BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

•Môi hồng •Thở khá đều, ho ít •Thông khí rõ, không nghe rale •Nhịp tim đều, thổi tâm thu 3/6 vùng mỏm tim •Bụng mềm, gan lách không lớn •Bú tốt, không nôn, đại tiện phân vàng •Bệnh nhân

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Thực hiện: Lớp Y4D, Y4/4

trạng nặng thêm (suy hô hấp độ II, suy tim, suy dinh dưỡng độ II) nên được chuyển viện trung ương Huế.

Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 37.5 độ Nhịp thở: 56 lần/phút Cân nặng: 3.3kg

Ghi nhận lúc vào viện:

•Trẻ tỉnh, linh động.

•Môi hồng

•Thở khá đều, ho ít

•Thông khí rõ, không nghe rale

•Nhịp tim đều, thổi tâm thu 3/6 vùng mỏm tim

•Bụng mềm, gan lách không lớn

•Bú tốt, không nôn, đại tiện phân vàng

•Bệnh nhân được chẩn đoán: viêm phổi/thông liên thất

• Xử trí tại phòng:

• Vitamin K1 10mg/ống tiêm bắp sâu 3ml

• clamaksan 40mg/ml uống 19h30 3ml

III TIỀN SỬ

• Bản thân

• Ho bắt từ sau sinh, càng ngày càng nhiều, không sốt Khó thở thường xuyên.

• Có vã mồ hồi thường xuyên

• Bú ngắt quãng.

• Không tím.

• Gia đình

• Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan.

• Quá trình sinh trưởng

• Nhau tiền đạo, sinh mổ 36 tuần.

• Cân nặng khi sinh 2,5 kg.

• Bú sữa mẹ hoàn toàn, lúc 2,5 tháng có bú thêm sữa non.

• Cân nặng khi 2 tháng: 3,3 kg, 3 tháng: 3,3kg.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân:

Trẻ tỉnh, linh hoạt, bú không ngắt quãng

Môi và đầu chi không tím.

Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3 cạnh ức trái lan

theo hình nan hoa.

Mạch: 156 l/p Tần số thở: 75l/p Nhiệt độ: 37,5 o C

Đi cầu bình thường

Rì rào phế nang giảm

Ran ẩm to hạt rải rác 2 phế trường

V CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu

Hb WBC N/L PLT

• Chức năng đông máu

TG prothrombin Tỷ prothrombin INR

• Sinh hóa máu

Ure Creatinin AST ALAT

12.9 mmol/l 87 umol/l 84 U/L 54 U/L

14/01/24

• Siêu Âm Tim:

• Thông liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái phải Gradient LV/RV: 15mmHg

• PFO: shunt trái phải Chưa thấy shunt PCA Dãn động mạch phổi

• Thất trái dãn, thất phải không giãn

• IM ¼, it = 1/4

• PAPs = 70 mmHg

• Quai động chủ sang trái

• Chức năng tim bảo tồn

• Siêu Âm Xuyên Sọ:

• Não thất không dãn, đường giữa không di lệch, nhu mô não không thất bất thường

• X Quang

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN –

CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt: Bệnh nhi nữ 3.5 tháng, vào viện vì không tăng cân, phát hiện tim bẩm sinh lúc

2 tháng tuổi Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

1 DẤU CHỨNG TIM MẠCH:

•Trẻ có bệnh tim:

•Không tím môi và đầu chi

•Có tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS III cạnh bờ trái xương ức

•Trẻ có bệnh tim bẩm sinh

•Chậm phát triển từ lúc 2 tháng tuổi (không tăng cân), Có giới hạn vận động (bú ngắt quãng), ho, khó thở, thở nhanh, vã mồ hôi nhiều thường xuyên.

•Phát hiện tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS III cạnh bờ trái xương ức lúc 2 tháng tuổi.

•Trẻ không tím: Tiền sử không tím, không có cơn tím Hiện tại không thấy tím môi và

đầu chi, không thiếu máu

• Thuộc nhóm máu lên phổi nhiều:

• Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi.

• Lồng ngực không biến dạng

• Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh Vị trí: GS 5 ngoài đường trung đòn trái.

• Gan không lớn, không đau.

• Hội chứng tăng áp phổi

• Có thở nhanh, ho thường xuyên, vã nhiều mồ hôi.

• Lồng ngực không biến dạng

• Tim đập nhanh (156l/p) , mạnh Vị trí: GS 5 ngoài đường trung đòn trái.

• Gan không lớn, không đau.

3 DẤU CHỨNG CÓ GIÁ TRỊ

Trẻ không tăng cân trong vòng 1 tháng, nhẹ cân so với tuổi

SÂ tim: Thông liên thất phần màng, kích thước lỗ thống 7.5 mm, shunt trái phải Gradient LV/RV: 15mmHg

PFO: shunt trái phải Dãn động mạch phổi.

Thất trái dãn, thất phải không giãn

IM ¼, it = 1/4

Quai động chủ sang trái.

Chức năng tim bảo tồn

• Chẩn đoán sơ bộ:

• Bệnh tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi nhiều, khả năng thông liên thất Biến chứng: tăng áp phổi mức độ nặng, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim

• 2/Biện luận:

• Bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi nhiều, có tiếng thổi tâm thu 3/6 tại GS 3 cạnh bờ ức trái kèm kết quả siêu âm nên chẩn đoán thông liên thất

• Về tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân được xếp loại mức độ nặng

• Trẻ được chẩn đoán viêm phổi nặng vì có ho, khó thở, RLLN thở

nhanh, phổi nghe ran ẩm to hạt và hình ảnh X-Quang

• Về suy dinh dưỡng, trẻ nặng 3.3 kg ở 3.5 tháng tuổi nên được phân loại là suy dinh dưỡng nặng

• Ở trẻcó tim đập nhanh, mạnh, vã mồ hôi Mỏm tim đập ở vị trí GS V ngoài đường trung đòn, dãn thất trái trên SÂ, IM=1/4 trên siêu âm nên em nghĩ có tình trạng suy tim trái ở trẻ

14/01/24

•

• 3/ Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm sinh không tím, máu lên phổi

nhiều, khả năng thông liên thất Biến chứng: tăng áp phổi mức độ

nặng, viêm phổi, suy dinh dưỡng, suy tim

Câu hỏi thảo luận:

1.Trẻ có dấu RLLN, nhưng đã xuất hiện từ nhỏ, tuy nhiên trẻ lại không biểu hiện của suy hô hấp như bú ngắt quảng, tím, lì bì hay kích thích.

2.Viêm phổi ở trẻ là do vi khuẩn hay virus.

3.Trẻ được chẩn đoán xác định suy tim hay chưa.