Bệnh án giao ban hô hấp 30 09 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Ho, khó thở Bệnh sử : Cách vào viện 10 ngày trẻ xuất ho, chảy nước mũi trong, kèm sốt liên tục tăng dần, nhiệt độ cao 39 độ C, không đáp ứng thuốc hạ sốt, trẻ mệt mỏi nhiều, ăn bú kém, đại tiểu tiện bình thường => khám nhập viện tỉnh Thanh Hóa điều trị ngày với chẩn đoán viêm phế quản phổi trẻ cắt sốt sau ngày điều trị, khò khè, đỡ chảy nước mũi Ngày qua trẻ ho, khị khè thở nhanh tăng dần, khơng sốt, ăn bú hay quấy khóc =>chuyển viện Nhi TW Tiền sử ✔ ❖ ❖ ❖ ✔ ✔ ✔ ✔ Sản khoa: Trẻ lần 1, thai tự nhiên, 38w, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ thường, đẻ khóc Đã viện sau ngày Mẹ PARA 1001 Mẹ chưa phát bệnh trình mang thai, quản lý thai nghén định kì BV tỉnh Thanh Hóa Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ theo nhu cầu Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B, mũi Dịch tễ: chưa phát bất thường Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Khám toàn thân ✔Trẻ tỉnh, mệt ✔Thở O2 mask 5l/phút, SpO2 : 96% ✔DHST : Nhịp thở 55 l/p ✔ M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C ✔Cân nặng: 6500g ✔Da niêm mạc hồng ✔Refill < 2s ✔Môi, đầu chi khơng tím ✔ Khơng phù, khơng XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp ✔Lồng ngực cân đối ✔Nhịp thở 55 l/p ✔ RLLN (+), không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ liên sườn ✔Môi đầu chi khơng tím, thở O2 kính 5l/phút, có thở gắng sức ✔RRPN rõ bên, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi ✔ ✔ ✔ ✔ b Tim mạch Mỏm tim KLS đòn T Tim đều, tần số 140 l/ph, T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa ✔ ✔ ✔ ✔ Bụng cân đối di động theo nhịp thở Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy Bú sữa mẹ theo nhu cầu , phân vàng d Thần kinh: ✔ ✔ ✔ Trẻ tỉnh, mệt Các thóp đóng kín Trương lực bình thường, khơng co giật, khơng có xoắn vặn e Sinh dục,tiết niệu,hậu môn ✔Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường ✔Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 03 tháng tuổi vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến 10 ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: ✔ Trẻ tỉnh, mệt, thở oxy mask 5l/p ✔HC viêm long đường hô hấp (+): ho, đờm ✔ HC SHH (-): khó thở (+), tím (-) ✔ HCNT (-) ✔Triệu chứng hơ hấp: Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi, ran rít Chẩn đốn sơ Viêm phế quản phổi theo dõi virus ĐỀ XUẤT CLS ✔ ✔ ✔ ✔ XQ tim phổi Test nhanh RSV Nuôi cấy dịch tỵ hầu CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => marker viêm CLS có ( Ngày 30/09/2020) CTM HC 4.72 Hb 108 HCT 33.2 BC 9.37 %BCTT 35.2 LYMPHO% 58 Test nhanh SRV Dương tính XQ ngực thẳng Đám mờ rốn phổi cạnh tim bên phải CRP TC 457 6.46 Chẩn đoán xác định Viêm phế quản phổi theo dõi virus ĐIỀU TRỊ •Chống nhiễm khuẩn •Chống suy hơ hấp •Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho,… ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ • Cefotaxim (Claforan) 1g x 500mg tiêm TM chậm 30 phút x lần/ngày • Thở O2 mask 5l/phút • Đặt trẻ nằm nơi thống mát, nới rộng quần áo, thơng thống đường thở ... Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 03 tháng tuổi vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến 10 ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng... ✔Mơi, đầu chi khơng tím ✔ Khơng phù, khơng XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp ✔Lồng ngực cân đối ✔Nhịp thở 55 l/p ✔ RLLN (+), không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ liên sườn ✔Môi đầu chi khơng tím, thở O2... ✔ Trẻ tỉnh, mệt, thở oxy mask 5l/p ✔HC viêm long đường hô hấp (+): ho, đờm ✔ HC SHH (-): khó thở (+), tím (-) ✔ HCNT (-) ✔Triệu chứng hô hấp: Rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi, ran rít