BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH- KHOA NHI TIÊU HÓA - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ - Thực hiện: Lớp Y4E, Y4/4

Tim mạch:Tim đều rõChưa nghe âm bệnh lí Hô hấp: Không ho, không khó thở Rì rào phế nang rõTần số thở l/phút Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường, nước tiểu vàng trong Bìu trái sờ thấy tin

Mạch: 130 lần/ phút Nhiệt độ: 37 o C

Nhịp thở: 52 lần/phút Cân nặng: 4,3 kg

Ghi nhận lúc vào viện:

• Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

III TIỀN SỬ

• Bản thân:

Trẻ được người nhà mang đi chích lễ 3 ngày trước do bụng chướng.

Trẻ sinh thường, 36 tuần cân nặng 2,6kg Bú mẹ hoàn toàn Phát triển tinh

thần, thể chất bình thường (tăng 1,7kg trong 40 ngày).

• Gia đình

Anh ( chị) của trẻ chưa từng bị như trẻ

Mẹ không mắc bệnh phụ khoa như mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc viêm gan B,…

Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốm

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Tim mạch:

Tim đều rõChưa nghe âm bệnh lí

Hô hấp:

Không ho, không khó thở

Rì rào phế nang rõTần số thở l/phút

Tiết niệu – Sinh dục:

Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

Bìu trái sờ thấy tinh hoàn di động

Bùi phải căng lớn hơn bùi trái, khó sờ thấy tinh hoàn Thần kinh:

Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú

Cơ quan khác:

Không phát hiện bệnh lý

Tên xét nghiêm Kết quả Trị số bình

3 MIỄN DỊCH (28/09/2015)

Tên xét nghiêm Kết quả Trị số bình thường

TSH FT4

4.36 15.96

0.27- 4.20

12 - 22

4.SIÊU ÂM

• ECHO (-)

• Tràn dịch màng tinh hoàn phải

IV TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 40 ngày tuổi sinh thường 36 tuần vào viện vì táo bón lâu ngày, qua thăm hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cân lâm sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

1.1 Hội chứng táo bón

Trẻ không tự đi cầu được trong 10 ngày đầu tiên Sau đó trẻ đi cầu được khi mẹ áp dụng các biện pháp cơ học hay thuốc xịt

Trẻ gắng sức rặn, gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu khi đi cầu

Đi cầu xong giảm chướng bụng

Đi cầu phân nước lượng ít, màu vàng

2 Dấu hiệu “ tháo cống”:

Sau khi dùng kích thích phân dịch hơi đùn ra nhiều và bụng đỡ chướng

4 Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

5.Hội chứng tràn dịch màng tinh hoàn (P)

Bìu phải căng, lớn hơn bìu trái, khó sờ thấy tinh hoàn

Soi đèn thấy thấu quang

Siêu âm: Tràn dịch màng tinh hoàn phải

5 Các dấu chứng có giá trị khác

Đi cầu phân su 4 giờ sau sinh

Hậu môn không phát hiện vết nứt, dò hay trĩTSH 4.36 FT4 15.96 (bình thường)AST và ALT nằm trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán sơ bộ:

1.Theo dõi phình đại tràng bẩm sinh

2 Vàng da kéo dài nghi do tan máu

3 Tràn dịch màng tinh hoàn P

II/Biện luận

Về triệu chứng táo bón: trẻ xuất hiện tình trạng táo bón sớm sau sinh, mặc dù có đi cầu phân su sớm 1 lần (4 giờ sau sinh) nhưng lượng ít Trẻ có gắng sức gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu khi đi cầu kèm bụng

chướng (giảm chướng sau đại tiện); chứng tỏ có một tình trạng cản trở việc bài xuất phân ở trẻ, vì vậy em hướng đến một hội chứng táo bón thực thể do bệnh lý bẩm sinh gây ra

n nữa trên lâm sàng xuất hiện dấu hiệu tháo cống là một triệu chứng Ngoài ra trên lâm sàng còn thấy dấu hiệu “tháo cống” – triệu chứng thường gặp trong bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh nên em nghĩ

nguyên nhân gây táo bón kéo dài ở trẻ là do bệnh lí phình đại tràng

bẩm sinh Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp X

quang khung đại tràng cản quang

BẢNG PHÂN BIỆT TÁO BÓN CƠ NĂNG VÀ

THỰC THỂ

Trẻ phát triển thể chất tốt, tăng 1,7 kg trong 40 ngày, chưa có các dấu hiệu của tắc ruột, viêm ruột … nên em nghĩ bệnh lí phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ chưa

có biến chứng.

Về vàng da: Trẻ có hội chứng vàng da đã rõ Lâm sàng và CLS có nhiều điểm phù hợp với vàng da bệnh lý

Thời điểm xuất hiện vàng

da Sau 24h tuổi Sớm vào ngày đầu sau sinh Trẻ non tháng vào ngày thứ 2

Mức độ vàng da Nhẹ đến trung

bình Trung bình đến rõ đậmTốc độ vàng da Tăng chậm Tăng nhanh

Thời gian kéo dài vàng da Dưới 10 ngày >14 ngày đối với trẻ đủ tháng

>21 ngày đối với trẻ non tháng

Dấu bất thường khác Không có Có kèm bất kỳ một dấu hiệu nào

Bilirubin trực tiếp trong

máu Không tăng > 1,5 mg/dl ở bất kì thời điểm nào

• Bệnh nhi này có hội chứng vàng da đã rõ, về nguyên nhân của vàng da

em nghĩ nhiều đến nguyên nhân trước gan, nguyên nhân hay gặp của vàng da trước gan là huyết tán đối chiếu lâm sàng bệnh nhi có dấu hiệu thiếu máu, công thức máu như trên, tỉ lệ Bilirubin TT/BilirubinTP là 10% (<20%) phù hợp nên em hướng đến khả năng vàng da do huyết tán

• Hội chứng vàng da ở bệnh nhi này có tăng hỗn hợp hai loại bilirubin,

ưu thế bilirubin gián tiếp phù hợp với chẩn đoán vàng da do huyết tán Nhưng để khẳng định chẩn đoán em đề nghị làm thêm xét nghiệm alkaline photphatase, GGT, thời gian prothrombin, tỷ prothrombin và

tiếp tục theo dõi men gan để loại trừ hai trường hợp ứ mật (vàng da tại gan) hoặc tắc mật (vàng da sau gan).

Em cũng loại trừ một vài bệnh lý di truyền và các bệnh chuyển hóa

như hội chứng Roto, hội chứng Dubin Johnson, Hội chứng Najjar, bệnh Wilson, Galactosemia, không dung nạp Fructose, vì không phù hợp về lâm sàng cũng như tiền sử bản thân và gia đình

Lâm sàng và cận lâm sàng đã rõ về bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn

(P) Em nghĩ đây có thể là 1 bệnh lý kết hợp hoặc là biến chứng tăng

áp lực ổ bụng do phình đại tràng bẩm sinh gây ra Do đó, em đề nghị theo dõi thêm để có phương thức điều trị phù hợp

• Chẩn đoán xác định:

• Bệnh chính: Theo dõi phình đại tràng bẩm sinh chưa có biến chứng

• Bệnh kèm : Tràn dịch màng tinh hoàn phải

Vàng da kéo dài nghi do huyết tán

VII ĐIỀU TRỊ

Hiện tại ở bệnh nhân này chưa xác định rõ nguyên nhân nên điều trị hỗ trợ trước tiên

- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, nước, điện giải

- Bổ sung Vitamin K1, men tiêu hóa

Cụ thể:

-Vitamin K1 ống 10mg tiêm bắp sâu 4mg/ ngày

-Dung dịch Duphalac gói 15ml 1/3 gói uống chia 2

-Enterogermia 1 ống uống

CÂU HỎI THẢO LUẬN:

1.Với chẩn đoán phình đại tràng bẩm sinh thì triệu chứng đi cầu phân su 4h sau sinh có phù hợp không?

2.Tiền sử chích lễ cách đây 3 ngày có ảnh hưởng như thế nào đến vàng da ở trẻ?

3.Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ có phải là biến chứng của tăng áp lực ổ bụng?