BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH- KHOA NHI TIÊU HÓA - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ - Thực hiện: Lớp Y4E, Y4/4

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TIÊU HĨA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện: Lớp Y4E, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: • Tuổi: • Giới: • Địa chỉ: • Nghề nghiệp: • Ngày vào viện: • Ngày làm bệnh án: NGUYỄN PHẠM BẢO L 40 ngày Nam Quảng Trạch – Quảng Bình Trẻ em 17h30p, Ngày 28/9/2015 20h00p, Ngày 28/9/2015 II BỆNH SỬ • Lý vào viện Táo bón lâu ngày Quá trình bệnh lý Bệnh nhi nam sau sinh 4h phân su màu đen, lượng Trong vịng 10 ngày đầu sau sinh, trẻ không cầu kèm chướng bụng Mẹ bé có áp dụng biện pháp học như: chườm ấm, tập đạp xe… trẻ có trung tiện khơng cầu Tiếp đó, mẹ có dùng thuốc thụt tháo, sau thụt tháo phân màu vàng nhiều bọt trào ngồi, lượng Sau cầu, bụng đỡ chướng Tuy nhiên ngày sau đó, bé khơng cầu nên gia đình đưa trẻ đến khám bệnh viện Cu Ba với chẩn đoán Megacolon hẹn tái khám sau tháng Người nhà lo lắng nên đưa trẻ đến khám bệnh viện TW Huế Ghi nhận lúc vào viện: • Trẻ tỉnh táo, linh hoạt • Mơi hồng • Vàng da nhẹ tồn thân • Rốn lồi • Thóp trước khơng phồng • Cử động • Tim rõ • Thở khơng gắng sức • Phổi thơng khí rõ hai bên • Bú tốt, khơng nơn • Đi cầu lần sáng nay, phân • Bụng chướng vừa • Bìu (P) to bìu (T), thấu quang Mạch: 130 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 52 lần/phút Cân nặng: 4,3 kg III TIỀN SỬ • Bản thân: Trẻ người nhà mang chích lễ ngày trước bụng chướng Trẻ sinh thường, 36 tuần cân nặng 2,6kg Bú mẹ hoàn toàn Phát triển tinh thần, thể chất bình thường (tăng 1,7kg 40 ngày) • Gia đình Anh ( chị) trẻ chưa bị trẻ Mẹ không mắc bệnh phụ khoa mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc viêm gan B,… Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốm IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1/Toàn thân: Trẻ tỉnh, linh hoạt Da vàng nhạt, không sốt Không phù, không xuất huyết da 2/Cơ quan: • Tiêu hóa • Trẻ bú mẹ được, khơng nơn mửa • Bụng chướng • Đi cầu phân sệt, màu vàng, không nhầy máu, lượng Sau cầu, bụng có đỡ chướng • Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ • Gan, lách không lớn Tim mạch: Tim rõ Chưa nghe âm bệnh lí Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Rì rào phế nang rõ Tần số thở l/phút Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường, nước tiểu vàng Bìu trái sờ thấy tinh hồn di động Bùi phải căng lớn bùi trái, khó sờ thấy tinh hồn Thần kinh: Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác: Không phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG HUYẾT HỌC (28/09/2015) Tên xét nghiêm Kết Trị số bình thường Đơn vị WBC 5.73 - 10 K/uL NEU% 20.8 37 - 72 % NEU# 1.19 1.5 - K/uL LYM% 63.9 20-50 % RBC 2.33 3.5 – 5.5 M/uL HGB 7.7 10 - 17 G/dL HCT 22 30 -50 % MCV 94.4 86.0 – 110.0 fL MCH 33.0 26.0 – 38.0 pg MCHC 35.0 31.0 – 37.0 g/dL PDW - 17 fL PLT 359 150-450 K/uL SINH HÓA MÁU (28/09/2015) Tên xét nghiêm Kết Trị số bình thường Đơn vị Bilirubin T.P 145.1 0-17 umol/l Bilirubin TT 15 0-3.4 umol/l Bilirubin GT 130.1 0-11.9 umol/l AST (SGOT) 26 0-40 U/L ALT (SGPT) 13 0-41 U/L CRP 0.3 0-5 Mg/L MIỄN DỊCH (28/09/2015) Tên xét nghiêm Kết Trị số bình thường TSH FT4 4.36 15.96 0.27- 4.20 12 - 22 4.SIÊU ÂM • ECHO (-) • Tràn dịch màng tinh hồn phải IV TĨM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt: Bệnh nhi nam 40 ngày tuổi sinh thường 36 tuần vào viện táo bón lâu ngày, qua thăm hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cân lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: 1.1 Hội chứng táo bón Trẻ khơng tự cầu 10 ngày Sau trẻ cầu mẹ áp dụng biện pháp học hay thuốc xịt Trẻ gắng sức rặn, gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu cầu Đi cầu xong giảm chướng bụng Đi cầu phân nước lượng ít, màu vàng 2 Dấu hiệu “ tháo cống”: Sau dùng kích thích phân dịch đùn nhiều bụng đỡ chướng Hội chứng vàng da Da vàng nhạt, niêm mạc không vàng Nước tiểu vàng nhạt Tăng thành phần Bilirubin, ưu Bilirubin gián tiếp Bilirubin T.P 145.1 umol/l Bilirubin TT15 umol/l Bilirubin GT 130.1 umol/l Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường RBC 2.33x10^3/uL HGB 7.7g/dL HCT 22% MCV 94.4 fL MCH 33.0 pg MCHC 35.0 g/dL 5.Hội chứng tràn dịch màng tinh hoàn (P) Bìu phải căng, lớn bìu trái, khó sờ thấy tinh hoàn Soi đèn thấy thấu quang Siêu âm: Tràn dịch màng tinh hoàn phải Các dấu chứng có giá trị khác Đi cầu phân su sau sinh Hậu mơn khơng phát vết nứt, dị hay trĩ TSH 4.36 FT4 15.96 (bình thường) AST ALT nằm giới hạn bình thường Chẩn đốn sơ bộ: 1.Theo dõi phình đại tràng bẩm sinh Vàng da kéo dài nghi tan máu Tràn dịch màng tinh hoàn P II/Biện luận Về triệu chứng táo bón: trẻ xuất tình trạng táo bón sớm sau sinh, có cầu phân su sớm lần (4 sau sinh) lượng Trẻ có gắng sức gồng bụng, vặn vẹo, khó chịu cầu kèm bụng chướng (giảm chướng sau đại tiện); chứng tỏ có tình trạng cản trở việc xuất phân trẻ, em hướng đến hội chứng táo bón thực thể bệnh lý bẩm sinh gây n lâm sàng xuất dấu hiệu tháo cống triệu chứng Ngoài lâm sàng thấy dấu hiệu “tháo cống” – triệu chứng thường gặp bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh nên em nghĩ nguyên nhân gây táo bón kéo dài trẻ bệnh lí phình đại tràng bẩm sinh Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp X quang khung đại tràng cản quang BẢNG PHÂN BIỆT TÁO BÓN CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ Trẻ phát triển thể chất tốt, tăng 1,7 kg 40 ngày, chưa có dấu hiệu tắc ruột, viêm ruột … nên em nghĩ bệnh lí phình đại tràng bẩm sinh trẻ chưa có biến chứng Về vàng da: Trẻ có hội chứng vàng da rõ Lâm sàng CLS có nhiều điểm phù hợp với vàng da bệnh lý Đặc điểm Vàng da sinh lý Vàng da bệnh lý Thời điểm xuất vàng da Sau 24h tuổi Sớm vào ngày đầu sau sinh Trẻ non tháng vào ngày thứ Mức độ vàng da Nhẹ đến trung bình Trung bình đến rõ đậm Tốc độ vàng da Tăng chậm Tăng nhanh Thời gian kéo dài vàng da Dưới 10 ngày >14 ngày trẻ đủ tháng >21 ngày trẻ non tháng Dấu bất thường khác Khơng có Có kèm dấu hiệu Bilirubin trực tiếp máu Không tăng > 1,5 mg/dl thời điểm • Bệnh nhi có hội chứng vàng da rõ, nguyên nhân vàng da em nghĩ nhiều đến nguyên nhân trước gan, nguyên nhân hay gặp vàng da trước gan huyết tán đối chiếu lâm sàng bệnh nhi có dấu hiệu thiếu máu, cơng thức máu trên, tỉ lệ Bilirubin TT/BilirubinTP 10% (