BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH-KHOA NHI TỔNG HỢP-BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN • Tóm tắt: Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lí do khó thở và tím,bệnh nhi và gia đình không có tiền sử bệnh liên quan.Qua thăm khám lâm sàng và cận

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4

II BỆNH SỬ

• Lý do vào viện

• Khó thở, tím

• Quá trình bệnh lý

• Bệnh khởi phát vào lúc 8h sáng ngày 10/8/2015 trong lúc ăn cháo, trẻ

bị sặc Sau 5 phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi và tay chân nên được đưa đi trạm xá Sau 3 tiếng, trẻ được mang vào trạm xá ở Lào, tại đó trẻ được cho thở Oxy, truyền dịch và tiêm thuốc không rõ loại 2 tiếng sau, trẻ bớt tím, thở khò khè và được

chuyển về bệnh viện trung ương Huế lúc 21h (trên xe trẻ được thở oxy, truyền dịch) tại khoa hồi sức cấp cứu nhi – sơ sinh

Mạch: 140 lần/ phút Nhiệt độ: 38.5 o C

Huyếtáp: 140/80mmHg Nhịp thở: 100 lần/phút SpO2: 99%

Cân nặng: 10Kg

Ghi nhận lúc vào viện:

•Trẻ tỉnh, vẻ mệt

•Môi tím nhẹ

•Không phù, không xuất huyết dưới da

•Không ban bọng nước

•Dấu màng não âm tính

•THở nhanh gắng sức rõ

•Đau ngực trái ghi gắng sức, tim đều rõ, không nghe tiếng thổi bệnh lí

•Phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 phế trường

•Tim đều rõ, mạch quay 2 bên bắt rõ

•Bụng mềm, gan lách không lớn

•Không có dấu thần kinh khu trú

•Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm phổi do hít

• CTM, CRP, ĐGĐ, Glucose máu, XQ phổi

• Dextrotix (đường máu mao mạch): 5.2mmol/l

NGày Dấu hiệu sống Triệu chứng

TST (l/ph)

Nhiệt độ

o C

Mạch (l/ph)

10/8 100 38.5 140 Tỉnh táo, môi tím nhẹ, gắng sức rõ, rale ẩm 2

17/8 42 37 120 Ran ẩm rãi rác Chuyển xuống nhi hô hấp

18/8 nhanh 37 Gắng sức nhẹ, phổi nhiều ran ẩm Thay Dolacin bằng

Vancomycin Thêm Nexinum

19-21/8 nhanh 37 Gắng sức nhẹ, phổi rãi rác ran ẩm

24-30/8 37 Ho ít, gắng sức nhẹ, không nghe rale

31/8 Nhanh 37.3 Gắng sức nhẹ, ít ran âm rãi rác

1/9 54 38.5 Sổ mũi, ho RLLN nhẹ, Ran âm nhỏ hạt Tăng liều Vancomycin

Thêm Ery, ngừng meropenem

2/9 45 38 Ho nhiều, có đàm, RLLN nhẹ, ran ẩm rãi rác

3/9 -7/9 70 – 65 37 Ho giảm, ít đàm, còn ran ẩm, RLLN nhẹ

• Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan.

• Quá trình sinh trưởng

• Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg

• Bú sữa mẹ hoàn toàn

• Phát tinh thần, thể chất bình thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

• Rì rào phế nang giảm

• Rale ẩm to hạt rải rác hai phế trường, nhiều ở đáy phổi, phổi phải

nhiều hơn phổi trái

• Sinh hóa máu

• X Quang

24/8 7/9

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN –

CHẨN ĐOÁN

• Tóm tắt: Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lí do khó thở và tím,bệnh nhi và

gia đình không có tiền sử bệnh liên quan.Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• 1.1.Hội chứng suy hô hấp cấp :

• Tím môi, tay chân

1.3 Hội chứng tổn thưởng phế nang lan tỏa

Ran ẩm lan tỏa 2 phế trường

X quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ tim

1.4 Dấu chứng giá trị:

Bệnh nhân bị sặc khi đang ăn cháo ,sau 5 phút trẻ bắt đầu

khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi và tay chân

• Chẩn đoán sơ bộ:

• Phế quản phế viêm mức độ nặng trên bn viêm phổi do hít

• 2/Biện luận:

• Với các triệu chứng đã ghi nhân được, em chẩn đoán bệnh nhân bị

viêm phổi mức độ nặng vì theo IMCI bệnh nhân có các biểu hiện ho, thở nhanh, gắng sức và có dấu rút lõm lồng ngực Ngoài ra, bệnh

nhân đã điều trị lâu ngày; trong quá trình điều trị có các đợt thuyên giảm rồi bùng phát lại các triệu chứng trên và phải sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp, thay thế hay tăng liều

• Viêm phổi ở bệnh nhân em nghĩ do nhiễm vi khuẩn hơn virus vì khởi phát rầm rộ, sốt cao, tần số thở nhanh (100l/ph 10/8), nhịp tim nhanh (140l/ph 10/8), ho có đàm, công thức máu có bạch cầu tăng, CRP tăng

trên 20 mg/dl

• Về hình thái của viêm phổi do vi khuẩn, em nghĩ bệnh nhân này là phế quản phế viêm vì ở bênh nhân có các biểu hiện sau:

• Hội chứng nhiễm trùng

• Hội chứng suy hô hấp

• Phổi có ran ẩm rải rác

• Bệnh nhân vào viện với lí do sặc khi đang ăn cháo ,sau 5 phút trẻ bắt đầu ho,khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi và tay chân; đây là biểu hiện của viêm phổi do hít Nó là yếu tố làm dễ để cho khả năng mắc bệnh phế quản phế viêm ở trẻ

• Với tình trạng viêm phổi nặng ,em cũng nghĩ đến khả năng trẻ bị viêm phổi do tụ cầu cũng với tình trạng nhiễm trùng kèm suy hô hấp Tuy nhiên ở bệnh nhân này không có tiêu điểm nhiễm trùng ở da, không

có biểu hiện rối loạn tiêu hóa kèm theo( không chướng bụng), Xquang phổi và kết quả siêu âm (1/9) không phát hiện tràn dịch tràn khí màng phổi Nên em không nghĩ nguyên nhân do tụ cầu

• Về nguyên nhân của phế quản phế viêm, thông thường do phế cầu hoặc do HI, nhưng ở bệnh nhân đã tiêm phòng Hib, các triệu chứng lâm sàng không phù

hợp với nhiễm HI Mặc khác tỉ lệ nhiễm phế cầu ở trẻ em là 90%; trong đó trẻ đang bú mẹ khi nhiễm phế cầu thường bệnh cảnh lâm sàng là phế quản phế

viêm Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng có hiện tượng đề kháng các loại kháng sinh Do đó, em nghĩ trẻ mắc phế quản phế viêm do phế cầu kháng thuốc

• Tuy nhiên vì bệnh nhân điều trị nhiều loại kháng sinh nhiều ngày nhưng tình

trạng vẫn chưa khỏi, nên chúng em nghi ngờ có thể có nguyên nhân khác như viêm phổi do trào ngược hay do vi khuẩn không điển hình.

• 3/ Chẩn đoán cuối cùng: phế quản phế viêm do phế cầu mức độ nặng ở bệnh

nhân viêm phổi do hít.

VII ĐIỀU TRỊ

1/ Nguyên tắc điều trị

a/ Điều trị hỗ trợ :

Đảm bảo cung cấp đủ calo, nước, điện giải.

Bổ sung kẽm, men tiêu hóa.

b/Điều trị triệu chứng:

Điều trị khó thở bằng thuốc giãn phế quãn khí dung

Chống trào ngược bằng kháng tiết PPI.

c/ Điều trị nguyên nhân:

Kháng sinh đủ liệu trình, nếu không cải thiện soi phế quản cấy đàm, làm kháng

sinh đồ, thay thế bằng kháng sinh thích hợp.

2/ Đơn thuốc

-Vancomycin 0.5g/lọ hòa trong 100ml dd G 5% truyền TM trong 60’ 14h-20h)

(6h Ery 250mgx2 gói chia 2 (uống 8h-20h)

-Acepron 250mg uống ½ gói khi T≥ 38oC

-Ventoline2,5mg/2.5ml khí dung (8-20h)

-Nexium 40mg/v uống chia 2 (8-20h)

-Enterogermina gói uống 8h

-Granzincure gói uống chia 2 (8h-20h)