Bệnh án giao ban thần kinh 29 09 2020 n t linh

Phần 2: CHUN MƠN Lí vào viện: sốt, khó thở, co giật Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho khan, ho ngày, khơng chảy mũi, khơng sốt, khơng khó thở, mẹ đếm nhịp thở 30l/p Sau trẻ ho tăng dần, có đờm, kèm sốt 38 oC liên tục ngày, khơng điều trị Trẻ quấy khóc nhiều, mệt mỏi, ăn uống kém, mẹ phát trẻ có thở rít, rút lõm lồng ngực đưa trẻ vào viện Trẻ xuất co giật toàn thân, gấp tứ chi, trợn mắt, kéo dài phút Trong gọi hỏi khơng biết, khơng tím tái, khơng tiết đờm dãi Ngồi trẻ tỉnh táo, mệt mỏi nhiều, không nôn, đại tiện phân vàng, thành khuôn, nước tiểu vàng Hiện ngày thứ sau vào viện, trẻ hết sốt, đỡ ho, không co giật, không rút lõm lồng ngực, khơng thở rít 3 Tiền sử o lần sốt cao >39 C, co giật Sản khoa: lần 2, PARA 1001, đẻ mổ cân nặng lúc sinh 3100g, trẻ đẻ khóc Trong q trình mang thai khơng phát bệnh lý Dinh dưỡng: trẻ tăng trưởng bình thường Tiêm chủng: Đủ mũi theo TCMR Tinh thần, vận động: bình thường Dị ứng: khơng có tiền sử dị ứng Gia đình: khơng bị cúm ,sốt ,ho Khám lâm sàng: 4.1 Khám lúc vào viện • Trẻ tỉnh, A/AVPU • o o NT: 35 l/p, t : 38,7 C • Phổi thơng khí giảm rales ẩm nhỏ hạt phế trường • SpO2 khơng oxy 92%, spO2 có O2 (thở bn lít): 98% • Thóp khơng phồng, khơng có dấu hiệu gáy cứng • Tim , mạch ngoại vi bắt rõ • Bụng mềm 4.2 Khám tại: a Toàn thân Trẻ tỉnh táo, A/AVPU, quấy khóc nhiều, ăn uống Da, niêm mạc hồng, mắt không trũng, nếp véo da nhanh Không phù, không XHDD O M: l/p, nhịp thở: 30l/p, nhiệt độ: 36.8 C Cân nặng: 9kg Chiều cao: b Khám phận: • Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có THBH, khơng RLLN Trẻ tự thở, NT 30l/p Phổi thơng khí giảm, rale ẩm nho hạt rải rác phế trường • Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU Thóp phẳng, vịng đầu: Khơng yếu liệt tay chân, PXGX bình thường Khơng có dấu hiệu cỏ cứng, vạch màng não (-), khơng có phản xạ bệnh lý b Khám phận: • Tim mạch Mỏm tim KLS IV ngồi đường địn (T) 1cm Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 100l/p Khơng có tiếng thổi bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ • Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng Bụng mềm, gan lách không to Đại tiện phân vàng thành khuôn * Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, 18 tháng tuổi, vv sốt, khó thở, co giật Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh khám phát hội chứng, triệu chứng sau: • • • • • • • Trẻ tỉnh A/AVPU, quấy khóc nhiều HCNT (+): trẻ mệt mỏi, sốt cao 38 OC Co giật sốt, co giật toàn thể HC SHH: NT 35 l/p , RLLN (+), SpO2: 92%( không oxy), Phổi: ran ẩm nhỏ hạt bên phổi HCMN (-), HC TALNS (-), Khơng có dấu hiệu TK khu trú Khơng có dấu hiệu nước Chẩn đoán sơ Co giật sốt/ Viêm phế quản phổi – Suy hô hấp độ I Chẩn đốn phân biệt • • • • Nhiễm khuẩn TKTW Động kinh Nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết niệ Viêm tiểu phế quản Cận lâm sàng có Xquang ngực thẳng:Đám mờ rải rác phế trường, tập trung chủ yếu rốn phổi cạnh tim Khí máu động mạch pH CTM – SHM 7.38 BC pCO2 pO2 Lactat HCO3 39mmHg 54mmHg 3.8 23.1 mmol/l %NEUT Điện giải đồ: Bình thường 13.0 47.5 Test nhanh RSV (-) Hiện chưa đề xuất thêm CLS HC HB TC CRP 4.72 122 235 12 Chẩn đoán xác định Viêm phế quản phổi – SHH độ I – co giật sốt 10 Điều trị Nguyên tắc điều trị: • • • Chống suy hơ hấp Điều trị nhiễm trùng Điều trị triệu chứng: Sốt, co giật, dự phịng co giật Điều trị cụ thể: • • • Thở O2 kính 3l/p Kháng sinh: Augmentin 500mg, Zinnat 1250mg Deparkine 11 Theo dõi • • Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 4h/lần, ý biểu co giật trẻ sốt cao Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng ... không to Đại ti? ?n ph? ?n vàng thành khu? ?n * Các quan ph? ?n khác chưa ph? ?t b? ?t thường T? ?m t? ? ?t bệnh ? ?n Trẻ nam, 18 tháng tuổi, vv s? ?t, khó thở, co gi? ?t Bệnh di? ?n bi? ?n ngày Qua hỏi bệnh khám ph? ?t hội...3 Ti? ?n sử o l? ?n s? ?t cao >39 C, co gi? ?t S? ?n khoa: l? ?n 2, PARA 1001, đẻ mổ c? ?n nặng lúc sinh 3100g, trẻ đẻ khóc Trong q trình mang thai khơng ph? ?t bệnh lý Dinh dưỡng: trẻ t? ?ng trưởng bình thường... khu? ?n TKTW Động kinh Nhiễm khu? ?n tiêu hóa, ti? ?t niệ Viêm tiểu phế qu? ?n C? ?n lâm sàng có Xquang ngực thẳng:Đám mờ rải rác phế trường, t? ??p trung chủ yếu r? ?n phổi cạnh tim Khí máu động mạch pH CTM