BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA HÔ HẤP

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, hắt hơi. Cách ngày vào viện 1 ngày trẻ sốt 38,50C kèm khó thở : trẻ thở nhanh, thở mệt, vã mồ hôi; người nhà cho trẻ xịt Ventolin 2 nhát nhưng triệu chứng khó thở không giảm,ăn uống kém người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế.Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, hắt hơi. Cách ngày vào viện 1 ngày trẻ sốt 38,50C kèm khó thở : trẻ thở nhanh, thở mệt, vã mồ hôi; người nhà cho trẻ xịt Ventolin 2 nhát nhưng triệu chứng khó thở không giảm,ăn uống kém người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế.

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA HÔ HẤP LỚP Y6G I Phần hành Họ tên bệnh nhi: TRẦN THU HIỀN Tuổi: 31 tháng Giới: Nữ Địa chỉ: Quảng Trạch-Quảng Bình Ngày vào viện: 16/9/2017 Ngày làm bệnh án: 19/9/2017 II.Bệnh sử: 1.Lý vào viện: Khó thở 2.Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, hắt Cách ngày vào viện ngày trẻ sốt 38,5 C kèm khó thở : trẻ thở nhanh, thở mệt, vã mồ hôi; người nhà cho trẻ xịt Ventolin nhát triệu chứng khó thở khơng giảm,ăn uống người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế Ghi nhận lúc vào viện:  Mạch 120l/p  Nhiệt 37,5C  TST 60l/p Trẻ tỉnh, da môi hồng Không xuất huyết da Không dấu thần kinh khu trú Tim rõ, mạch quay bắt rõ Trẻ nằm Thở nhanh, gắng sức, gồng bụng thở Phổi thơng khí được, bên nghe rale rít ngáy Ăn uống được, bụng mềm, gan lách khơng lớn Chẩn đốn lúc vào viện: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình Điều trị lúc vào viện Thở oxy qua ngành mũi 1lít/ph Ventolin 2,5mg/2,5ml tép x Khí dung 12h-12h20-12h40 Metylprednisolon 40mg/ml x10mg x2 tiêm TM 12-20h Ngày Diễn tiến lâm sàng Điều trị 16/9 • 15h thêm kháng sinh Ceftriaxone 1g/lọ x lọ TMC 12h30: 30ph sau thở khí dung: Trẻ tỉnh, da môi hồng , thở nhanh, gắng sức: gồng bụng thở ra, phổi nghe rale rít- ngáy-ẩm ⇒ có đáp ứng vs thuốc giãn phế quản o o 19h: Trẻ tỉnh linh hoạt da môi hồng, t : 38 C, khơng khó thở, giảm gắng sức, TS thở 50 l/p, phổi thơng khí rõ, nghe rale rít, bệnh ổn phương diện cấp cứu => Chuyển xuống khoa Nhi tổng hợp 17-18/9 Không sốt, ăn uống Tiếp tục kháng sinh Trẻ thở đều, không gắng sức, TS thở: 40l/p Prednisolon 5mg/viên uống 8h sau ăn Phổi thông khí rõ, nghe rale rít rale ngáy Ventoline 2,5mg/2,5ml khí dung (8h-12h-16h-20h) 3.Tiền sử: a Bản thân: -Sinh mổ, đủ tháng -Được chẩn đoán Hen phế quản lúc tuổi -Nhập viện điều trị Hen phế quản đợt, đợt gần cách tháng -Trẻ có 3-4 đợt có khó thở/ tháng, khởi phát thay đổi thời tiết phải cắt Ventolin xịt nhát/lần, Clarithromycin, Prednisolon, Sabutamol uống 5-7 ngày -Triệu chứng ban ngày (ho, sị sè) 1-2 lần/ tuần -Trẻ khơng thức giấc đêm ho, khó thở -Trẻ chóng mệt chạy nhảy nhiều -Hiện tại, trẻ dự phòng với Fluticasone propionate 50mcg xịt x lần/ngày, Montelukate 4mg/ ngày Sử dụng từ lúc chẩn đoán hen lần (1 tuổi) -Trẻ khơng có tiền sử bị Chàm da, dị ứng b Gia đình: -Chị sinh đơi chẩn đốn hen -Gia đình khơng có tiền sử dị ứng III Thăm khám tại: Toàn thân:  Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da  Dấu hiệu sống: Mạch: 110l/p Nhiệt: 37C Tần số thở: 35l/p Cơ quan: a Hô hấp:  Không chảy mũi nước - Ho ít, có đàm - Thở đều, khơng gắng sức, tần số thở 35 lần/ phút - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở  Phổi thơng khí rõ hai bên,nghe rale rít, rale ngáy hai phế trường, rale ẩm b, Tuần hồn: Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực Tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý c, Tiêu hóa: Ăn uống tạm,không đau bụng Không nôn, không buồn nôn Đại tiện thường Bụng mềm, gan lách không sờ thấy d, Thận, tiết niệu: Tiểu thường lượng #1000 ml Nước tiểu vàng e, Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Cận lâm sàng CRP (16/9) 22,2 mg/l Công thức máu WBC 17,99 4-10 G/L NEU 13,38 2-7,5 G/L NEU % 74,3 40-80 % LYM 3.18 1,5-4 G/L LYM 17,7 % 10-50 % ESO 0,73 0-0,5 G/L ESO 4,1 0-7 % RBC 5,5 4-5,8 T/L HGB 10,4 12-16,5 G/DL HCT 31,8 31-51 % MCV 57,8 85-95 FL MCH 18,9 28-32 PG PLT 453 150-450 G/L V Tóm tắt- biện luận- chẩn đốn Tóm tắt: Bệnh nhi 31 tháng tuổi, tiền sử chẩn đoán hen phế quản lúc tuổi điều trị dự phòng với Montelukast, Fluticasone; vào viện khó thở Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng dấu chứng sau:  Hội chứng tắc nghẽn thở ra: + Tiền sử có nhiều đợt khị khè + Khó thở, thở gắng sức: rút lõm lồng ngực nhẹ, gồng bụng thở + Nghe phổi rale rít rale ngáy bên phế trường  Hội chứng nhiễm trùng: + Sốt 38,5oC (16/9) + Ăn uống + Bạch cầu: 17,99 G/l (16/9) + CRP 22,2 mg/l  Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: + Ho ít, có đàm + Chảy mũi nước trong, hắt  Dấu chứng có giá trị: -Được chẩn đốn Hen phế quản lúc tuổi -Nhập viện điều trị Hen phế quản đợt, đợt gần cách tháng -Trẻ có 3-4 đợt có khó thở/ tháng khởi phát thay đổi thời tiết phải cắt Ventolin xịt nhát/lần, Clarithromycin, Prednisolon, Sabutamol uống 5-7 ngày -Triệu chứng ban ngày 1-2 lần/tuần -Trẻ khơng thức giấc đêm ho, khó thở -Trẻ chóng mệt chạy nhảy nhiều -Trẻ dự phịng với Fluticasone propionate 50mcg xịt x lần/ngày , Montelukast 4mg/ngày Sử dụng từ lúc chẩn đoán hen lần (1 tuổi) -Trẻ khơng có tiền sử bị Chàm da, dị ứng - Chị sinh đôi chẩn đoán hen BIỆN LUẬN Về chẩn đoán bệnh hen: Bệnh nhân có tiêu chuẩn chẩn đốn hen: + Có nhều đợt khị khè tái diễn kèm ho, khó thở + Hội chứng tắc nghẽn thở lâm sàng + Có đáp ứng thuốc giãn phế quản bệnh phịng ghi nhận + Tiền sử gia đình có Chị sinh đơi chẩn đốn hen phế quản Nên chẩn đốn hen rõ Về chẩn đoán đợt cấp: Lúc vào viện trẻ có dấu hiệu: Trẻ tỉnh, nằm được, thở nhanh, mạch 120 l/p → Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình Về nguyên nhân đợt cấp: Bệnh nhi khơng có tiền sử dị ứng Bệnh nhi có hội chứng viêm long hơ hấp hội chứng nhiễm trùng, trẻ thở nhanh, thở gắng sức, nghe phổi có rale ẩm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi lâm sàng Đây nguyên nhân khởi phát đợt cấp hen phế quản bệnh nhi Về mức độ kiểm soát hen Trong tuần qua, trẻ có: • • • • • Triệu chứng hen ban ngày vài phút, lần/tuần: Có Có hạn chế hoạt động thể lực hen (ít chạy nhảy/chơi, chóng mệt lại/chơi đùa) : có Cần sử dụng thuốc cắt lần/tuần: không Bị thức giấc đêm ho đêm hen: Khơng Trẻ có điểm nên xếp loại mức độ kiểm soát hen kiểm soát phần Về điều trị Hiện tại, bệnh nhi ran rít ran ngáy phế trường nên trị prednisolon uống ventolin khí dung Về viêm phổi: bệnh nhi tuổi với viêm phổi ran ẩm phế trường có đáp ứng với ceftriaxone (hết sốt), nên nghĩ nhiều khả vk điển hình Vẫn tiếp tục điều trị ceftriaxon đủ liệu trình Về điều trị trì Hiện tại, trẻ dự phịng với ICS liều trung bình + thuốc kháng thụ thể Leucotrien (Fluticasone propionate 50mcg xịt x lần/ngày, Montelukast 4mg/ ngày) sử dụng từ lúc chẩn đoán hen Đây điều trị trì bâc ( thay thế) Theo đánh giá mức độ kiểm soát hen trẻ kiểm sốt phần, trước tăng bậc điều trị cần xem xét yếu tố + Kỹ thuật dùng thuốc: bệnh nhi sử dụng bình hút định liều kèm bầu hút mặt nạ, lần xịt đợi 10 giậy nhát xịt, mặt nạ che kín mũi miệng trẻ (mẹ khai) + Triệu chứng xuất thay đổi thời tiết ,có bố hút thuốc ,chưa phát dị nguyên cụ thể khác => Vẫn giữ bậc điều trị cũ CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Bệnh chính: Cơn hen phế quế quản cấp mức độ trung bình /Hen phế quản kiểm sốt phần Bệnh kèm: Viêm phổi VI Điều trị: Điều trị cụ thể: • Ventolin 2,5mg/2,5ml x tép x3 Khí dung (8h-14h-22h) • Prednisolone 5mg x viên uống cắt sau ngày • Ceftriaxone 1g x lọ TMC 10h Điều trị dự phịng: • Fluticasone propionate 50mcg xịt x lần/ngày • Montelukast 4mg/ ngày • Cắt với Ventoline • Hẹn tái khám tuần sau VII Tiên lượng: Gần: tốt, bệnh có đáp ứng điều trị đợt cấp, trẻ hết sốt, đỡ khó thở, giảm ho, ăn uống Xa: dè dặt, trẻ chẩn đoán hen lúc tuổi, điều trị dự phịng bậc 4, tiếp xúc với khói thuốc lá, thời tiết thường xuyên thay đổi dễ nhiễm virus, dị nguyên VIII Dự phòng: Tránh yếu tố khởi phát hen: dị nguyên, nhiễm khuẩn hô hấp Tuân thủ điều trị trì Câu hỏi: 1 Lúc vào viện trẻ xử trí với Ventolin 2,5mg/2,5ml tép x Khí dung, Metylprednisolon 40mg/ml x10mg x2 tiêm TM, có phù hợp với mức độ hen trung bình bệnh nhân hay khơng? 2 Điều trị trì bệnh nhân nên tiếp tục nào? ... tên bệnh nhi: TRẦN THU HIỀN Tuổi: 31 tháng Giới: Nữ Địa chỉ: Quảng Trạch-Quảng Bình Ngày vào viện: 16/9/2017 Ngày làm bệnh án: 19/9/2017 II .Bệnh sử: 1.Lý vào viện: Khó thở 2.Q trình bệnh lý: ? ?Bệnh. .. Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực Tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý c, Tiêu hóa: Ăn uống tạm,không đau bụng Không nôn, không buồn nôn Đại tiện thường Bụng mềm, gan lách không sờ thấy... niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da  Dấu hiệu sống: Mạch: 110l/p Nhiệt: 37C Tần số thở: 35l/p Cơ quan: a Hô hấp:  Không chảy mũi nước - Ho ít, có đàm - Thở đều, không gắng sức, tần