BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH-KHOA NHI TỔNG HỢP-BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4 I PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: • Tuổi: tháng • Giới: Nam • Địa chỉ: Phú Vang, Thừa Thiên Huế • Nghề nghiệp: Trẻ em • Ngày vào viện: 21h, ngày 10/8/2015 • Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 7/9/2015 II BỆNH SỬ • Lý vào viện • Khó thở, tím • Quá trình bệnh lý • Bệnh khởi phát vào lúc 8h sáng ngày 10/8/2015 lúc ăn cháo, trẻ bị sặc Sau phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi tay chân nên đưa trạm xá Sau tiếng, trẻ mang vào trạm xá Lào, trẻ cho thở Oxy, truyền dịch tiêm thuốc không rõ loại tiếng sau, trẻ bớt tím, thở khò khè chuyển bệnh viện trung ương Huế lúc 21h (trên xe trẻ thở oxy, truyền dịch) khoa hồi sức cấp cứu nhi – sơ sinh Ghi nhận lúc vào viện: Mạch: 140 lần/ phút o Nhiệt độ: 38.5 C Huyếtáp: 140/80mmHg •Trẻ tỉnh, vẻ mệt Nhịp thở: 100 lần/phút •Môi tím nhẹ SpO2: 99% •Không phù, không xuất huyết da Cân nặng: 10Kg •Không ban bọng nước •Dấu màng não âm tính •THở nhanh gắng sức rõ •Đau ngực trái ghi gắng sức, tim rõ, không nghe tiếng thổi bệnh lí •Phổi thông khí rõ, ran ẩm phế trường •Tim rõ, mạch quay bên bắt rõ •Bụng mềm, gan lách không lớn •Không có dấu thần kinh khu trú •Bệnh nhân chẩn đoán: Viêm phổi hít • Xử trí phòng cấp cứu: • Trẻ cho nằm ngữa, cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi, lưu lượng 1l/p • Dung dịch Glucose 10% x500ml • NaCl 10% 5ml KCl 10% 5ml CaCl2 10% 3ml • Ceftriaxone 1g TMC • Paracetamol 10mg/ml x 15ml TMC sốt • XN: • CTM, CRP, ĐGĐ, Glucose máu, XQ phổi • Dextrotix (đường máu mao mạch): 5.2mmol/l NGày Dấu hiệu sống TST Triệu chứng o Nhiệt độ C (l/ph) Mạch (l/ph) 10/8 100 38.5 140 Tỉnh táo, môi tím nhẹ, gắng sức rõ, rale ẩm phổi Ceftriaxone 11/8 – 8h 100 38 170 Da môi hồng, gắng sức, rale ẩm phổi 20h 80 12/8 100 - 80 38.5 Ran ẩm đầy phế trường Thêm Meropemen, Dalacin C(IV) 13-16/8 70- 60 38-37 Gắng sức nhẹ, ran ẩm phế trường 16/8 ngưng dùng ceftriaxone 17/8 42 37 Ran ẩm rãi rác Chuyển xuống nhi hô hấp 18/8 nhanh 37 Gắng sức nhẹ, phổi nhiều ran ẩm Thay Dolacin Vancomycin Ran ẩm, ran rít 120 Thêm Nexinum 19-21/8 nhanh 24-30/8 37 Gắng sức nhẹ, phổi rãi rác ran ẩm 37 Ho ít, gắng sức nhẹ, không nghe rale 31/8 Nhanh 37.3 Gắng sức nhẹ, ran âm rãi rác 1/9 54 38.5 Sổ mũi, ho RLLN nhẹ, Ran âm nhỏ hạt Tăng liều Vancomycin Thêm Ery, ngừng meropenem III TIỀN SỬ • Bản thân • Không chàm, không dị ứng • Đã tiêm vaccin Hib đầy đủ • Gia đình • Chưa phát mắc bệnh lý liên quan • Quá trình sinh trưởng • Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg • Bú sữa mẹ hoàn toàn • Phát tinh thần, thể chất bình thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI • Toàn thân: Tiết niệu: Tiểu thường • Trẻ tỉnh, linh hoạt Tiêu hóa • Da niêm mạc hồng, không sốt, Bú bình thường, bụng không chướng Cơ quan: • Miệng vết loét • Tim mạch: Đi cầu bình thường Thần kinh: • Tim rõ Tỉnh táo, dấu thần kinh khu trú • Chưa nghe âm bệnh lí Cơ quan khác: Hô hấp: • Không phát bệnh lý • Ho ít, có đàm trắng loãng • Không gắng sức • Tần số thở 54 lần/phút • Âm thô • Rì rào phế nang giảm • Rale ẩm to hạt rải rác hai phế trường, nhiều đáy phổi, phổi phải nhiều phổi trái V CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu Ngày XN 12 HC x10 /L BC 10 /L N/L TC 10 /L 10/8 4.32 13.77 73.1/25.8 179 12/8 4.31 11.15 44.5/49.2 220 19/8 4.29 18 24.6/54.3 847 24/8 4.5 17.25 26.7/57.6 653 1/9 4.81 15.04 17.3/70.5 249 VS • Sinh hóa máu Ngày XN CRP Na+ K+ Chloride Calci TP 10/8 32.6 136 4.4 106 2.09 12/8 52.8 131 4.2 101 2.27 19/8 1.3 24/8 0.2 1/9 0.5 • Khí máu động mạch Ngày XN pH pCO2 BE HCO3 PO2 SaO2 11/8 7.325 38.7 -5.5 20.2 55 86 12/8 7.415 30.8 -3.8 19.7 58 90.5 • BK Đàm • AFB : âm tính (19/8; 20/8; 21/8) • • Siêu Âm Ngực: Ngày 1/9 : không tràn dịch màng phổi hai bên • X Quang 11/8 12/8 24/8 7/9 VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN • Tóm tắt: Bệnh nhân nam tháng tuổi vào viện lí khó thở tím,bệnh nhi gia đình tiền sử bệnh liên quan.Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: • 1.1.Hội chứng suy hô hấp cấp : • Tím môi, tay chân • Thở nhanh (100 l/ph) • Dấu gắng sức • Mạch nhanh (140l/ph) • Khí máu : Ngày XN pH pCO2 BE HCO3 PO2 SaO2 11/8 7.325 38.7 -5.5 20.2 55 86 1.2 Hội chứng nhiếm trùng: Trẻ mệt mỏi, quấy khóc Ho đàm trắng o Sốt ( 38.5 C ) BC 10 /L CRP 13.77 32.6 52.8 CLS: 1.3 Hội chứng tổn thưởng phế nang lan tỏa Ran ẩm lan tỏa phế trường X quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi dọc theo bờ tim 1.4 Dấu chứng giá trị: Bệnh nhân bị sặc ăn cháo ,sau phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi tay chân • Chẩn đoán sơ bộ: • Phế quản phế viêm mức độ nặng bn viêm phổi hít • 2/Biện luận: • Với triệu chứng ghi nhân được, em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi mức độ nặng theo IMCI bệnh nhân có biểu ho, thở nhanh, gắng sức có dấu rút lõm lồng ngực Ngoài ra, bệnh nhân điều trị lâu ngày; trình điều trị có đợt thuyên giảm bùng phát lại triệu chứng phải sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp, thay hay tăng liều • Viêm phổi bệnh nhân em nghĩ nhiễm vi khuẩn virus khởi phát rầm rộ, sốt cao, tần số thở nhanh (100l/ph 10/8), nhịp tim nhanh (140l/ph 10/8), ho có đàm, công thức máu có bạch cầu tăng, CRP tăng 20 mg/dl • Về hình thái viêm phổi vi khuẩn, em nghĩ bệnh nhân phế quản phế viêm bênh nhân có biểu sau: • Hội chứng nhiễm trùng • Hội chứng suy hô hấp • Phổi có ran ẩm rải rác • Cận lâm sàng: • CTM: bạch cầu tăng Neutrophil chiếm ưu (ngày 10/8 BC 13.77 tỉ N/L =2.83) • Xquang phổi : Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi dọc theo bờ tim • Bệnh nhân vào viện với lí sặc ăn cháo ,sau phút trẻ bắt đầu ho,khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi tay chân; biểu viêm phổi hít Nó yếu tố làm dễ khả mắc bệnh phế quản phế viêm trẻ • Với tình trạng viêm phổi nặng ,em nghĩ đến khả trẻ bị viêm phổi tụ cầu với tình trạng nhiễm trùng kèm suy hô hấp Tuy nhiên bệnh nhân tiêu điểm nhiễm trùng da, biểu rối loạn tiêu hóa kèm theo( không chướng bụng), Xquang phổi kết siêu âm (1/9) không phát tràn dịch tràn khí màng phổi Nên em không nghĩ nguyên nhân tụ cầu • Về nguyên nhân phế quản phế viêm, thông thường phế cầu HI, bệnh nhân tiêm phòng Hib, triệu chứng lâm sàng không phù hợp với nhiễm HI Mặc khác tỉ lệ nhiễm phế cầu trẻ em 90%; trẻ bú mẹ nhiễm phế cầu thường bệnh cảnh lâm sàng phế quản phế viêm Trong trình điều trị bệnh phòng có tượng đề kháng loại kháng sinh Do đó, em nghĩ trẻ mắc phế quản phế viêm phế cầu kháng thuốc • Tuy nhiên bệnh nhân điều trị nhiều loại kháng sinh nhiều ngày tình trạng chưa khỏi, nên chúng em nghi ngờ có nguyên nhân khác viêm phổi trào ngược hay vi khuẩn không điển hình • 3/ Chẩn đoán cuối cùng: phế quản phế viêm phế cầu mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi hít VII ĐIỀU TRỊ 1/ Nguyên tắc điều trị a/ Điều trị hỗ trợ : Đảm bảo cung cấp đủ calo, nước, điện giải Bổ sung kẽm, men tiêu hóa b/Điều trị triệu chứng: Hạ sốt thuốc, lau người khăn nóng T≥ 38oC Điều trị khó thở thuốc giãn phế quãn khí dung Chống trào ngược kháng tiết PPI c/ Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh đủ liệu trình, không cải thiện soi phế quản cấy đàm, làm kháng sinh đồ, thay kháng sinh thích hợp 2/ Đơn thuốc -Vancomycin 0.5g/lọ hòa 100ml dd G 5% truyền TM 60’ (6h-14h-20h) -Ery 250mgx2 gói chia (uống 8h-20h) -Acepron 250mg uống ½ gói T≥ 38oC -Ventoline2,5mg/2.5ml khí dung (8-20h) -Nexium 40mg/v uống chia (8-20h) -Enterogermina gói uống 8h -Granzincure gói uống chia (8h-20h) [...]... ở bệnh nhân đã tiêm phòng Hib, các triệu chứng lâm sàng không phù hợp với nhi m HI Mặc khác tỉ lệ nhi m phế cầu ở trẻ em là 90%; trong đó trẻ đang bú mẹ khi nhi m phế cầu thường bệnh cảnh lâm sàng là phế quản phế viêm Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng có hiện tượng đề kháng các loại kháng sinh Do đó, em nghĩ trẻ mắc phế quản phế viêm do phế cầu kháng thuốc • Tuy nhi n vì bệnh nhân điều trị nhi u... nhân được, em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi mức độ nặng vì theo IMCI bệnh nhân có các biểu hiện ho, thở nhanh, gắng sức và có dấu rút lõm lồng ngực Ngoài ra, bệnh nhân đã điều trị lâu ngày; trong quá trình điều trị có các đợt thuyên giảm rồi bùng phát lại các triệu chứng trên và phải sử dụng nhi u loại kháng sinh phối hợp, thay thế hay tăng liều • Viêm phổi ở bệnh nhân em nghĩ do nhi m vi khuẩn hơn... (19/8; 20/8; 21/8) • • Siêu Âm Ngực: Ngày 1/9 : không tràn dịch màng phổi hai bên • X Quang 11/8 12/8 24/8 7/9 VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN • Tóm tắt: Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lí do khó thở và tím ,bệnh nhi và gia đình không có tiền sử bệnh liên quan.Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau: • 1.1.Hội chứng suy hô hấp cấp : • Tím môi, tay... tím môi và tay chân; đây là biểu hiện của viêm phổi do hít Nó là yếu tố làm dễ để cho khả năng mắc bệnh phế quản phế viêm ở trẻ • Với tình trạng viêm phổi nặng ,em cũng nghĩ đến khả năng trẻ bị viêm phổi do tụ cầu cũng với tình trạng nhi m trùng kèm suy hô hấp Tuy nhi n ở bệnh nhân này không có tiêu điểm nhi m trùng ở da, không có biểu hiện rối loạn tiêu hóa kèm theo( không chướng bụng), Xquang phổi... Hạ sốt bằng thuốc, lau người bằng khăn nóng khi T≥ 38oC Điều trị khó thở bằng thuốc giãn phế quãn khí dung Chống trào ngược bằng kháng tiết PPI c/ Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh đủ liệu trình, nếu không cải thiện soi phế quản cấy đàm, làm kháng sinh đồ, thay thế bằng kháng sinh thích hợp 2/ Đơn thuốc -Vancomycin 0.5g/lọ hòa trong 100ml dd G 5% truyền TM trong 60’ (6h-14h-20h) -Ery 250mgx2 gói chia... phế quản phế viêm do phế cầu kháng thuốc • Tuy nhi n vì bệnh nhân điều trị nhi u loại kháng sinh nhi u ngày nhưng tình trạng vẫn chưa khỏi, nên chúng em nghi ngờ có thể có nguyên nhân khác như viêm phổi do trào ngược hay do vi khuẩn không điển hình • 3/ Chẩn đoán cuối cùng: phế quản phế viêm do phế cầu mức độ nặng ở bệnh nhân viêm phổi do hít VII ĐIỀU TRỊ 1/ Nguyên tắc điều trị a/ Điều trị hỗ trợ : Đảm... viêm phổi do vi khuẩn, em nghĩ bệnh nhân này là phế quản phế viêm vì ở bênh nhân có các biểu hiện sau: • Hội chứng nhi m trùng • Hội chứng suy hô hấp • Phổi có ran ẩm rải rác • Cận lâm sàng: • CTM: bạch cầu tăng và Neutrophil chiếm ưu thế (ngày 10/8 BC 13.77 và tỉ N/L =2.83) • Xquang phổi : Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ tim • Bệnh nhân vào viện với lí do sặc khi đang ăn... chứng nhi m trùng: Trẻ mệt mỏi, quấy khóc Ho đàm trắng o Sốt ( 38.5 C ) BC 9 10 /L CRP 13.77 32.6 52.8 CLS: 1.3 Hội chứng tổn thưởng phế nang lan tỏa Ran ẩm lan tỏa 2 phế trường X quang: Đám mờ không đồng nhất, rải rác quanh rốn phổi và dọc theo bờ tim 1.4 Dấu chứng giá trị: Bệnh nhân bị sặc khi đang ăn cháo ,sau 5 phút trẻ bắt đầu khó thở, 1h sau trẻ khó thở nặng, tím môi và tay chân • Chẩn đoán sơ