BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU, NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHỊNG THẬN-TIẾT NIỆU NHĨM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: VÕ VĂN ANH TÚ Tuổi: tuổi Giới: nam Nghề nghiệp: trẻ nhỏ Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, TP Huế Ngày vào viện: 12/8/2015 Ngày làm bệnh án: 9/9/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Phù tồn thân Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, trẻ đột ngột xuất phù mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, chưa có điều trị vào viện 1 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau Mạch 105 lần /phút Nhịp tim rõ Nhiệt độ 37oC Không ho, phổi thơng khí tốt Huyết áp: 100/70 mmHg Bụng phù chướng, gan lách không lớn Nhịp thở: 30l/phút Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ Chiều cao: 106cm Khơng có dấu thần kinh khu trú Cân nặng 20kg CLS: tràn dịch màng bụng lượng => Chẩn đốn lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư Các xét nghiện định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID… 15/8 18h15: Phù chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC Đau toàn bụng, Blumberg (+) Bụng báng rốn đáy => Viêm phúc mạc hội chứng thận hư Ceftriaxone, truyền Plasma tươi đông lạnh 23h: Giảm sốt, cịn mệt, khó thở nhẹ, mơi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng Truyền dịch, Phenobarbital Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul; Albutein (17/8) NEU: 87%; CRP: 13,6 28/8 15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu Truyền dịch, chăm sóc cấp I Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ, Refill < 2s, cầu phân xanh lỏng lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm dày ruột cấp/HCTH 18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165 lần/phút, đau nhẹ vùng gan ⇒ TD Suy thượng thận cấp/HCTH Ringer lactate, Hydrocortisol 18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55 Bù Na+ 19h30: Na+: 120 mmol/l 29/8 Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng (-) , tiểu 15h30: Na+ 119,8 Bù Na+, Ideos 30/8 16h30: Na+ 116 31/8 Bệnh ổn, chuyển Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp 9/9 Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt, không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ Bù Na+, Ideos III TIỀN SỬ Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ, chưa mắc bệnh lý đặc hiệu Khơng có tiền sử viêm họng, viêm da Khơng có tiền sử dị ứng Khơng có tiền sử vàng mắt vàng da Gia đình: Khơng mắc bệnh lý liên quan Khơng có tiền sử dị ứng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh, linh hoạt Da niêm mạc hồng Mạch: 100 l/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Không phù Không xuất huyết tự nhiên da Cân nặng: 15,5 kg Cơ quan a Thận – Tiết niệu Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng Đốt nước tiểu +++ V = 1,5 l/24h b Tiêu hóa Đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nơn, đại tiện bình thường c Hơ hấp Cịn ho ít, khơng khó thở, không khạc đàm Lồng ngực di động theo nhịp thở Hai phổi thơng khí tốt, khơng nghe rales d Tuần hồn Khơng đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim không nghe âm bệnh lý e Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG 12/8 15/8 17/8 28/8 9/9 RBC 5,5 5,7 4,7 6,51 4,86 Hb 14,6 14,6 12,4 17 13,1 Hct 42,9 42,2 35 47,8 37,2 WBC 12 24,5 13,6 38,63 14,37 NEU 68% 87% 93% 28,7% 82% PLT 409 537 266 738 425 13,6 69,1 0,1 CƠNG THỨC MÁU CRP SINH HĨA MÁU 12/8 15/8 24/8 28/8 30/8 9/9 Urea 6,7 Creatinin 43 39 Protein 36 38 50 Albumin 11 12 30 Cholesterol 14,21 22,61 Triglyceride 5,37 9,17 Na+ 128 119 116 K+ 4,6 4,7 4,2 Ca++ 1,79 1,8 1,95 ASLO 36 Cortisol pm 444,9 10 TSNT TPU 6,19 0,12 6,16 2,02 Protein +++ 5.0 Neg +++5.0 ++1.0 VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện lý phù tồn, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: • Dấu chứng phù: Đột ngột xuất phù mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày tăng (3 ngày tăng 3kg) Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng (12/8) Tràn dịch ổ bụng màng phổi lượng (13/8) • Dấu chứng nước tiểu: - Nước tiểu vàng - Đốt nước tiểu (+++) - Có protein nước tiểu (6,19 ngày 12/8; 6,16 ngày 30/8; 2,02 ngày 9/9) - Ery (+) • Hội chứng thể dịch: - Protein < 60 g/l - Albumin < 30 g/l - Cholesterol, Tiglyceride tăng • Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt 39oC, mệt mỏi - Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn - Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu (87%) - CRP (69,1) • Dấu chứng tiêu hóa: -Đau bụng dội ,nơn nhiều -Đi cầu phân lỏng lần /ngày Dấu chứng có giá trị: - Blumberg (+) - Refill < 3s Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc điều trị ổn định Bệnh kèm: viêm dày ruột cấp Biện luận Bệnh nhân có phù tồn, nhanh ,đột ngột tang kg ngày, phù trắng mềm ,ấn lõm không đau Cận lâm sang có protein niệu >50mg/kg/24h Albumin máu giảm 2 tuần mà protein niêu cao • Vì lại truyền plasma tươi đơng lạnh bệnh nhân