Bệnh khởi phát vào ngày nhập viện, lúc 10h trưa, trẻ đang chơi thì van mệt, trẻ lên giường nằm nghỉ 20 phút. Sau đó trẻ lên cơn sốt (không đo nhiệt độ) và nói sảng, không co giật, không điều trị thuốc gì tại nhà, người nhà lo lắng nên đưa trẻ vào thẳng bệnh viện TƯ Huế vào lúc 16h ngày 19112017.Bệnh khởi phát vào ngày nhập viện, lúc 10h trưa, trẻ đang chơi thì van mệt, trẻ lên giường nằm nghỉ 20 phút. Sau đó trẻ lên cơn sốt (không đo nhiệt độ) và nói sảng, không co giật, không điều trị thuốc gì tại nhà, người nhà lo lắng nên đưa trẻ vào thẳng bệnh viện TƯ Huế vào lúc 16h ngày 19112017.
B NH ÁN GIAO BAN Y6N KHOA: HUY T H C I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: Hồng Việt Hưng Tuổi: 10 Giới: Nam Địa chỉ: Gio Mai – Gio Linh – Quảng Trị Ngày vào viện: 16h 19/11/2017 Ngày làm bệnh án: 20h 21/11/2017 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sốt + nói sảng Q trình bệnh lí: Bệnh khởi phát vào ngày nhập viện, lúc 10h trưa, trẻ chơi van mệt, trẻ lên giườ ng nằm nghỉ 20 phút Sau trẻ lên sốt (khơng đo nhiệt độ ) nói sảng, khơng co giật, khơng điều trị thuốc nhà, ngườ i nhà lo lắng nên đư a trẻ vào thẳng bệnh viện TƯ Huế vào lúc 16h ngày 19/11/2017 Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch 120 lần/phút - Nhiệt độ 40,8oC - Nhịp thở 30 lần/phút - Chiều cao 130 cm - Cân nặng 28 kg - Trẻ tỉnh, Glasgow 15 điểm - Da mơi hồng - Có mảng xuất huyết da - Cứng cổ (-) - Chưa phát dấu thần kinh khu trú - Trẻ không ho, không chảy mũi nước Thở không gắng sức Phổi thơng khí rõ chưa nghe ran Tim rõ, mạch quay rõ Trẻ ăn uống được, không nôn Bụng mềm, Gan lách khơng lớn Tiểu thường Họng chấm xuất huyết, đỏ, amidale lớn, đỏ Chẩn đoán vào viện: Viêm họng cấp/ xuất huyết giảm tiểu cầu Xử trí vào viện: - Amoxicillin 500mg x viên uống chia - Enterogermia x ống - Paracetamol 500mg x 2/3 viên uống nhiệt độ >=38,5oC Diễn tiến bệnh phòng: - 20h ngày 19/11: + sốt 40oC + nhịp tim 110 lần/phút + nhịp thở 28 lần/phút + trẻ nói sảng - Ngày 20/11: + trẻ tỉnh, ăn uống + trẻ cịn sốt cao + cịn ho ít, khơng chảy mũi nước - Ngày 21/11: + trẻ ăn uống tốt + Nhiệt độ 37,5oC III TIỀN SỬ: - - Bản thân: Năm 2015: trẻ ngã xe đạp, vào viện khám ghi nh ận bầm vùng bìu b ẹn quanh bìu, ti ểu c ầu 130G/L Ngày 29/7/2016: trẻ xuất mảng b ầm tím da cách 15 ngày nên khám t quát phát giảm tiểu cầu (TC 5G/L) nên nhập viện TƯ Huế Trẻ nằm vi ện ngày ều trị Prednisolone 2mg/kg/ngày Đến ngày 5/8/2016, Ti ểu c ầu 60G/L, cho xu ất vi ện dùng thuốc nhà Prednisolone có giảm li ều d ần tu ần, sau trì Prednisolone 5mg x viên/ngày, Omeprazole 20mg x viên/ngày, Origluta x ống/ngày - Trẻ tái khám đặn tuần/lần, sau nửa năm, trẻ tái khám tháng/l ần Qua l ần tái khám, tiểu cầu không vượt 30G/L Từ lần tái khám 28/3/2017, tr ẻ kê thêm thu ốc Neoral 25mg x viên/ngày (giảm liều Prednisolone, dùng cách nh ật, sau tháng, dùng ngày/ viên) Lần tái khám gần 25/10/2017, tiểu c ầu 19G/L - Trẻ xuất mảng bầm tím tay, chân, lưng, vai, hơng, khơng sang chấn mạnh trước - Trẻ chưa truyền máu hay chế phẩm máu trước Gia đình: Chưa phát bệnh lí liên quan máu IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - - - - - - - - - Toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Mạch: 100 lần/phút Nhiệt: 37,5oC Tần số thở: 26 lần/phút Cân nặng: 28kg Tay chân khơng lạnh Khơng phù Có mảng xuất huyết màu xanh tím bên hơng, gi ữa l ưng c ẳng chân, màu đỏ th ẫm vai - Có nhiều nốt xuất huyết cánh tay Không chảy máu chân răng, mũi Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Tuần hồn: - Khơng hồi hộp,khơng đánh trống ngực Tim đập đều, mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) Mạch quay đều, rõ T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý b, Hơ hấp: - Ho khan ít, khơng chảy mũi nước Lồng ngực di động theo nhịp thở Không thở gắng sức Phổi thơng khí rõ Chưa nghe rale c, Tiêu Hóa: - Ăn uống Đi cầu phân vàng bình thường Bụng mềm Gan lách khơng sờ thấy d Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu màu vàng trong, 1,5L/24h Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính Ấn điểm niệu quản trên, không đau e, Tai- Mũi-Họng: - Họng đỏ Amydale sưng bên, đỏ, có chấm xuất huyết f, Thần kinh: - Bệnh tỉnh, không đau đầu Khơng có dấu thần kinh khu trú g, Cơ- xương -khớp: - Không đau cơ, không cứng khớp Các khớp vận động giới hạn bình thường h, Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (19/11/2017) WBC 17,06 NEU% 83,9 NEU# 14,31 K/ul % k/uL LYM% 5,0 % LYM# 0,86 k/uL RBC 4,40 M/uL HGB 11,4 g/dL HCT 36,6 % MCV 83,2 fL MCH 26,0 pg MCHC 31,2 g/dl PLT 50 K/uL MPV 12,1 fL VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10 tuổi, tiền sử chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu cách n ăm điều trị thường xuyên Nay vào viện sốt cao 40oC kèm nói s ảng Qua th ăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng: - Sốt cao 40,8oC - WBC 17,06 K/ul - NEU% 83,9 % - NEU# 14,31 k/uL Hội chứng xuất huyết: - Các mảng bầm màu xanh tím bên hơng, lưng, vai, cẳng chân không sang chấn - Các chấm xuất huyết cánh tay Các dấu chứng có giá trị khác: - Họng đỏ - Amydale bên sưng, đỏ, có chấm xuất huyết - Tiểu cầu: 50K/uL Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu/ Viêm họng cấp 2 Biện luận: • Về xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh nhân có hội chứng xuất huyết rõ với đặc điểm: Đa hình thái: với chấm xuất huyết, mảng bầm máu Đa lứa tuổi: mảng bầm máu màu sắc khác (đỏ thẫm, xanh tím) Đa vị trí: xuất huyết cánh tay, vai, lưng, hơng, cẳng chân Xuất huyết tự nhiên không sang chấn nên hướng nhiều đến nguyên nhân ti ểu c ầu Cận lâm sàng hi ện với tiểu cầu giảm 50G/L kèm tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu chẩn đoán cách năm điều trị thường xuyên nên chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: bệnh nhân khơng có biểu suy t ủy, b ạch cầu cấp, ung th di tủy xương, khơng có nhi ễm trùng nặng hay nhi ễm độc trước nên em h ướng đến xu ất huyết giảm tiểu cầu vô Về mức độ: bệnh nhân có xuất huyết tồn thân khơng có xu ất huy ết niêm mạc, m ũi nên chẩn đốn mức độ vừa • Về viêm họng cấp: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, có bi ểu hi ện h ọng đỏ, có chấm xuất huyết, amydale sưng đỏ kèm sốt cao 40,8oC nên em ch ẩn đoán viêm h ọng c ấp b ệnh nhân Về nguyên nhân gây viêm họng: bệnh nhân có sốt cao đột ngột, h ọng đỏ, amydale s ưng, đỏ, có chấm xuất huyết; WBC tăng cao, NEU chiếm ưu nên h ướng đến nguyên nhân vi khuẩn Theo thang điểm Joachim: bệnh nhân 10 tuổi, có ch ấm xu ất huy ết kh ẩu cái, kh ởi phát đột ngột ( điểm nên khả cao liên cầu tan huy ết beta nhóm A Trên lâm sàng, bệnh nhân có đáp ứng với điều trị kháng sinh Amoxicillin • - Về điều trị: Xuất huyết giảm tiểu cầu: sau chẩn đoán lần đầu, bệnh nhân điều trị với prednisolone Điều trị khoảng thời gian tháng, sau b ệnh nhân thêm Neoral tiểu cầu trì mức thấp (=38,5oC Xem xét định cắt lách VIII TIÊN LƯỢNG: - - Tiên lượng gần: dè dặt Tình trạng xuất huyết bệnh nhân chưa có d ấu hiệu cải thi ện Tiên lượng xa: dè dặt Bệnh nhân điều trị lâu chưa cải thiện ( tiểu cầu