BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện: PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN QUANG NHẬT H Tuổi: 10.5 tháng Giới: Nam Địa chỉ: Hương Thủy - Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ em Ngày vào viện: 15/9/2015 Ngày làm bệnh án: 17/9/2015 BỆNH SỬ Lý vào viện: Sốt, cầu máu Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng cầu phân lỏng lần / ngày, phân nhầy máu, lượng phân ít, nôn sau ăn Sau ngày bệnh nhân cầu phân lỏng lần / ngày, tính chất phân Trước ngày nhập viện, bệnh nhân sốt cao 390C, sốt không co giật, mệt mỏi, quấy khóc, không khóc thét cơn, biếng ăn bú được, cầu phân có nhầy máu không mũ 10 lần / ngày, số lượng ít, giảm dần qua lần cầu, cầu bệnh nhân phải gồng sức , nhà bệnh nhân có điều trị với men tiêu hóa thuốc hạ sốt không đỡ nên bệnh nhân vào viện Ghi nhận lúc vào viện: Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 32 lần/phút Cân nặng: 8.5Kg Trẻ tỉnh táo Da, niêm mạc hồng Bụng chướng hơi, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân có cầu mót rặn, phân nhầy mũi máu (>10 lần/ngày) Bệnh nhân chẩn đoán: TD lỵ trực trùng Xử trí : Ceftriaxome ORS Enterogermina Aceprom Grazincure Kamistad XN: CTM, CRP, soi phân Diễn tiến bệnh phòng : - Ngày 15/9 + Bệnh nhân có sốt 390C + Nôn sau uống ăn + Đi cầu phân vàng, lẫn máu bầm, lượng phân nhiều + Trẻ mót rặn cầu, bụng mền - Ngày 16/9 + Trẻ đỡ sốt, câu lần ngày, phân có nhầy máu mũi, lượng phân giảm dần + Trẻ bú được, ăn uống tạm , trẻ nôn sau ăn + Tim phổi bình thường - Ngày 17/9 + Trẻ không sốt, cầu phân lỏng 6lần có nhầy máu mũi lượng đinh soi cấy phân Phân trẻ tối ngày16/9 TIỀN SỬ Bản thân - Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg - Bú sữa mẹ hoàn toàn, tiêm chủng đầy đủ - Trẻ chưa bị cầu máu lần trước - Không có tiền sử vàng mắt vàng da Gia đình Không phát bệnh lí liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Trẻ tỉnh, linh hoạt Mạch: 110 lần / phút TST: 32 lần / phút Nhiệt: 370C Cân nặng : 8kg Da niêm mạc hồng, không sốt Kết mạc mắt không vàng Không phù Không xuất huyết tự nhiên da Hạch ngoại vi không sờ thấy Mắt không trũng, Cơ quan: Tiêu hóa Trẻ ăn uống tạm, bú được, không nôn, không khát nước Trẻ mót rặn, cầu phân sệt, phân vàng không nhầy, ngày lần, không cầu Hậu môn không nứt kẻ nếp véo da âm tính Bụng di động theo nhịp thở, bụng mền sờ không thấy u cục, không thấy búi lồng, gan lách không sờ thấy Tim mạch: Tim rõ Chưa nghe âm bệnh lí Hô hấp: Không ho, không khó thở Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale Tiết niệu: Tiểu thường Thần kinh: Tỉnh táo, dấu thần kinh khu trú Cơ quan khác: Không phát bệnh lý Ngày XN HC x1012/L BC 109/L N/L 15/9 4.55 7.57 36.9/45.7 261 CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Siêu Âm: Ngày 15/9, Ruột non ứ dịch, thành ruột phù nề Mạc treo ruột có nhiều hạch, không thấy búi lồng Soi phân: (17/9) Tính chất phân: vàng nhầy Bạch cầu + Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy TC MONO 109/L 109/L 1.31 (17.3%) TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10.5 tháng tuổi vào việc với sốt, cầu phân lỏng, phân nhầy máu mũi 10 lần / ngày Bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh lí liên quan Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: 1.1.Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt cao 390C, sốt nhiều ngày - Trẻ biếng ăn, mệt mỏi, quấy khóc - CRP = 15 mg/L Hội chứng lỵ: Đi cầu phân lỏng nhiều lần (>10 lần/ngày), phân nhầy máu Trẻ có mót rặn cầu 1.3 Dấu chứng có giá trị khác Soi phân: Bạch cầu + Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy Không khát nước, mắt không trũng, nếp véo da âm tính Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể lỵ không nước 2/Biện luận: Sở dĩ em nghĩ đến Lỵ Vì: Trên bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 độ, mệt mỏi, ăn uống kém, quấy khóc Đặc biệt bệnh nhi có hội chứng Lỵ với cầu phân lỏng nhiều lần, phân có nhầy máu Vì trẻ không vật vã kích thích, mắt không trũng, không háo nước, casper (-) nên theo IMCI bệnh nhân không nước Tuy nhiên em đề nghị làm điện giải đồ để đánh giá xác đánh giá rối loạn điện giải (hạ K máu) Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều lỵ trực trùng bệnh nhân sốt cao, cầu mót rặn (>10 lần/ngày) phân lỏng, phân nhầy máu mũi, phân máu trộn lẫn, độ tuổi (< tuổi) bệnh nhân phù hợp với nguy cao mắc lỵ trực trùng (60% bệnh nhân cầu máu nhầy độ tuổi này) Ở em không nghĩ đến ly amip nhiễm lỵ amip thường diễn tiến từ từ, không sốt sốt nhẹ, cầu tầm 5-10 lần / ngày, nhầy máu thường riêng lẻ Lỵ trực trùng Lỵ Amip Hội chứng nhiễm trùng rõ Hội chứng nhiễm trùng nhẹ nhàng Đi cầu phân lỏng >10 lần Đi cầu < 10 lần Phân lẫn nhầy máu Phân máu tách riêng, máu dính quanh phân Nhầy, máu, nhiều Hội chứng nước rõ, hay gặp Hội chứng nước ít, gặp Tổn thương niêm mạc nông, rộng , lan tỏa Tổn thương sâu, dạng cúc áo Tuổi: hay gặp trẻ tuổi >5 tuổi ( 8-15 tuổi) • Về chẩn đoán thể bệnh em nghĩ thể Lỵ Vì:khởi phát bệnh nhân có sốt tiêu chảy, sau cầu có nhầy máu mũi điều trị ngày bệnh nhân đáp úng tốt giảm hết sốt, số lần tiêu chảy giảm, hết cầu máu Em không nghĩ đến thể Tiêu chảy tiêu chảy không rầm rộ tình trạng cầu máu rõ ràng Vì bệnh nhi độ tuổi 10 tháng rưỡi nên em không nghĩ đến Xuất huyết giảm tỷ Prothrombin Em không nghĩ đến lồng ruột trẻ bú mẹ trẻ không bụ bẫm, khóc thét cơn, sờ không thấy búi lồng, siêu âm không thấy hình ảnh búi lồng Về biến chứng Về biến chứng rối loạn điện giải biến chứng dễ xảy bệnh nhân này, em đề nghị làm điện giải đồ để theo dõi xứ lí có bất thường xảy Ngoài em chưa nghĩ bệnh nhân xảy biến chứng khác : thần kinh, hội chứng huyết tán tăng ure máu hay viêm phổi Chẩn đoán xác định: Lỵ trực trùng thể lỵ không nước Điều trị: A.Nguyên tắc điều trị: _Điều trị nguyên nhân _ ORS theo tình trạng nước _ Zn va Vitamin _ Chế độ ăn va nuôi dưỡng B Điều tri cụ thể: - ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 800mg x lần / ngày x ngày -Cho ORS gói pha lít nước sôi nguội uống rải rác ng ày • C bồi dưỡng: - Enterogemina uống lần / ngày x ngày - Cho Grazincure 10mg uống lần / ngày x ngày - Cho trẻ bú mẹ nhiều có thể, cho trẻ tiếp tục ăn uống bình thường, thức ăn dễ tiêu, bổ sung thêm số loại hoa chuối, cà chua, sữa chua, nước cam D.Theo dõi: -sốt -số lần cầu -máu phân -toàn trạng [...]... em nghĩ đến Lỵ Vì: Trên bệnh nhi có hội chứng nhi m trùng: Sốt cao 39 độ, mệt mỏi, ăn uống kém, quấy khóc Đặc biệt trên bệnh nhi có hội chứng Lỵ với đi cầu phân lỏng nhi u lần, phân có nhầy máu Vì trẻ không vật vã kích thích, mắt không trũng, không háo nước, casper (-) nên theo IMCI bệnh nhân không mất nước Tuy nhi n em đề nghị làm điện giải đồ để đánh giá chính xác cũng như đánh giá rối loạn điện giải... Amip Hội chứng nhi m trùng rõ Hội chứng nhi m trùng nhẹ nhàng Đi cầu phân lỏng >10 lần Đi cầu < 10 lần Phân lẫn nhầy máu Phân và máu tách riêng, máu dính quanh phân Nhầy, máu, nhi u ít Hội chứng mất nước rõ, hay gặp Hội chứng mất nước ít, hiếm gặp Tổn thương niêm mạc nông, rộng , lan tỏa Tổn thương sâu, dạng cúc áo Tuổi: hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi >5 tuổi ( 8-15 tuổi) • Về chẩn đoán thể bệnh em nghĩ đây... loạn điện giải (hạ K máu) Về nguyên nhân, em nghĩ nhi u về lỵ trực trùng vì bệnh nhân sốt cao, đi cầu mót rặn (>10 lần/ngày) phân lỏng, phân nhầy máu mũi, phân và máu trộn lẫn, ngoài ra độ tuổi (< 5 tuổi) của bệnh nhân cũng phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng (60% bệnh nhân đi cầu ra máu nhầy ở độ tuổi này) Ở đây em không nghĩ đến ly amip do nhi m lỵ amip thường diễn tiến từ từ, không sốt hoặc... thành ruột phù nề Mạc treo ruột có nhi u hạch, không thấy búi lồng Soi phân: (17/9) Tính chất phân: vàng nhầy Bạch cầu + Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy TC MONO 109/L 109/L 1.31 (17.3%) TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10.5 tháng tuổi vào việc với sốt, đi cầu phân lỏng, phân nhầy máu mũi trên 10 lần / ngày Bệnh nhân chưa có tiền sử các bệnh lí liên quan Qua thăm khám lâm... chẩn đoán thể bệnh em nghĩ đây là thể Lỵ Vì:khởi phát bệnh nhân có sốt tiêu chảy, sau đó đi cầu có nhầy máu mũi và mới điều trị 5 ngày bệnh nhân đáp úng tốt giảm hết sốt, số lần tiêu chảy giảm, hết đi cầu ra máu Em không nghĩ đến thể Tiêu chảy vì tiêu chảy ở đây không rầm rộ và tình trạng đi cầu ra máu rất rõ ràng Vì ở bệnh nhi này độ tuổi 10 tháng rưỡi nên em không nghĩ đến Xuất huyết do giảm tỷ Prothrombin... chứng sau: 1.1.Hội chứng nhi m trùng: - Sốt cao 390C, sốt nhi u cơn trong ngày - Trẻ biếng ăn, mệt mỏi, quấy khóc - CRP = 15 mg/L Hội chứng lỵ: Đi cầu phân lỏng nhi u lần (>10 lần/ngày), phân nhầy máu Trẻ có mót rặn khi đi cầu 1.3 Dấu chứng có giá trị khác Soi phân: Bạch cầu + Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy Không khát nước, mắt không trũng, nếp véo da âm tính Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng... ảnh búi lồng Về biến chứng Về biến chứng rối loạn điện giải là một biến chứng dễ xảy ra ở bệnh nhân này, em đề nghị làm điện giải đồ để theo dõi và xứ lí nếu có bất thường xảy ra Ngoài ra em chưa nghĩ bệnh nhân có thể xảy ra các biến chứng khác như : thần kinh, hội chứng huyết tán tăng ure máu hay viêm phổi Chẩn đoán xác định: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước Điều trị: A.Nguyên tắc điều trị: _Điều... ngày x 5 ngày -Cho ORS 1 gói pha 1 lít nước sôi nguội uống rải rác trong ng ày • C bồi dưỡng: - Enterogemina uống 1 lần / ngày x 5 ngày - Cho Grazincure 10mg uống 2 lần / ngày x 5 ngày - Cho trẻ bú mẹ nhi u nhất có thể, cho trẻ tiếp tục ăn uống bình thường, thức ăn dễ tiêu, bổ sung thêm một số loại hoa quả như chuối, cà chua, sữa chua, nước cam D.Theo dõi: -sốt -số lần đi cầu -máu trong phân -toàn trạng