỘI CHỨNG THẬN HƯ Phù nhanh Phù đa màng Đái máu +/Protein niệu +++ Phải điều trị đặc hiệu mới hết phù VIÊM CẦU THẬN CẤP Phù chậm, từ từ Phù nhẹ, kín đáo, godet(+) Đái máu ++++ Protein niệu + Thường khởi phát sau nhi m liên... 30/08) • Hội chứng nhi m trùng: - Sốt 39oC, mệt mỏi - Vẻ mặt nhi m trùng - Blumberg (+) - Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu thế (87%) - CRP (69,1) Hội chứng RL điện giải: Na+, Ca++ giảm • Dấu chứng tiêu hóa: ngày -Đau bụng dữ dội ,nôn nhi u -Đi cầu phân sệt 3 lần /ngày Dấu chứng có giá trị: - Refill < 3s, không tăng huyết áp, Ure, Creatinin máu không tăng Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư biến chứng viêm... _đột ngột/trẻ khỏe mạnh _ phát hiện sáng sớm, nặng mi mắt,mặt rồi thân, chi _trắng, mềm, Godet (+) Do đó phù ở trẻ là phù thận Chẩn đoán hội chứng thận hư ở bệnh nhân đã rõ: -Hội chứng phù toàn mức độ nặng: đột ngột, nhanh, đa màng, trắng mềm ấn lõm -Hội chứng rối loạn nước tiểu: pro niệu 125mg/kg/24h -Hội chứng rối loạn thể dịch: protein giảm, albumin giảm, rối loạn lipit máu Như vậy đã đầy đủ tiêu chuẩn... đầu, tiên phát, đơn thuần HCTH ĐƠN THUẦN Thường gặp ở trẻ nhỏ Huyết áp bình thường Hồng cầu niệu( -) hoặc vi thể nhẹ Protein chọn lọc Đáp ứng với Corticoid HCTH PHỐI HỢP Thường gặp ở trẻ lớn Huyết áp tăng Hồng cầu niệu (+) Protein không chọn lọc Kém đáp ứng với Corticoid -về biến chứng: -Bệnh nhân có hội chứng nhi m trùng đã rõ, dấu Blumberg (+), nên em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc -về...VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN 1 Tóm tắt Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau: • Hội chứng phù mức độ nặng: Đột... Viêm dạ dày ruột cấp Trong giai đoạn này bệnh đã ổn định rồi nên em nghĩ có hai khả năng -Tác dụng phụ của corticoid -Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ở ngoài) Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn thuần ,tiên phát, lần đầu biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định • Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp VII ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc điều trị: •.Điều trị đặc hiệu ức chế miễn dịch •.Điều trị