Họ và tên:NGUYỄN THỊ TUỆ MINH Tuổi: 02 Giới: Nữ Địa chỉ: Phong SơnPhong Điền Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 0310 2017 Ngày làm bệnh án: 0510 2017Họ và tên:NGUYỄN THỊ TUỆ MINH Tuổi: 02 Giới: Nữ Địa chỉ: Phong SơnPhong Điền Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 0310 2017 Ngày làm bệnh án: 0510 2017
BỆNH ÁN GIAO BAN LỚP Y6G I) PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên:NGUYỄN THỊ TUỆ MINH Tuổi: 02 Giới: Nữ Địa chỉ: Phong Sơn-Phong Điền- Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 03/10/ 2017 Ngày làm bệnh án: 05/10/ 2017 II/ BỆNH SỬ 1/ Lí do vào viện Chuyển tuyến từ trung tâm Y tế huyện Phong Điền với chẩn đoán Động kinh#u não/ Viêm phỏi 2/ Quá trình bệnh lý Khoãng 01 tuần trước khi vào viện trẻ có ho, sốt liên tục, mẹ tự mua thuốc hạ sốt và thuốc ho ở bên ngoài để uống thì trẻ đở ho, sốt Nhưng lại thấy cơn giật nhiều hơn Mẹ trẻ đưa trẻ đi khám tại trung tâm Y tế huyện Phong Điền, tại đây được chẩn đoán động kinh# u não/ viêm phổi rồi được chuyển vào bệnh viện đại học y Dược Huế Khi lên cơn co giật: trẻ nhai, chép miệng,nghiến răng sau đó trẻ lên co giật đột ngột, vung tay , vung chân không định hướng trong không gian; kèm duỗi cứng lưng, duỗi cứng cổ; không có sùi bọt mép; tuy vậy, trong cơn bệnh nhân khó thở do co cứng cơ hô hấp ( mẹ khai); qua cơn trẻ thở mạnh Trong cơn trẻ không có vã mồ hôi, không có tiểu dầm, không có tự đại tiện, không đỏ bừng mặt Kết thúc cơn trẻ tỉnh , hoàn toàn bình thường về tinh thần, vận động và ý thức Mỗi ngày lập lại từ 05-06 cơn, có ngày lên >10 cơn với cùng tính chất và thời gian như trên trẻ được mẹ đưa đi khám tái bệnh viện đại học Y Dược Huế và được chẩn đoán động kinh nên trẻ được nhập viện */ Ghi nhận lúc vào viện M: 120 lần/ phút T0: 370C Cân nặng: 09 kg Nhịp thở: 30 lần/ phút Da môi hồng Họng đỏ nhẹ Thở đều, ho, sổ mũi ít Thở không gắng sức Phổi thông khí rỏ, không nghe rale Tim đều rỏ, chưa nghe âm bệnh lý Ăn uống được, đi cầu bình thường, bụng mềm Trương lực cơ cổ mềm Dấu màng não âm tính Tiểu thường -> Tại bệnh phòng được chẩn đoán Động kinh kháng trị/ Viêm mũi họng Và được xử trí với Topamax 20mg * 04 viên uống chia 02 Được cho làm các xét nghiệm CTM, điện não đồ giấc ngủ */ Diễn tiến tại bệnh phòng 04/10: Trẻ tỉnh, không co giật Ngày qua co giật nhiều lần 05-06 lần, mỗi cơn 01 phút, sau cơn trẻ tỉnh Thở đều, phổi thong khí rỏ, chưa nghe rale Bụng mềm Tiểu thường Được xử trí thêm Phenolbarbital 100 mg* ½ viên uống trước khi đo EEG 30 phút Hiện tại trẻ tỉnh, linh hoạt, không sốt, còn lên 02 cơn co giật trong sang khám với cùng tính -chất như trên Trẻ còn ho ít, không khó thở, không gắng sức, phổi thông khí rỏ III/ TIỀN SỬ 1 Bản thân Từ lúc 03 tháng tuổi trẻ có những lần lịm đi trong 5-10 giây, sau đó thì tỉnh hoàn toàn, không có triệu chứng bất thường khác Sau đó khoãng 01 tháng sau trẻ bắt đầu xuất hiện những cơn gấp cổ, sau đó thì gấp cả cổ và tay, dần dần tăng lên gấp cả cổ- tay- chân Ở giai đoạn xuất hiện những cơn này trẻ vẫn có những lần lịm đi; sau đó một thời gian trước khi xuất hiện cơn cơ gập như trên , mẹ trẻ thấy trẻ có những cơn nhai, chảy nước mắt trước khoãng vài phút Thời gian này mẹ không đưa trẻ đi khám vì cứ thấy ngoài cơn là bình thường và chưa có kiến thức về những cơn này Đến tháng thứ 07, được nhân viên y tế tư vấn nên mẹ đưa trẻ đi khám tại phòng khám tư; tại thời điểm này trẻ được đo điện não đồ và chẩn đoán động kinh Được cho điều trị với Depakin 40ml/ chai * 01 chai uống ngày 02 lần ( sáng 100mg, chiều 50mg); sau thời gian này trẻ uống có đở chỉ một vài tuần ( số lượng cơn giảm xuống nhưng chưa bao giờ hết giật hẵn); sau đó thì những cơn này lại quay lại với tần suất như củ, cơn lên ban đêm nhiều hơn, lạnh xảy ra nhiều hơn nóng; sau đó đi khám lại được điều trị tiếp với Depakin với liều củ Kết quả trẻ vẫn không đở số lượng cơn giật Trong tháng đó mẹ trẻ không đi khám thêm ở bên ngoài mà chờ hẹn tái khám sau theo đúng 01 tháng Từ đó đến nay trẻ đi khám hàng tháng với diễn tiến như sau: 04/2016: Depakin 40ml/ chai * 01 chai uống ngày 150 mg chia 02 06/ 2016:Depakin 40ml/ chai * 01 chai uống ngày 150 mg chia 02 07/ 2016: Depakin 200mg/ml * 01 chai uống ngày chia 02 Granicure * 01 chai uống ngày 5ml 08/ 2016: Depakin 40ml/ chai * 01 chai uống ngày 300mg chia 03 ( S: 100mg C: 100mg T: 100mg) 10/ 2016: Trẻ được chẩn đoán là hội chứng West, không đáp ứng với Depakin Được điều trị với Vigabatrin 0,5g * 30 viên, ngày 01 viên chia 02 11/ 2016: Trẻ tiếp tục điều trị Vigabatrine 0,5g ngày 01 viên chia 02, số lượng cơn giảm nhiều 12/ 2016: chuyển thể sang cơn tăng trương lực, không còn cơn co thắt như trước đây; chuyển sang điều trị với Tegretol 0,2g * 15 viên, ngày ½ viên chia 02 + Egaruta * 01 hộp ngày uống 01 gói 2/ Chẩn đoán sơ bộ Bệnh chính: Động kinh cơn lớn kháng trị Bệnh kèm: Viêm mũi họng- Suy dinh dưỡng Biến chứng: chưa *) Về chẩn đoán động kinh cơn toàn thể kháng trị Bệnh nhân trong tiền sử từ lúc 03 tháng tuổi xuất hiện những cơn lịm đi trong vòng vài giây rồi tỉnh lại hoàn toàn bình thường; Sau đó dần dần 01 tháng sau trẻ bắt đầu xuất hiện những cơn gấp cổ, sau đó thì gấp cả cổ và tay, dần dần tang lên gấp cả cổ- tay- chân Ở giai đoạn xuất hiện những cơn này trẻ vẫn có những lần lịm đi; sau đó một thời gian trước khi xuất hiện cơn cơ gập như trên , mẹ trẻ thấy trẻ có những cơn nhai,nghiến miệng, chảy nước mắt trước khoãng vài phút Đến thời điểm 07 tháng tuổi được chẩn đoán động kinh Như vậy dù không có nhiều bằng chứng nhưng với tính chất xuất hiện như trên khả năng trẻ xuất hiện động kinh từ cơn vắng ý thức từ 03 tháng tuổi, sau đó dần dần chuyển qua cơn cục bộ phức tạp Sau đó đến 10/ 2016 trẻ được chẩn đoán Hội chứng West với tính chất cơn gập tay, chân , cổ Sau đó 12/ 2016 trẻ được chẩn đoán là cơn tăng trương lực ( là một cơn toàn thể), đến nay cơn co giật của trẻ xuất hiện với tính chất lên co giật đột ngột, vung tay , vung chân, không định hướng trong không gian; kèm duỗi cứng lưng, duỗi cứng cổ; không có sùi bọt mép; tuy vậy, trong cơn bệnh nhân khó thở do co cứng cơ hô hấp ; qua cơn trẻ thở mạnh Trong cơn trẻ không có vã mồ hôi, không tiểu dầm, không có tự đại tiện, không đỏ bừng mặt Kết thúc cơn trẻ tỉnh , hoàn toàn bình thường về tinh thần, vận động và ý thức Mỗi ngày lập lại từ 05-06 cơn, có ngày lên >10 cơn với cùng tính chất và thời gian như trên Như vậy với tính chất cơn như hiện tại thì bệnh nhân đã chuyển sang động kinh cơn lớn Bên cạnh đó ở thời điểm vào viện này trẻ có sốt trước thời điểm vào viện nên đây có thể là yếu tố làm tăng cơn co giật trên bệnh nhân, làm trẻ phải đi khám vào viện đợt này Có một điều là cơn giật của bệnh nhân hiện nay là có cơn co cứng, trước đây có cơn vắng ý thức thì có nên đặt ra chẩn đoán là có cơn Lennox-Gastaut hay không? Bệnh nhân không có cơn mất trương lực, các cơn động kinh này là kế tiếp nhau chứ không xuất hiện cùng một lần nên ít nghĩ đến Lennox-Gastaut Hiện tại, trẻ được điều trị trải qua 05 loại thuốc Depakin, Vigabatrin, Rivotril, Tegretol, Topamax mà chưa khống chế được về cả tính chất và số lượng cơn giật nên động kinh của trẻ đã kháng trị ĐỊNH NGHĨA ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ: Theo Liên đoàn Chống Động kinh Quốc tế (International League Against Epilepsy - ILAE), một người được coi là động kinh kháng thuốc hay động kinh kháng trị khi không kiểm soát được bệnh, tức là cơn động kinh không thuyên giảm hoặc có xu hướng tăng tần số cơn co giật lên trong khi đã sử dụng ít nhất 2 loại thuốc kháng động kinh phù hợp với thể bệnh Về nguyên nhân gây ra động kinh: trẻ tiền sử sinh thường, đủ tháng, sau sinh khóc to; con thứ 05 trong gia đình, không có tiền sử chấn thương, không có tiền sử sốt cao co giật, không có tiền sử viêm màng não, viêm não, hiện tại EOS bình thường nên cũng ít nghĩ đến nguyên nhân do kí sinh trùng Trên một bệnh nhân dù đã điều trị rất nhiều loại thuốc mà vẫn đáp ứng điều trị kém cần phải tầm soát u não có hay không Hiện tại trong tiền sử bệnh nhân chưa từng được làm MRI sọ não lần nào nên lần nhập viện này em để nghị chụp MRI sọ não để làm rỏ nguyên nhân Nếu không có nguyên nhân thực thể thì bệnh nhân này là động kinh vô căn với tỉ lệ 10-25% do đột biến gen của trẻ Về điều trị,với việc đã sử dụng qua 04 thuốc chống động kinh nên Depakin, Vigabatrin, Tegretol, Topamax mà số lượng cơn giật vẫn chưa thể kiếm soát được thì bệnh nhân đã động kinh kháng trị Với việc bệnh nhân đã kháng trị thì việc xem xét sử dụng các phương pháp điều trị khác ngoài thuốc phải được đặt ra *) Về phát triển tâm thần vận động: *) Về suy dinh dưỡng Hiện tại trẻ 02 tuổi có cân nặng 09 kg nên theo bãng phân loại cân nặng theo tuổi cân nặng của trẻ xếp vào mức độ SDD độ I (-2SD-> -3SD) Chiều cao theo tuổi của trẻ thuộc khoãng từ 0SD> -2SD và cân nặng theo chiều cao từ -2SD-> -3SD nên trẻ được xếp vào suy dinh dưỡng độ I thể gầy mòn cấp tính Hiện tại ở trẻ có HGB và MCH hơi thấp hơn giá trị bình thường nên điều này cũng có thể sinh ra do tình trạng suy sinh dưỡng của bệnh nhân */ Về viêm mũi họng: trẻ có họng đỏ kèm chảy mũi nước ngày vào viện; trước vào viện trẻ có sốt, ho không có đàm bên cạnh thong khí rỏ, không nghe rale nên có khả năng là viêm long hô hấp trên bệnh nhân là hợp lý 4/ Chẩn đoán xác định Bệnh chính:Động kinh cơn lớn kháng trị Bệnh kèm: Viêm long hô hấp đã ổn định- SDD độ I cấp tính thể gầy mòn Biến chứng: chưa VII/ ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG 1 Nguyên tắc điều trị Nghĩ ngơi tránh kích thích Ăn uống thức ăn ít cetone Tuân thủ điều trị thuốc kháng động kinh hiện tại Tăng cường dinh dưỡng Xem xét điều trị phẩu thuật và các phương pháp chống kháng trị khác 2 Điều trị thực thụ Topamax 25mg * 04 viên/ ngày chia 02 Prospan uống 3ml mỗi lần ngày 2 lần Giáo dục dinh dưỡng 3 Tiên lượng a Tiên lượng gần: Xấu Không đáp ứng với điều trị, kháng trị với nhiều thuốc chống động kinh Số cơn giật mỗi ngày 05-06 cơn chưa kiểm soát được b Tiên lượng xa: Xấu Khi thất bại với 2 thuốc chống động kinh trước đây thì thuốc thứ 03 có khả năng kiểm soát động kinh < 16% Bệnh nhân đã kháng trị với 04 thuốc Tuổi khởi phát càng nhỏ Ảnh hưởng chức năng sống và định kiến xã hội khi trẻ lên cơn giật liên tục mà không kiểm soát Câu hỏi? Cách chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân này nói riêng, và một bệnh nhân kháng trị nói chung? Cách sơ cứu một bệnh nhân co giật ở ngoài cơ sở y tế, và cách tiếp cận một cơn giật tại cơ sở y tế? ... đốn sơ Bệnh chính: Động kinh lớn kháng trị Bệnh kèm: Viêm mũi họng- Suy dinh dưỡng Biến chứng: chưa *) Về chẩn đốn động kinh tồn thể kháng trị Bệnh nhân tiền sử từ lúc 03 tháng tuổi xuất... Theo Liên đoàn Chống Động kinh Quốc tế (International League Against Epilepsy - ILAE), người coi động kinh kháng thuốc hay động kinh kháng trị khơng kiểm sốt bệnh, tức động kinh khơng thun giảm... chưa thể kiếm sốt bệnh nhân động kinh kháng trị Với việc bệnh nhân kháng trị việc xem xét sử dụng phương pháp điều trị khác thuốc phải đặt *) Về phát triển tâm thần vận động: *) Về suy