Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với đi cầu phân lỏng kèm sốt cao, không nôn, không ho, không chảy mũi nước. Trẻ đi cầu phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu, không có mùi chua, trung bình đi cầu phân lỏng 10 lần trên ngày. Sốt cao liên tục (390C), dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt. Trẻ vẫn tỉnh táo, uống nước háo hức, mẹ cho uống oresol 02 gói hòa nước uống cả ngày. Ngày sau vẫn còn tiếp tục đi cầu phân lỏng nhiều hơn (>12 lầnngày), sốt 39,40C người nhà lo lắng nên đưa đi khám được cho nhập viện vào Trung
Bệnh án tiêu hóa Khoa nhi tổng hợp - BV Trung ương Huế Nhóm tiêu hóa y6k I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THÀNH HUY Tuổi: tháng Địa chỉ: Điền Hương – Phong Điền – Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 25/10/2017 Ngày làm bệnh án: 28/10/2017 Lý vào viện: cầu phân lỏng + sốt II BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với cầu phân lỏng kèm sốt cao, không nôn, không ho, không chảy mũi nước Trẻ cầu phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, khơng có máu, khơng có mùi chua, trung bình cầu phân lỏng # 10 lần ngày Sốt cao liên tục (390C), dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt Trẻ tỉnh táo, uống nước háo hức, mẹ cho uống oresol 02 gói hịa nước uống ngày Ngày sau cịn tiếp tục cầu phân lỏng nhiều (>12 lần/ngày), sốt 39,40C người nhà lo lắng nên đưa khám cho nhập viện vào Trung tâm Nhi Khoa Bệnh Viện Trung Ương lúc 15h ngày 25/10/2017 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh Tổng trạng gầy còm Da mơi hồng Mạch: 130 lần/phút Thóp trước khơng phồng Nhiệt độ: 39 C Sứt môi hở hàm phức tạp Khơng có dấu nước Thở đều, khơng gắng sức Nhịp thở: 40 lần/phút Cân nặng: kg Phổi thông khí tốt, khơng nghe ran Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill < giây Chưa nghe tiếng tim bệnh lý Bú được, không nôn Đại tiện phân lỏng lần trước sáng nay, phân xanh, không nhầy máu Tiểu thường Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy cấp không nước/ Sứt môi hở hàm phức tạp/ Suy dinh dưỡng Xử trí lúc vào viện: ORS gói hịa gói với 200ml nước, uống rải rác Paracetamol 150mg x gói uống ½ gói T0 >= 38,5 0C cách 4-6 Hydrasec 30mg/gói x gói uống chia (9h-15h-20h) ngày Biosubtyl 1g/gói x gói uống 16h Diễn bệnh phòng: Từ ngày 25/10-27/10: số lần cầu phân lỏng giảm dần, màu vàng, không nhầy không máu Hết sốt từ ngày 27/10 Điều trị bệnh phòng: Tiếp tục ORS, Hydrasec 10mg 1/3 gói x lần (8h-14h-20h), Biosubtyl, paracetamol, bổ sung thêm vitamin D3 hòa giọt vào sữa uống sáng 8h, Zn sulfate 2,5 ml x lần (8h-16h) Tối qua 29.10 thăm khám lại bé lại cầu phân lỏng 10 lần từ sáng đến tối III TIỀN SỬ Bản thân - Tiền sử sản khoa Siêu âm phát hở môi Con thứ 5, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2500g - Tiền sử nuôi dưỡng tháng đầu bú sữa mẹ hồn tồn, trẻ bú tốt, khơng sặc, bú bình(bình dành riêng cho trẻ sứt mơi hở hàm ếch) Tháng thứ vừa bú sữa mẹ vừa bú sữa (Similac) Mỗi ngày cho bú 10 bữa, bữa # 80 ml sữa Tháng thứ 4: mẹ tắt sữa, bú sữa hoàn toàn (Similac), cách cho bú tương tự - Tiền sử phát triển tháng đầu tháng tăng 0,5 kg, tháng thứ đến không tăng cân Chưa biết lật Tiền sử bệnh Cách tháng có cầu phân lỏng # 12 lần/ngày, kéo dài 5-6 ngày, không sốt, tự mua thuốc uống Mẹ thấy mắt bé bị mờ đục bên rõ vào tháng thứ nên đưa khám mắt chẩn đốn đục TTT Mẹ kể có làm siêu âm kết bình thường(mẹ khơng rõ siêu âm gì) - Tiêm chủng Đã Tiêm VGB, lao, mũi năm Gia đình: Hồn cảnh kinh tế gia đình: Trung bình Mẹ khơng tiêm rubella trước mang thai - Tình trạng mẹ lúc mang thai: có đợt cảm cúm tháng đầu thai kì - Gia đình có con, anh chị phát triển bình thường, khơng có dị tật IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Trẻ tỉnh táo, linh hoạt Da, mơi hồng nhạt Mạch: 120 lần/phút Lịng bàn tay nhạt Nhiệt:37 C Mắt không trũng Hông nhỏ ngực, bụng Nhịp thở:35 lần/phút Khơng có dấu quần thụng nặng: 4kg Không phù, không xuất huyết da Thóp trước khơng phồng Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Chiều cao: 58cm Chưa biết lật Cân Cơ quan a) Tiêu hóa: Bú sữa ngồi hồn tồn (Similac)có kết hợp bột ăn dặm(Redilac) bữa koảng 40ml, ngày khoảng lần Không nôn Đi cầu phân lỏng, màu vàng lần/ngày, khơng nhầy máu, có mùi chua Đít hăm đỏ Bụng mềm, khơng chướng Gan lách khơng lớn b) Tuần hồn: Chưa ghi nhận trẻ có đợt tím da niêm mạc Nhịp tim , mạch rõ, chi ấm Refill < giây Không nghe tiếng tim bệnh lý c) Hô hấp: Không ho Thở đều, không gắng sức Lồng ngực di động theo nhịp thở Phổi thơng khí rõ bên, khơng nghe ran d)Tiết niêu: Nước tiểu màu vàng Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Chưa phát bất thường e) Thần kinh: Cứng cổ (-) Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Cơ – xương – khớp Không teo cơ, cứng khớp Các khớp vận động giới hạn bình thường g) Các quan khác: Sứt mơi hở hàm phức tạp Giác mạc bên có vết mờ, trẻ không hướng mắt đầu theo gây ý tay đồ vật Các phận lại chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CTM Kết Bình thường Đơn vị WBC 15,73 4-10 K/µL NEU% 14,1 40-80 % LYM% 75,5 10-50 % BASO% 0,1 0,0-2,5 % MONO% 10,3 0,0-12 % ESO% 0,0 0,0-0,5 % RBC 3,79 4,0-5,8 M/µL HGB 9,2 13-17 g/dL HCT 31,1 34-51 % MCV 82,1 85-95 fL MCH 24,3 28-32 Pg MCHC 29,6 32-36 g/dL RDWc 12,8 11,6-14,8 % PLT 415 150-450 K/µL MPV 10,5 6,0-9,0 fL PCT 0,44 0,0-9,99 Sinh hóa máu Kết Bình thường Đơn vị Định lượng glucose 5,4 NL:4,1-5,9; SS:2,2-3,3 mmol/L Định lượng CRP 6,6 0,0-0,8 mg/L Điện giải đồ Na K + + Chloride Kết Bình thường Đơn vị 145 135-145 mmol/L 5,2 3,5-5,0 mmol/L 115 97-111 mmol/L Soi phân Ngày Tính chất 25/10/2017 Tính chất phân: Phân vàng sệt HC: Khơng tìm thấy BC: 2+ KST đường ruột: Khơng tìm thấy 26/10/2017 Rotavirus: Âm tính VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện sốt cao 39,40C độ cầu phân lỏng, màu xanh, có nhầy trong, khơng máu Tiền sử phát sứt môi hở hàm ếch thai kỳ, cách tháng có đợt tiêu chảy kéo dài 5-6 ngày Qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng tiêu chảy cấp Trẻ cầu phân lỏng 10 lần / ngày kéo dài liên tục ngày Phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, khơng có máu Dấu chứng suy dinh dưỡng: trẻ trai, tháng, nặng kg, chiều cao: 58cm, không phù CN/tuổi < -4SD Dấu chứng có nước: Mặc dù trẻ tỉnh táo, linh hoạt, mắt không trũng, uống nước háo hức, nếp véo da nhanh dù Chỉ có ¼ dấu hiệu nước trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy cần đánh giá có nước Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường Lịng bàn tay nhợt nhạt, RBC: 3,79 M/uL Hgb: 9.2 g/dL MCV: 82.1 fL HCT: 31.1 % MCH: 24.3 pg Các dấu chứng có giá trị Phân lỏng có mùi chua, hăm đỏ vùng hậu mơn Glucose máu: 5,4 mmol/L XN Rotavirus âm tính XN Phân: Bạch cầu +(02) Ký sinh trùng đường ruột: khơng tìm thấy Giác mạc hai bên có vết mờ, sứt mơi hở hàm ếch Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp có nước/Suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus/Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường/Sứt mơi hở hàm ếch phức tạp Theo dõi hội chứng rubella bẩm sinh 2 Biện luận: Tiêu chảy: Trẻ cầu phân lỏng ngày, khoảng 10 lần/ ngày, phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, khơng có máu nên xếp vào tiêu chảy cấp Trẻ tỉnh táo linh hoạt, mắt không trũng uống nước háo hức, nếp véo da nhanh phân loại nhóm khơng nước Tuy nhiên trẻ có Cân nặng/ tuổi< -4SD , khơng Phù suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus nên trẻ tiêu chảy kèm tình trạng suy dinh dưỡng nặng xem tiêu chảy có nước Suy dinh dưỡng trẻ: Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus Về nguyên nhân suy dinh dưỡng: sứt mơi hở hàm ếchảnh hưởng q trình bú trẻ; kết hợp chế độ dinh dưỡng khơng bú mẹ hồn toàn ( dùng sữa từ tháng thứ đến tháng thứ 5) Tiền sử tiêu chảy lúc trẻ tháng bắt đầu dùng sữa ngồi Trên trẻ có dị dạng bẩm sinh môi hàm với dấu hiệu đục thủy tinh thể bẩm sinh cần tầm soát hội chứng rubella bẩm sinh Đề nghị siêu âm thóp, siêu âm tim Chưa loại trừ khả chậm phát triển thể chất bệnh lý tim bẩm sinh kết hợp Về biến chứng, chưa có biến chứng (hạ thân nhiệt, hạ đường máu, trụy tim mạch) Về nguyên nhân trực tiếp gây tiêu chảy: virus (rotavirus,adenovirus.), vi khuẩn (ETEC,Campylobacter jejuni) , kí sinh trùng (Cryptosporidia , Giardia lamblia) Các cận lâm sàng Rotavirus(-), KST(-),khơng có hồng cầu, bạch cầu phân (++) , trẻ bú bình, có sốt nên hướng đến vi khuẩn Hướng điều trị: đinh dưỡng, bù dịch kháng sinh Sứt môi hở hàm ếch, đục thủy tinh thể Siêu âm thai kì có phát sứt mơi hở hàm ếch Hiện sứt môi hở hàm ếch phức tạp Đề nghị làm siêu âm tim, siêu âm thóp để phát tổn thương kèm theo *Phân biệt vết mờ đục mắt trẻ với triệu chứng mắt thiếu vitamin A Đục nhân mắt,diện đồng tử Dù trẻ suy dinh dưỡng cần điều trị VitaminA cho trẻ Thiếu máu: Hội chứng thiếu máu nhược sắt hồng cầu bình thường rõ; Hb=9,2 g/dl thiếu máu mức độ nhẹ (8-11g/dl) Trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus nên thiếu nguyên liệu tạo máu: protein, sắt, acid folic B12 SDD Nhiễm trùng Tiêu Chảy Suy dinh dưỡng dễ bị nhiễm trùng làm cho tình trạng nặng hơn, đồng thời nhiễm trùng phần nguyên nhân gây suy dinh dưỡng Nhiễm trùng nguyên nhân gây tiêu chảy trẻ nhỏ Biện luận điều trị: Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus nên ăn điều trị phương pháp chủ yếu: cho trẻ ăn nhiều bữa ngày (3-4 giờ/lần) tăng dần calo, bổ sung vitamin khoáng chất: vitamin A, B9, B12, Fe, Zn Trẻ có nghi ngờ bất dung nạp đường lactose (phân chua, đít hăm đỏ) nên thời gian đầu sử dụng sữa khơng có lactose Trẻ bị tiêu chảy có nước nên điều trị bù dịch điện giải theo phác đồ B Nguyên nhân tiêu chảy hướng đến tác nhân vi khuẩn nên sử dụng kháng sinh ceftriaxon Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Tiêu chảy cấp có nước Suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường Sứt môi hở hàm ếch Theo dõi hội chứng Rubella bẩm sinh VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Điều trị suy dinh dưỡng: Ăn điều trị Dự phòng sốc tiền sốc Bổ sung vitamin khống quan trọng Chăm sóc đặc biệt Điều trị tiêu chảy: Bù nước theo phác đồ B Điều trị kháng sinh Điều trị cụ thể: a) Điều trị suy dinh dưỡng: Ăn điều trị: Tuần đầu dùng sữa khơng có đường lactose Tuần sữa giàu lượng: 50- 100% nhu cầu lượng tuần đầu đến 200%nhu cầu cuối tuần thứ (cần 5070kcal/kg – 100kcal/kg tuần đầu lên 200kcal/kg cuối tuần 2) ăn muối Bổ sung vitamin khống tố: VitA(tất trẻ sdd coi thiếu vitamin A ) cần đc điều trị công 50.000-100000UI Ngày 1,2,14 Kẽm 10mg/ngày Trong 14 ngày.Acid folic 5mg ngày đầu sau 1mg ngày sau, bổ sung sắt trẻ hết nhiễm khuẩn bắt đầu có dấu hiệu tăng cân Chăm sóc đặc biệt: chăm sóc nhẹ nhàng, đảm bảo thân nhiệt, nhiệt độ phòng ăn thường xuyên ngày lẫn đêm đặc biệt ban đêm Để trẻ khô tránh mặc quần áo ẩm ướt(bỉm) Đề phòng sốc tiền sốc: Thiếu máu mức độ nhẹ cẩn bổ sung đầy đủ dinh dưỡng Hạn chế chuyền máu, chuyển hb=39 C Men vi sinh : Biosubtyl gói uống 8h VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: trung bình Trẻ có đáp ứng với điều trị ( hết sốt, số lần cầu phân lỏng giảm lần/ngày) ngày qua lại tiêu lỏng 10 lần Tiên lượng xa: Trung bình Trẻ suy dinh dưỡng nên dễ bị nhiễm trùng làm nhiễm trùng nặng hơn, đồng thời nhiễm trùng nguyên nhân gây suy dinh dưỡng Các dị tật kèm theo chưa giải IX DỰ PHỊNG - Giáo dục cho bà mẹ cách mi đắn - cho trẻ ăn thìa - Cho trẻ ăn chế độ ăn giàu lượng, bổ sung đạm thực vật, động vật, mỡ, rau hoa quả, - Theo dõi cân nặng trẻ - Tái khám tuần đầu sau xuất viện tháng lần sau CN/CC >80% - Tái khám có 11 dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, nơn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ khơng lên ngày Ở trẻ suy dinh dưỡng bù dịch rsm thay cho ors hay làm điện giải đồ có rối loạn dùng? Khơng thấy bệnh phòng cho rsm? ... vị WBC 15 ,73 4 -10 K/µL NEU% 14 ,1 40-80 % LYM% 75,5 10 -50 % BASO% 0 ,1 0,0-2,5 % MONO% 10 ,3 0,0 -12 % ESO% 0,0 0,0-0,5 % RBC 3,79 4,0-5,8 M/µL HGB 9,2 13 -17 g/dL HCT 31, 1 34- 51 % MCV 82 ,1 85-95... lỏng nhi? ??u ( >12 lần/ngày), sốt 39,40C người nhà lo lắng nên đưa khám cho nhập viện vào Trung tâm Nhi Khoa Bệnh Viện Trung Ương lúc 15 h ngày 25 /10 /2 017 Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh Tổng. .. vị 14 5 13 5 -14 5 mmol/L 5,2 3,5-5,0 mmol/L 11 5 97 -11 1 mmol/L Soi phân Ngày Tính chất 25 /10 /2 017 Tính chất phân: Phân vàng sệt HC: Khơng tìm thấy BC: 2+ KST đường ruột: Khơng tìm thấy 26 /10 /2 017