Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh khởi phát khoảng 5 giờ chiều ngày nhập viện, bệnh nhân thấy chóng mặt, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhiều, hồi hộp tim đập nhanh. Sau khoảng 1 giờ bệnh nhân đi cầu phân đen như bã cà phê ,lượng nhiều, phân đóng khuôn, không lẫn nhầy, không thấy máu tươi. Sau đó bệnh nhân xỉu xuống, khoảng 15 phút sau trẻ tỉnh và được người nhà đưa vào viện:
BẸNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nhi Tiêu Hóa Lớp Y6H I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: TRẦN ĐÌNH THẮNG -Tuổi: 14 -Giới: nam -Địa chỉ: Tổ 11-KV 4- Vỹ Dạ - TP Huế -Nghề nghiệp : học sinh -Ngày vào viện: 18h30 ngày 27/9/2017 -Ngày làm bệnh án: 02/10/2017 • II BENH SỬ: 1.Lí vào viện: xỉu, cầu phân đen 2.Qúa trình bệnh lí: Bệnh khởi phát khoảng chiều ngày nhập viện, bệnh nhân thấy chóng mặt, tay chân lạnh, vã mồ nhiều, hồi hộp tim đập nhanh Sau khoảng bệnh nhân cầu phân đen bã cà phê ,lượng nhiều, phân đóng khn, khơng lẫn nhầy, khơng thấy máu tươi Sau bệnh nhân xỉu xuống, khoảng 15 phút sau trẻ tỉnh người nhà đưa vào viện: Ghi nhận lúc vào viện: lúc 18h30 ngày 27/9/2017 khoa hồi sức cấp cứu: bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt Mạch : 100l /p Nhiệt : 37 Thở : 30 l/p Huyết áp: 90/60 mmHg Cân nặng: 56 kg Mơi nhợt Niêm mạc nhợt Cứng cổ âm tính Thở ,phổi thơng khí rõ Tim Bụng mềm, ấn đau thượng vị Ợ hơi,ợ chua CĐ lúc vào viện: XHTH cao/ loét dày tá tràng • - - - - - - - - - - - - - Trẻ xử trí: nằm đầu cao Thở oxy qua ngạnh mũi 3l/p Truyền dịch: Dung dịch glucose 10%: 500ml Dung dịch NaCl 10%: 9ml Dung dịch KCl 10%: 7ml Dung dịch CaCl2 10%: 4ml Chuyền tĩnh mạch XXX g/p Omeprazol 40mg x 01 lọ TTM lúc 8h Phosphalugel x 01 gói uống 20h - - - - - - - - - - Bệnh nhân làm xét nghiệm: CTM, ĐGĐ, glucose, chức đơng máu tồn bộ, nhóm máu Diễn tiến bệnh phịng: - 22h15 ngày 27/9: Sau nơn trẻ tỉnh, mệt, xồng đầu, da môi nhợt Mạch 84l/p, HA: 90/60 mmHg Nhiệt 37 nôn lần,ra toàn thức ăn lẫn máu bầm, lượng khoảng 400ml 28/9 – 1/10: trẻ xuống điều trị tiếp Tổng hợp Trẻ tỉnh,da môi nhợt Mạch 85l/p, HA 110/70mmHg Cịn cầu phân đen sệt tồn bãi ,1 lần/ngày vào ngày 29, 30 /9 • • - - - - Trẻ điều trị với: - Trẻ tạm nhịn, truyền dịch nuôi dưỡng - - - - - Dung dịch glucose 10%: 2000ml Dung dịch NaCl 10%: 20 ml Dung dịch KCl 10%: 20 ml Dung dịch CaCl2 10%: ml Chuyền tĩnh mạch XXX g/p • • • • • • • • • • III Tiền sử: Bản thân: Nôn máu, cầu phân đen nhiều lần, chẩn đoán viêm loét dày tá tràng lần, cách năm & năm, điều trị khoa nhi bệnh viên TW Huế Sau đợt nằm viện không tái khám Kết nội soi lần với viêm dày, loét sâu hành tá tràng ổ, clo test dương tính Khơng ăn cay, chua, khơng thức khuya, khơng có stress Gần đây, khơng uống thuốc (sắt, rifampicin, bismuth …) Trước nơn, cầu phân đen khơng ăn thức ăn có màu đỏ ( tiết canh, đậu đen, dưa hấu, …) Trước khởi bệnh, bệnh nhân không nôn máu, không cầu phân đen, hay có máu phân gia đình: Bố có tiền sử viêm loét dày IV Thăm khám tại: Toàn thân: - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, mơi, lịng bàn tay, lịng bàn chân nhợt nhạt - Đầu chi ấm - Không phù, không xuất huyết da - tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan: a) Tuần hồn: -Khơng hồi hộp, khơng đau ngực - Refill < 2s - mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim -Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí Mạch: 70 l/p Huyết áp: mmHg Nhiệt: 37 o C Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 56 kg Chiều cao: • • • • • • • • b) Tiêu hóa: Chế độ ăn: nhịn ăn uống, truyền dịch nuôi dưỡng ngày Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn ợ hơi, ợ chua Chưa cầu ngày Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị Gan lách không lớn Thăm trực tràng: không đau, không sờ thấy u cục phân đen, sệt dính găng • • • • • • • • c) Hô hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale d) Thận- tiết niệu- sinh dục: Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng # 1,5L/24h Hố thắt lưng không đau ấn điểm niệu quản trên, khơng đau • • • • • • • • • • • • e) Thần kinh: Trẻ tỉnh, không đau đầu, khơng chóng mặt Khơng có dấu thần kinh khu trú f) cơ- xương – khớp: Không đau cơ, khơng cứng khớp Vận động giới hạn bình thường g) Tai- Mũi- Họng: - không đau tai, không chảy mủ tai - không chảy mũi nước, không chảy máu - không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ h) quan khác: Chưa phát bất thường Cận lâm sàng: Công thức máu: 27/09/2017 WBC 14.47 NEU 9.97 LYM 2.82 RBC 3.78 HGB 10.3 HCT 31.2 MCV 82.5 MCH 27.2 MCHC 33 RDWc 13.6 RDWs 39.1 PLT 267 G/L G/L G/L M/L g/dl % fL pg g/dl % fL G/L Chức đông máu: giới hạn bình thường Sinh hóa máu: Glucose: 7.7 mmol/l CRP: 0.6mg/l Điện giải đồ: Na+ 138mmol/l K+ 3.6mmol/l Cl104mmol/l Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân Nam 14 tuổi vào viện đại tiện phân đen, tiền sử lần vào viện điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng dấu chứng sau: * Hội chứng xuất huyết tiêu hóa cao mức độ vừa: Đi lần phân đen Trẻ nơn khoảng 400ml dịch có thức ăn lẫn với máu bầm Thăm trực tràng: máu đen dính găng RBC 3.78 M/L HGB 10.3 g/dl HCT 31.2 % * Hội chứng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: Da, niêm mạc, lòng bàn tay nhạt màu RBC 3.78 M/L HGB 10.3 g/dl HCT 31.2 % MCV 82.5 Fl MCHC33 pg Dấu chứng có giá trị khác: Tiểu cầu: 267 G/L Chức đơng máu: giới hạn bình thường Biện luận: Về xuất huyết tiêu hóa cao Bệnh nhân vào viện với đại tiện phân đen khuôn màu bã cafe tồn bãi, khơng có tình trạng chảy máu mũi họng, trước bệnh nhân khơng ăn thức ăn hay uống thuốc có màu đỏ, nên chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa rõ BN nơn lần dịch lẫn thức ăn máu bầm nên hướng nhiều đến xuất huyết tiêu hóa cao Mức độ máu Mạch 100 lần/phút (tăng 20% so bình thường), HA refill bình thường, trẻ tỉnh khơng có tình trạng kích thích hay mê, li bì Hct 31.2 %, Hb 10.3 g/l nên xếp mức độ vừa Vị trí máu XHTH cao trẻ thiếu niên thường viêm loét DDTT, viêm loét thực quản, giãn TMTQ, HC Mallory Weiss - Về viêm loét thực quản: bệnh nhân khơng có tiền sử hay nơn, khơng có đau nóng rát vùng sau xương ức, XH viêm loét thực quản thường chảy máu ít, rỉ rã nên em không nghĩ đến nguyên nhân - Về giãn TMTQ • HC Mallory Weiss: BN khơng có nôn nhiều lần trước nôn máu không đau vùng thượng vị nhiều lúc nôn nên em loại nguyên nhân Viêm loét DDTT: VLDDTT nguyên nhân thường gặp gây nôn máu trẻ em 30-40%, bênh nhân có tiền sử lần XHTH loét dày tá tráng với kết nội soi ngày 14/01/2016 viêm dày, loét sâu hành tá tràng Clotest (+) nên hướng chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh nhân này, nhiên em đề nghị làm nội soi để làm rỏ chẩn đoán Về diễn tiến trình xuất huyết: - Trong trình điều trị bệnh phòng bệnh nhân cầu phân đen lần ngày, không nôn máu, mạch, huyết áp, tri giác giới hạn bình thường, nhiên thăm trực tràng có phân đen dính gang đánh giá trẻ cịn tình trạng xuất huyết - - – Về tình trạng thiếu máu: Chẩn đoán thiếu máu bệnh nhi rõ với da, lịng bàn tay mơi nhạt màu, HGB 10.3g/dL, RBC 3.78 x1012/l , Hct 31.2 %, MCV 82.5 fL, MCH 27.2 pg, MCHC 33 g/l nên nghỉ đến thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Bệnh nhân có RDWc giới hạn bình thường triệu chứng da môi nhạt vừa xuất sau xuất huyết nên nghĩ nhiều thiếu máu tình trạng máu cấp Về điều trị: Trẻ vào viện với tình trạng xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình với HGB 10.3g/dl, tri giác huyết động ổn định nên định truyền máu, cho thở oxy nhịn ăn, truyền dịch ni dưỡng hợp lý Trẻ có có triệu chứng nơn nên cho nằm đầu cao phịng hít máu vào phổi Tuy nhiên có điều chưa hợp lý bệnh nhân không đặt ống thông dày tất bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa kể xuất huyết tiêu hóa thấp có đặt ống thơng mũi dày cho biết có hay khơng có máu dày, theo dõi tốc độ xuất huyết, cho biết xuất huyết có tái diễn khơng sau lần cầm máu đầu tiên, rửa làm xẹp dày, hút acid dày • • • Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vào viện sau 12-18h huyết động ổn định nên đưa bệnh nhân nội soi bệnh nhân không nội soi ngay, để xác định vị trí tình trạng chảy máu có biện pháp cầm máu Nên em đề nghị làm nội soi bệnh nhân Bệnh nhân hướng đến xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng nên điều trị với kháng tiết omeprazole hợp lý Dù omeprazole khơng có tác dụng cầm máu tạo điều kiện thuận lợi cho tạo cục máu đơng dự phịng xuất huyết lần sau Bệnh nhân cịn tình trạng xuất huyết tiêu hóa mà cho ăn lại không hợp lý Đề nghị tiếp tục cho nhịn ăn theo dõi thêm • - - - - - - - - Điều trị cụ thể: Truyền dịch: Dung dịch glucose 10%: 500ml Dung dịch NaCl 10%: 9ml Dung dịch KCl 10%: 7ml Dung dịch CaCl2 10%: 4ml Chuyền tĩnh mạch XXX g/p Omeprazol 40mg x 01 lọ TTM lúc 8h Phosphalugel x 01 gói uống 20h • • • • • VIII Tiên lượng: Gần: Khá Bệnh nhân xuất huyết mức độ trung bình, huyết động ổn định, khơng cịn nơn máu xa: dè dặt Bệnh nhân nhỏ tuổi, có loét dày – tá tràng Tiền sử có HP dương tính, khơng tn thủ tái khám sau điều trị, tái phát bệnh lần năm • • • • IX Dự phòng: Tuân thủ điều trị tái khám đầy đủ Tránh yếu tố nguy như: ăn cay, chua, nóng, thức khuya, stress Theo dõi phân phát triệu chứng sớm để điều trị ... bismuth …) Trước nơn, cầu phân đen khơng ăn thức ăn có màu đỏ ( tiết canh, đậu đen, dưa hấu, …) Trước khởi bệnh, bệnh nhân không nôn máu, không cầu phân đen, hay có máu phân gia đình: Bố có tiền... đoán Về diễn tiến trình xuất huyết: - Trong trình đi? ??u trị bệnh phòng bệnh nhân cầu phân đen lần ngày, không nôn máu, mạch, huyết áp, tri giác giới hạn bình thường, nhiên thăm trực tràng có phân. .. g/p • • • • • • • • • • III Tiền sử: Bản thân: Nôn máu, cầu phân đen nhiều lần, chẩn đoán viêm loét dày tá tràng lần, cách năm & năm, đi? ??u trị khoa nhi bệnh viên TW Huế Sau đợt nằm viện không