BỆNH ÁN GIAO BAN vàng da tắc mật

Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần với vàng da tăng dần, lúc đầu ở mặt và kết mạc mắt sau đó lan nhanh xuống bụng, lưng và tay chân trong vòng 3 ngày, da vàng sậm kèm đi cầu phân sệt, vàng nhạt 4 – 5 lầnngày và nước tiểu màu vàng đậm. Cách ngày vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện đi cầu phân sệt vàng nhạt kèm nhầy máu 7 8 lầnngày. Ngày hôm sau trẻ bắt đầu sốt 38,50 C sốt liên tục, mẹ không dùng hạ sốt, chỉ lau ấm cho trẻ, trẻ vẫn bú tốt, không nôn. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào sáng ngày 27102017 tại khoa Nhi BV TW Huế.

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI TIÊU HÓA LỚP Y6K I-PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhi: VÕ PHI THÀNH HIẾU Tuổi: tháng Giới: Nam Địa chỉ: Hướng Hóa- Quảng Trị Ngày vào viện: 27/10/2017 Ngày làm bệnh án: 2/11/2017 II- BỆNH SỬ: Lí vào viên: Vàng da + Sốt + Đi cầu máu Q trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện tuần với vàng da tăng dần, lúc đầu mặt kết mạc mắt sau lan nhanh xuống bụng, lưng tay chân vòng ngày, da vàng sậm kèm cầu phân sệt, vàng nhạt # – lần/ngày nước tiểu màu vàng đậm Cách ngày vào viện ngày, trẻ xuất cầu phân sệt vàng nhạt kèm nhầy máu -8 lần/ngày Ngày hôm sau trẻ bắt đầu sốt # 38,50 C sốt liên tục, mẹ không dùng hạ sốt, lau ấm cho trẻ, trẻ bú tốt, không nôn Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào sáng ngày 27/10/2017 khoa Nhi BV TW Huế Ghi nhận lúc vào viện: •Trẻ tỉnh, môi hồng •Mạch: 100 l/p •Nhiệt độ: 390 C •Nhịp thở: 44 l/p •Cân nặng: 5,3 kg •Da vàng nhẹ đến cẳng chân •Thở đều, khơng gắng sức •Phổi thơng khí rõ •Mạch rõ, tim rõ •Khơng nơn, bú tốt, đại tiện phân vàng nhạt 6-7lần/ngày •Bụng mềm •Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm •Chưa phát dấu thần kinh khu trú  Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm gan  Xử trí: - Acepron 150mg/gói , uống ½ gói nhiệt >= 38.5 o C cách 4-6h - Vitamin K1 1mg TB Ngày Diễn biến Xử trí 28/10 Trẻ tỉnh linh hoạt, sốt 38 C, da vàng sậm từ mặt đến cẳng chân, cầu phân o -Acepron 150mg/gói , uống ½ gói nhiệt đô >= 38.5 C cách lỏng 7-8l/d, phân vàng nhạt, không nhầy máu, nươc tiểu vàng đậm, bú được, 4-6h khơng nơn, khơng có dấu nước Gan # 1,5cm HSP Chẩn đoán: TD vàng da tắc mật/ nhiễm trùng đường tiêu hóa -Biosubtyl x gói uống 8h -20h - ORS pha 200ml uống rải rác ngày x gói nt, trẻ cầu phân lỏng 8-9l/d Nt 29/10 + hydrasec 10mg/gói x gói uống chia (8h-20h) 30/10 nt, không sốt, trẻ cầu phân lỏng 9-10l/d Nt + Aquadetrim (vitamin D3) hòa giọt 8h + Cetriaxone 500mg tiêm TM chậm 8h 31/10 Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, trẻ cầu phân sệt ,có nhầy máu bầm, vàng nhạt, Nt 1-2/11 Trẻ tỉnh linh hoạt, không sốt, cầu phân sệt nhạt vàng, không nhầy máu, 3l/d Nt + Vitamin K1 TB 5mg • • • • III- TIỀN SỬ Bản thân: Q trình mang thai mẹ khơng phát bệnh lí bất thường, mẹ chưa tiêm phòng vaccine Rubela Sinh đôi 38 tuần khác trứng ( buồng ối , bánh nhau), sinh mổ, cân nặng lúc sinh 2400g, không phát mắc dị tật bẩm sinh Xuất vàng da từ ngày thứ sau sinh, khơng có phân bạc màu, khơng có nước tiểu vàng đậm, kéo dài ngày Trẻ nuôi dưỡng sữa mẹ sữa cơng thức Q trình tăng cân: Tháng đầu 3200g, Tháng 2: 4700, lúc tháng 10 ngày: 5500g • • • Tháng 3: sụt cân 5300g Tiêm chủng: mũi VGB 24h đầu mũi BCG lúc tháng Khơng có truyền máu Trước không sử dụng thuốc Acetaminophen, Augmentin, Nitrofuratoin, Tetracycline, Isoniazide, Methotrexate Gia đình: • • • Khơng có mắc bệnh lý tan máu di truyền Gia đình chưa phát mắc viêm gan B,C Chưa phát bệnh lý đặc biệt IV Thăm khám Tồn thân: • • • • • • • • • Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, bú tốt Mắt không trũng, nếp véo da nhanh Không uống nước háo hức Da vàng xạm toàn thân, kết mạc mắt vàng Không phù Không xuất huyết da Mạch: 120 lần/phút Nhiệt: 37,8 C Nhịp thở: 44 lần/phút Cơ quan: • • • • a) Tiêu hóa: Trẻ bú tốt, không nôn Đi cầu phân vàng trước, sệt, không nhầy máu, # lần/ngày Gan # cm bờ sườn phải, bờ đều, mật độ chắc, không sờ thấy u cục Lách không sờ thấy b) Tim mạch: • • • • • • • • • Mỏm tim khoảng liên sườn IV đường trung đòn (T) 1-2cm Nhịp tim rõ Mạch quay trùng với nhịp tim c) Hô hấp: Không ho, không thở gắng sức Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở RRPN rõ Chưa nghe âm bệnh lí d) Thận-tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cơ quan khác: Chưa phát bất thường IV- CẬN LÂM SÀNG • Cầm máu tổng quát: Kết Ngày 27/10 Ngày 31/10 Trị số bình thường Đơn vị Thời gian Prothrombin 15.3 14.0 12 - 15 giây Tỷ Prothrombin 66 85 >70 % INR 1.28 1.11 Sinh hóa máu (29/10/2017) Kết Trị số bình thường Đơn vị Bilirubin T.P 94.7 – 39 µmol/L Bilirubin T.T 61.5 - 34 µmol/L AST 93 U/L ALT 97 U/L Cholesterol 3.74 3.6 – 5.18 Mmol/L TRiglyceride 2.82 0.8 – 1.7 Mmol/L HDL – Cholesterol 0.50 (>0.9) Mmol/L LDL - Cholesterol 1.96 – 3.34 Mmol/L CRP-hs (29/10) 185.84 0.0 -5.0 Mg/L CRP (31/10) 3.4 0.0 – 8.0 Mg/L Định lượng amoniac (NH3) 71.9 (Nam: 16 – 60, µmol/L Nữ: 11 – 51) Alkaline phosphatase 447 (Nam: 40 – 129, Nữ: 35 – 104) U/L Miễn dịch • • Anti HBe: âm tính HBsAg: âm tính Xét nghiệm phân: (29/10/2017) • • • • tính chất phân: vàng sệt hồng cầu: + bạch cầu: + (02) ký sinh trùng đường ruột: khơng tìm thấy 27/10 29/10 31/10 Đơn vị WBC 16.93 14.56 14.23 K/µl NEU% 15.1 17.6 21.1 % NEU# 2.57 2.56 3.00 K/µl LYM% 62.1 50.2 61.6 % LYM# 10.51 7.31 8.77 K/µl EOS% 01.2 2.1 2.3 % EOS # 0.20 0.30 0.33 K/µl RBC 3.70 3.61 3.61 M/µl HGB 8.1 7.2 7.4 g/dL HCT 25.8 25.7 25.9 % MCV 69.7 71.2 71.7 fL MCH 21.9 19.9 20.5 Pg MCHC 31.4 28.0 28.6 g/dL RDWc 21.2 21.6 22.8 % RDWs 50.9 53.2 54.9 fL PLT 534 507 467 K/µl MPV 8.7 8.7 9.0 fLs Siêu âm: Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng Túi mật: 27/10: khơng to, thành khơng dày, khơng sỏi 31/10: xẹp hồn tồn trước sau bú, khơng thấy dải xơ tam giác vùng cửa gan 1/11: kích thước trước bú 27 * mm, túi mật sau bú xẹp hoàn toàn Đường mật: ngồi gan khơng giãn, khơng sỏi Ống mật chủ: không sỏi, không giãn Tụy: cấu trúc đồng nhất, không to, ống Wirsung không giãn Lách: không to, tĩnh mạch lách không dãn Thận (P) (T): không sỏi, không ứ nước Bàng quang: thành không dày, không sỏi Tiền liệt tuyến: không to, cấu trúc đồng Dịch ổ bụng: khơng có Động mạch chủ bụng: khơng phình • • • • • • • • • • VII- TĨM TẮT-BIÊN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1, Tóm tắt: Bệnh nhi nam tháng tuổi vào viện vàng da + sốt + cầu máu, tiền sử khơng có đặc biệt Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng sau: Hội chứng vàng da tắc mật: Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng Phân bạc màu, nước tiểu vàng đậm Bilirubin TT: 61,5 µmol/L Bilirubin TP: 94,7 µmol/L Tỉ Bilirubin TT/TP = 65% ALP : 447 U/L Hội chứng lỵ: Đi cầu phân sệt nhầy máu 7-8 lần/ngày Hội chứng nhiễm trùng: Sốt 38,50 C    WBC: 16,93 K/µl CRP hs: 185,84 mg/L  Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ RBC: 3,7 M/µl HGB: 8,1 g/dl MCV: 69,7 fL MCH: 21,9 pg  Hội chứng hủy hoại tế bào gan AST: 93 U/L ALT: 97 U/L  Dấu chứng có giá trị Khơng có dấu nước Tỉ prothrombin : 66% (27/10), 85% (31/10) Siêu âm bụng lần: Gan lách khơng lớn, đường mật ngồi gan khơng dãn, khơng sỏi Kích thước túi mật trước bú 27 x mm, xẹp hoàn toàn trước sau bú Không thấy dải xơ tam giác cửa gan NH3 : 71,9 àmol/l Bin lun: Tr tháng tuổi có hội chứng vàng da tắc mât rõ với da, kết mạc mắt vàng, phân vàng nhạt, nước tiểu vàng đậm, tăng hỗn hơp bilirubin TT (61,5 µmol/L) GT (33,2 µmol/L),ALP : 447 U/L Bilirubin TT tăng ưu (= 65% bilirubin TP) nên em hướng đến khả sau: Viêm đường mật, túi mật Em loại trừ ngun nhân trẻ có biểu ban đầu hội chứng vàng da tắc mật đơn tiến triển tuần, sau xuất sốt Siêu âm: khơng có biểu viêm đường mật, túi mật  loại trừ Teo đường mật bẩm sinh: triệu chứng vàng da ứ mật sớm liên tục Siêu âm lần kết đường mật ngồi gan bình thường, khơng dãn nên em loại trừ nguyên nhân Viêm gan: +) Viêm gan virus, vi khuẩn Bệnh nhi xét nghiệm: Anti HBeAg: âm tính/HBsAg: âm tính nên em loại trừ nguyên nhân viêm gan virut viêm gan B bệnh nhân Các tác nhân khác gây viêm gan bệnh nhi là: virut viêm gan A, C, E; Cytomegalovirus, Enterovirus, rubella, EBV vi khuẩn toxoplasma.Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị làm thêm xét nghiệm anti HAV, anti HCV, CMV, Toxo, Rubella, EBV +) Viêm gan thuốc (Salicylat, Acetaminophen,…) Em loại trừ ngun nhân trẻ khơng có tiền sử sử dụng thuốc trước xuất vàng da  Hội chứng lỵ bệnh nhi rõ kèm theo biểu nhiễm trùng rõ nên em hướng đến bệnh cảnh lỵ trực trùng (60% trường hợp) đồng thời sau điều trị ceftriaxon ngày trẻ giảm sốt, hết cầu máu, giảm số lần cầu củng cố thêm cho chẩn đoán  Về nguyên nhân thiếu máu: Bệnh nhi thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ nguyên nhân hay gặp thiếu máu thiếu sắt đồng thời trẻ có yếu tố như: trẻ = 38.5o C cách 4-6h IX- TIÊN LƯỢNG • Gần: Trung bình Hiện trẻ cải thiện tình trạng cầu, số lần hơn, khơng máu, giảm sốt trẻ vàng mắt, vàng da nguyên nhân chưa xác định rõ • Xa: Trung bình Chưa rõ nguyên nhân xác viêm gan