BỆNH án GIAO BAN lây

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm nhầy hồng khoảng 6 lầnngày. Trẻ không sốt, không nôn. Người nhà có mua thuốc ngoài về uống (thuốc không rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 23 lầnngày. Nhưng vẫn còn nhầy hồng. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện.Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm nhầy hồng khoảng 6 lầnngày. Trẻ không sốt, không nôn. Người nhà có mua thuốc ngoài về uống (thuốc không rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 23 lầnngày. Nhưng vẫn còn nhầy hồng. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện.

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Lây I Phần hành chính: 1, Họ tên: HUỲNH NGUYỄN THIỆN NHÂN 2, Giới: Nam 3, Tuổi: tháng 4, Địa chỉ: 167- Điện Biên Phủ-Huế 5, Ngày vào viện: 11/11/2017 6, Ngày làm bệnh án: 16/11/2017 II Bệnh Sử 1, Lý vào viện: Đi cầu phân có máu 2, Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với cầu phân lỏng, vàng, lợn hạt, kèm nhầy hồng khoảng lần/ngày Trẻ không sốt, không nôn Người nhà có mua thuốc ngồi uống (thuốc khơng rõ loại) trẻ có giảm cầu cịn 2-3 lần/ngày Nhưng nhầy hồng Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện • • • Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh, linh hoạt Da, môi hồng Chi ấm Tim đều, rõ Phổi thơng khí tốt Đi cầu phân sệt, nhầy máu lần/ngày kèm mót rặn Bụng mềm Dấu nước (-) Họng không đỏ Mạch: 120l/p o Nhiệt: 37 C Thở: 28l/p Cân nặng: 8.6kg Chẩn đốn lúc vào viện: Hội chứng lỵ khơng nước Chỉ định xét nghiệm lúc vào viện: CTM • Xử trí lúc vào khoa: Ceftriaxone 1g/lọ 800mg/ngày Tiêm TM chậm Nulrizinc 10mg/5ml uống chia (8h-20h) Enterogermina uống ống/ngày • Kết cơng thức máu (11/11) RBC: 3.04 M/L HGB: 6.8 g/dl HCT: 22.7 % MCV: 74.7 fL MCH: 22.4 pg MCHC: 30 g/dl WBC: 6.94 K/L NEU: 2.17 PLT: 450 K/L (3.5-5.5) (11-17) (30-50) (85-95) (28-32) (32-36) (4-10) (1.5-7) (150-500) • 12-15/11/2017 Trẻ tỉnh, linh hoạt Da, môi hồng Không sốt Không nôn Đi cầu: 12/11 phân sệt, không máu lần/ngày 13/11 phân sệt, nhầy máu bệnh nhân cho làm xét nghiệm soi, cấy phân 14/11 cầu phân nhầy máu lần/ngày, bệnh nhân cho làm lại công thức máu, Fe, Ferritin Bệnh nhân dùng thêm Meropenem 170mg/lần x lần/ngày, tiêm TM chậm 15/11 cầu phân vàng, không nhầy máu lần/ngày III TIỀN SỬ 1, Bản thân: Tiêu chảy sốt phát ban tháng trước điều trị BV TW Huế Sinh thường đủ tháng, cân nặng 3.2kg 2, Gia đình: Chưa mắc bệnh lý đặc biệt IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Trẻ tỉnh, linh hoạt Da, môi hồng Không phù, không xuất huyết Hạch ngoại biên không sờ thấy Dấu nước (-) Cơ quan a Tuần hoàn: Tim đều, mạch rõ Chưa nghe âm bệnh lý Mạch: 118l/p o Nhiệt: 37 C Thở: 26 lần/p Cân nặng: 8.6kg b Hơ hấp: khơng ho, khơng khó thở Phổi thơng khí tốt Chưa nghe rales c Tiêu hóa: Bú Khơng nôn Sáng chưa cầu Bụng mềm d quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công Thức máu (14/11) RBC: 4.69 M/L (3.5-5.5) HGB: 11.6 g/dl (11-17) HCT: 33.2 % (30-50) WBC: 7.62 K/L (4-10) NEU: 1.48 (1.5-7) PLT: 429 K/L (150-500) Fe 9.2 µmol/l (10-30) Ferritin 43.34 ng/ml (22-280) Soi phân: Tính chất: vàng nhầy Hồng cầu (+) Bạch cầu (+++) Ký sinh trùng: khơng tìm thấy VI TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhi nam, tháng tuổi, vào viện cầu phân nhầy máu lần/ngày Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, rút hội chứng, dấu chứng sau: a Hội chứng lỵ - cầu phân lỏng lần/ngày - phân nhầy, máu - soi phân: Hồng cầu (+) b dấu chứng khác: - bụng mềm - dấu nước (-) - bạch cầu phân (+++) - soi phân không thấy kí sinh trùng - cơng thức máu (kết trên) Chẩn đốn sơ bộ: Hội chứng lỵ khơng nước 2 Biện luận: Trẻ cầu phân lỏng nhiều lần (6 lần/ngày), có nhầy máu phân, theo IMCI đủ để chẩn đoán hội chứng lỵ Trẻ tháng tuổi, cầu phân máu thường gặp trong: - lồng ruột - lỵ trực trùng - lỵ amip - polyp trực tràng Trẻ khơng quấy khóc cơn, khơng nơn ói nhiều, khơng có bụng ngoại khoa nên em loại trừ lồng ruột Về polyp trực tràng, chưa loại trừ không thăm khám trực tràng, chưa có nội soi trực tràng Nhưng qua điều trị bệnh phòng, trẻ hết cầu phân nhầy máu nên em khơng nghĩ nhiều đến ngun nhân • Bệnh nhi nhỏ tuổi, lâm sàng có mót rặn lần, soi phân khơng tìm thấy thể amip hoạt động nên em không nghĩ nhiều đến lỵ amip bệnh nhi • Trẻ tháng cầu phân nhầy máu soi phân thấy bạch cầu(+++) nên em nghĩ đến hội chứng lỵ vi khuẩn bệnh nhi Bệnh nhi điều trị với Ceftriaxone(theo hướng Shigella) ngày lâm sàng không đáp ứng đổi sang Meropenem Sau ngày trẻ có đáp ứng với thuốc nên có khả năng: • • shigella kháng với Ceftriaxone vi khuẩn khác gây hội chứng lỵ • Hiện bệnh nhi cải thiện triệu chứng với cầu phân sệt, vàng không nhầy, máu Nên việc xác định nguyên nhân gây hội chứng lỵ bệnh nhi không mang nhiều ý nghĩa việc điều trị • Qua thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh, linh hoạt, dấu nước(-), không nôn,bú tốt, cân nặng theo tuổi giới hạn bình thường nên chưa có biến chứng bệnh nhi • Trẻ nhỏ tuổi có hội chứng lỵ theo nguyên tắc điều tri theo hướng shigella mà chưa cần kết xét nghiệm nên điều trị ceftriaxone bệnh phòng hợp lý • Nhưng sau ngày điều trị trẻ khơng cải thiện lâm sàng nên đổi sang Meropenem tình trạng lâm sàng trẻ cải thiện nên tiếp tục dùng • • • • Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: hội chứng lỵ khơng nước Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa • • • • VII ĐIỀU TRỊ Meropenem 170mg/lần * lần TMC Nurizinc 10mg/5ml uống chia Enterogermina ống/ngày uống VIII TIÊN LƯỢNG • • Tiên lượng gần: tốt Mặc dù trẻ có yếu tố tiên lượng nặng < 12 tháng lâm sàng cải thiện tốt chưa có biến chứng • Tiên lượng xa: tốt ... 3, Tuổi: tháng 4, Địa chỉ: 167- Điện Biên Phủ-Huế 5, Ngày vào viện: 11/11/2017 6, Ngày làm bệnh án: 16/11/2017 II Bệnh Sử 1, Lý vào viện: Đi cầu phân có máu 2, Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát... lần/ngày III TIỀN SỬ 1, Bản thân: Tiêu chảy sốt phát ban tháng trước điều trị BV TW Huế Sinh thường đủ tháng, cân nặng 3.2kg 2, Gia đình: Chưa mắc bệnh lý đặc biệt IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân:... động nên em không nghĩ nhiều đến lỵ amip bệnh nhi • Trẻ tháng cầu phân nhầy máu soi phân thấy bạch cầu(+++) nên em nghĩ đến hội chứng lỵ vi khuẩn bệnh nhi Bệnh nhi điều trị với Ceftriaxone(theo