BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ở nhà bệnh nhân có điều trị với men tiêu hóa và thuốc hạ sốt nhưng không đỡ nên bệnh nhân vào viện... Ghi nhận lúc vào viện:Bụng chướng hơi, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân có đi cầu mó

ở nhà bệnh nhân có điều trị với men tiêu hóa và thuốc hạ sốt

nhưng không đỡ nên bệnh nhân vào viện

Ghi nhận lúc vào viện:

Bụng chướng hơi, gan lách không sờ thấy

Bệnh nhân có đi cầu mót rặn, phân nhầy mũi máu (>10 lần/ngày)

Bệnh nhân được chẩn đoán: TD lỵ trực trùng.

Diễn tiến tại bệnh phòng :

- Ngày 15/9

+ Bệnh nhân có sốt 39 0 C

+ Nôn sau uống ăn

+ Đi cầu phân vàng, lẫn máu bầm, lượng phân nhiều

+ Trẻ mót rặn khi đi cầu, bụng mền

- Ngày 16/9

+ Trẻ đỡ sốt, đi câu 6 lần 1 ngày, phân có nhầy máu mũi,

lượng phân giảm dần

+ Trẻ vẫn còn bú được, ăn uống tạm hơn , trẻ vẫn còn nôn sau ăn

+ Tim phổi bình thường

- Ngày 17/9

+ Trẻ không sốt, vẫn còn đi cầu phân lỏng 6lần có nhầy máu mũi lượng ít và được chỉ đinh soi cấy phân.

Phân trẻ tối ngày16/9

TIỀN SỬ

Bản thân

- Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg

- Bú sữa mẹ hoàn toàn, tiêm chủng đầy đủ.

- Trẻ chưa bị đi cầu ra máu lần nào trước đây.

- Không có tiền sử vàng mắt vàng da

Gia đình

Không phát hiện bệnh lí liên quan.

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Hô hấp:

Không ho, không khó thở

Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale.

(17.3%)

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10.5 tháng tuổi vào việc với sốt, đi cầu phân

lỏng, phân nhầy máu mũi trên 10 lần / ngày Bệnh nhân chưa có tiền

sử các bệnh lí liên quan Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,

em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:

1.1.Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao 39 0 C, sốt nhiều cơn trong ngày.

- Trẻ biếng ăn, mệt mỏi, quấy khóc

- CRP = 15 mg/L

Hội chứng lỵ:

Đi cầu phân lỏng nhiều lần (>10 lần/ngày),

phân nhầy máu.

Trẻ có mót rặn khi đi cầu

1.3 Dấu chứng có giá trị khác

Soi phân: Bạch cầu +

Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy

Không khát nước, mắt không trũng, nếp véo da âm tính

Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước.

2/Biện luận:

Sở dĩ em nghĩ đến Lỵ Vì: Trên bệnh nhi có hội

chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 độ, mệt mỏi, ăn uống kém, quấy khóc Đặc biệt trên bệnh nhi có hội chứng

Lỵ với đi cầu phân lỏng nhiều lần, phân có nhầy máu

Vì trẻ không vật vã kích thích, mắt không trũng, không háo nước, casper (-) nên theo IMCI bệnh nhân

không mất nước Tuy nhiên em đề nghị làm điện

giải đồ để đánh giá chính xác cũng như đánh giá rối loạn điện giải (hạ K máu)

Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều về lỵ trực trùng vì

bệnh nhân sốt cao, đi cầu mót rặn (>10 lần/ngày)

phân lỏng, phân nhầy máu mũi, phân và máu trộn

lẫn, ngoài ra độ tuổi (< 5 tuổi) của bệnh nhân cũng phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng (60%

bệnh nhân đi cầu ra máu nhầy ở độ tuổi này)

Ở đây em không nghĩ đến ly amip do nhiễm lỵ amip thường diễn tiến từ từ, không sốt hoặc sốt nhẹ, đi cầu chỉ tầm 5-10 lần / ngày, nhầy và máu thường riêng lẻ

Lỵ trực trùng Lỵ Amip

Hội chứng nhiễm trùng rõ Hội chứng nhiễm trùng nhẹ nhàng

Đi cầu phân lỏng >10 lần Đi cầu < 10 lần

phân

Hội chứng mất nước rõ, hay gặp Hội chứng mất nước ít, hiếm gặp

Tổn thương niêm mạc nông, rộng , lan tỏa Tổn thương sâu, dạng cúc áo

Tuổi: hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi >5 tuổi ( 8-15 tuổi)

• Về chẩn đoán thể bệnh em nghĩ đây là thể

Lỵ Vì:khởi phát bệnh nhân có sốt tiêu chảy,

sau đó đi cầu có nhầy máu mũi và mới điều trị

5 ngày bệnh nhân đáp úng tốt giảm hết sốt, số lần tiêu chảy giảm, hết đi cầu ra máu

Em không nghĩ đến thể Tiêu chảy vì tiêu

chảy ở đây không rầm rộ và tình trạng đi cầu

ra máu rất rõ ràng

Vì ở bệnh nhi này độ tuổi 10 tháng rưỡi nên em không nghĩ đến Xuất huyết do giảm tỷ Prothrombin

Em cũng không nghĩ đến lồng ruột trên một trẻ bú mẹ

vì trẻ không bụ bẫm, không có khóc thét từng cơn, sờ không thấy búi lồng, siêu âm không thấy hình ảnh búi lồng

Về biến chứng

Về biến chứng rối loạn điện giải là một biến chứng dễ xảy ra

ở bệnh nhân này, em đề nghị làm điện giải đồ để theo dõi và

xứ lí nếu có bất thường xảy ra.

Ngoài ra em chưa nghĩ bệnh nhân có thể xảy ra các biến

chứng khác như : thần kinh, hội chứng huyết tán tăng ure máu hay viêm phổi

Chẩn đoán xác định: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước

Điều trị:

A.Nguyên tắc điều trị:

_Điều trị nguyên nhân

_ ORS theo tình trạng mất nước

• C bồi dưỡng:

- Enterogemina uống 1 lần / ngày x 5 ngày

- Cho Grazincure 10mg uống 2 lần / ngày x 5 ngày

- Cho trẻ bú mẹ nhiều nhất có thể, cho trẻ tiếp tục ăn

uống bình thường, thức ăn dễ tiêu, bổ sung thêm một số loại hoa quả như chuối, cà chua, sữa chua, nước cam.