BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TÂM THẦN I/HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ GÁI 2.Giới tính: NỮ 3.Tuổi: 54 4.Trình độ học vấn: 4/12 5.Tơn giáo: Khơng 6.Dân tộc: Kinh 7.Nghề nghiệp: Buôn bán 8.Địa chỉ: Phú Hội- Thành phố Huế 9.Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân bệnh nhân 10.Ngày vào viện: 27/11/2015 11.Ngày làm bệnh án: 28/11/2015 II/BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Mất ngủ + Nói nhảm 2.Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện năm với triệu chứng nói lảm nhảm hay vứt đồ đạc hay thắp hương, sợ người đóng cửa lại phòng mình, ghen tng thấy chồng nói chuyện với người khác, hay quên, lang thang đại tiểu tiện không tự chủ Sau bị đến ngày người nhà đưa vào viện khám bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt điều trị bệnh viện khoảng tháng sau nhà điều trị thuốc uống, thời gian bệnh nhân buôn bán làm việc sinh hoạt bình thường, bệnh nhân cho khỏi bệnh nên bỏ thuốc Sau bỏ thuốc tháng xuất triệu chứng lúc khởi phát bệnh có dấu hiệu nặng người nhà đưa vào viện điều trị tiếp tháng cho điều trị nhà Bệnh nhân thường tự bỏ thuốc, sau triệu chứng trở lại khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị vài lần Cách tháng bệnh nhân vào Đà Nẵng chơi với tiếp tục khám bệnh viện Đà Nẵng uống thuốc thêm thời gian bỏ, thời gian bệnh nhân sinh hoạt bình thường Cách 10 ngày, sau dự đám cưới nhà hàng xóm, bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu buồn bã sợ người lạ, khơng nói chuyện, biểu ghen tng chồng nói chuyện với người ngồi, bỏ ăn, ngủ (thức trắng đêm) hay quên, hay thắp hương, không đập phá không chạy lang thang, đại tiểu tiện tự chủ, tự chăm sóc cá nhân Bệnh nhân nói với người nhà có thần tiên “tọa vào người” nói với bệnh nhân việc nhà phải nghe theo chồng Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân vào viện Ghi nhận lúc vào viện: -Mạch: 76 lần/phút -Huyết áp:100/70 mmHg -Nhiệt độ: 37 oC -Tần số thở: 20 lần/phút -Nặng 48 kg - Tổng trạng trung bình Tâm thần: -Biểu chung: tỉnh táo tiếp xúc khó -Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân không rối loạn -Hội chứng rối loạn ý thức: khơng có -Cảm xúc: khơng ổn định -Tri giác: chưa khai thác ảo giác -Tư +Hình thức: nói nhảm +Nội dung: chưa khai thác -Hành vi tác phong +Hoạt động có ý chí: kích động gây rối, lang thang +Hoạt động năng: ngủ -Trí nhớ: giảm sút -Trí năng: giảm sút -Chú ý: giảm sút Cơ quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt Thuốc điều trị lúc vào viện -Diazepam 10mg/2ml x 01 ống tiêm bắp -Aminazin 25mg/2ml x 04 ống -Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân -Tình trạng nhân: chồng -Hiện sống với chồng út -Tính tình tử nhỏ đến lớn: khơng khai thác -Q trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường lúc phát bệnh -Quá trình làm việc +Trước bệnh làm việc bình thường: bn bán bình thường + Khi tái bệnh khơng làm việc + Khi điều trị ổn định: bệnh nhân làm việc giảm chưa bị bệnh -Không nghiện rượu, không ma túy 2.Tiền sử gia đình -Nhà khơng có qua đời tự sát Khơng mắc rối loạn tâm thần - có người bệnh nhân sống chồng út - Vì điều kiện gia đình khó khăn nên bệnh nhân phải gửi người (con thứ thứ 4) vào trại mồ cơi -Mối quan hệ gia đình đầm ấm Kinh tế gia đình khó khăn IV/THĂM KHÁM 1.Toàn thân -Mạch: 78 lần/phút -Huyết áp:100/70 mmHg -Nhiệt độ: 37 oC -Tần số thở: 19 lần/phút Tuyến giáp khơng lớn 2.Tim mạch – Hơ hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát bệnh lý 3.Thần kinh: -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Không có dấu thần kinh khu trú 4.Tâm thần: 4.1.Biểu chung -Ít ý vệ sinh cá nhân 4.2.Ý thức Năng lực đinh hướng -Không gian: biết đâu -Thời gian: biết buổi -Bản thân: biết -Xung quanh: biết mẹ ai, sinh viên ai… 4.3.Cảm xúc -Khí sắc: giảm -Vẻ mặt: vơ cảm khơng ý với kích khích -Lo âu, lo sợ khơng khai thác -Khơng kích động 4.4.Cảm giác tri giác Có nghe giọng bà tiên nói việc nhà phải chồng định 4.5.Tư -Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông tư không bị ngắt quãng, không xung động, không nói thơ lỗ, tục tĩu -Hỏi trả lời chủ đề, khơng nói lặp, khơng đáp lặp lại, khơng nhại lời -Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp -Không nhận thấy ý tưởng bật bệnh nhân, khơng có hành động tự trấn an, nghi thức - Bệnh nhân hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng ghen tng - Hiện tin vào nghe thấy đầu - Khơng có biểu tâm thần tự động 4.6.Hoạt động Hoạt động có ý chí -Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa, động tác bất thường -Khơng thấy trạng thái phủ định bệnh nhân, không lặp lại động tác - Khơng có Tic Hoạt động -Chán ăn, không lang thang Mất ngủ ( thức trắng đêm) 4.7.Trí nhớ, trí tuệ - Khơng khai thác 4.8.Tập trung ý - Không khai thác V/CẬN LÂM SÀNG Chưa thực VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT (Tính triệu chứng năm trước) Bệnh nhân nữ 54 tuổi khởi bệnh năm với triệu chứng: nói lảm nhảm hay vứt đồ đạc hay thắp hương, sợ người, ghen tuông, hay quên, lang thang, đại tiểu tiện không tự chủ Hiện nhập viện vì: ngủ, bỏ ăn, hành vi bất thường, chậm chạp, hay quên Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút hội chứng dấu chứng sau: 1.1.Rối loạn tư -Hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng ghen tuông 1.2.Rối loạn cảm xúc - cảm xúc cùn mòn: đáp ứng cảm xúc với mơi trường xung quanh giảm, lời nói đơn điệu, có dấu hiệu thu sợ người lạ, cách ly với xã hội 1.3.Rối loạn hành vi -Đi lang thang -Đại tiểu tiện -Giảm vận động -vận động chậm -bỏ ăn 1.4.Rối loạn tri giác -Ảo lệnh =>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể di chứng 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Trong khứ bệnh nhân có triệu chứng Về triệu chứng: - Ảo lệnh - Hoang tưởng kì qi - Triệu chứng âm tính: vơ cảm, cảm xúc cùn mòn, ngơn ngữ nghèo nàn, giảm vận động, có triệu chứng thu sợ người lạ, cách ly với xã hội Đáp ứng 2/4 tiêu chuẩn bệnh tâm thần phân liệt theo ICD-10 Về thời gian: kéo dài năm > tháng Về tiêu chuẩn loại trừ: -Chưa thấy biểu trầm cảm hưng cảm rõ rệt -Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân liệt xác định theo tiêu chuẩn ICD-10 2.1.Chẩn đoán thể bệnh -Trong khứ bệnh nhân chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt, đáp ứng với điều trị, triệu chứng lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt -Hiện triệu chứng loạn thần không rõ rệt triệu chứng âm tính trội Như vậy, chẩn đoán Thể di chứng đặt Phân biệt với: Thể paranoid -không bật với triệu chứng Hoang tưởng áo giác -Các triệu chứng âm tính cảm xúc cùn mòn trội Thể đơn thuần: - thể đơn triệu chứng tiến triển ngày tăng khơng có giai đoạn có biểu hoang tưởng ảo giác Tóm lại, chẩn đốn Thể Di chứng đầy đủ tiêu chuẩn phù hợp với bệnh nhân 2.3.Chẩn đốn ngun nhân - Gia đình bệnh nhân khơng có bị bệnh tâm thần nên chưa nghĩ tới nguyên nhân di truyền - Trước khởi bệnh theo người nhà bệnh nhân khơng có sang chấn tâm lý nên không nghĩ tới can nguyên tâm lý - Các đợt tái phát bệnh thường bỏ thuốc thời gian trước 2.4.Chẩn đốn phân biệt -Rối loạn phân liệt cảm xúc: theo dõi không đầy đủ nên không kết luận được, nhiên theo ghi nhận lúc vào viện triệu chứng trầm cảm không rõ rệt mà triệu chứng âm tính vơ cảm, chậm chạp, cảm xúc cùn mòn…, rối loạn cảm xúc tảng đợt nên em nghĩ đến bệnh nhân bị rối loạn phân liệt cảm xúc 3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Di chứng VII/BIỆN LUẬN – ĐIỀU TRỊ 1.Hướng điều trị chung -Điều trị thuốc chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp thuốc cần liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội -Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể di chứng với triệu chứng âm tính nên nhóm thuốc dc ưu tiên lựa chọn Olanzapine -Đây lần tái phát thứ nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời 2.Biện luận -Các đợt tái phát liên quan đến việc bệnh nhân tự ý bỏ thuốc (vì nghĩ khơng bệnh) đáp ứng điều trị tốt chưa có biểu kháng thuốc, đảm bảo tuân thủ điều trị điều kiện tối quan trọng cho điều trị thành công Biện pháp: giải thích cụ thể, tái khám thường xuyên đặc biệt hỗ trợ, giám sát từ phía gia đình -Ngồi đợt bệnh b.n ngủ nhiều nên cần phối hợp thêm Diazepam -Về liều lượng: bệnh nhân chống đối uống thuốc nên tạm thời sử dụng thuốc tiêm (Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống Aminazin 25mg/2ml x 04 ống) sau chuyển sang Olanzapine uống liều khởi đầu 10mg/ngày tăng dần đến liều có hiệu -Về liệu pháp tâm lý: sử dụng liệu pháp âm nhạc -Về điều trị tái hòa nhập xã hội: đáp ứng điều trị tốt khả quay trở lại nghề cũ khơng khó ( b.n làm nghề bn bán, suy nghĩ phức tạp ), cần hỗ trợ hướng dẫn từ phía gia đình 3.Điều trị cụ thể Điều trị đợt cấp: - Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB 20h - Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia TB (8h, 20h) - Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia TB (8h, 20h) Điều trị trì: Olanzapin 5mg x2 viên /ngày VIII/TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: Khá Yếu tố tiên lượng tốt: khơng có triệu chứng đợt khởi phát: không bỏ nhà lang thang Các triệu chứng âm tính chưa nặng nề: bệnh nhân trò chuyện với người nhà, trả lời bác sỹ điều trị Yếu tố làm xấu: bệnh nhân không chịu ăn uống, phủ nhận bị bệnh Như bệnh nhân khả đáp ứng điều trị tốt cần thuyết phục hỗ trợ bệnh nhân sử dụng thuốc 2.Tiên lượng xa: Khá Yếu tố làm tốt: - bệnh nhân khởi bệnh trưởng thành, bắt đầu điều trị sớm, có tương trợ giúp đỡ gia đình , nhân cách trước bệnh bình thường, khơng có người gia đình bị bệnh tâm thần phân liệt - đánh giá đặc điểm thuyên giảm thời gian điều trị qua Thuyên giảm phần yếu tố gây tái phát không tuân thủ điều trị thay đổi Yếu tố làm xấu: Thể Di chứng tiên lượng xấu triệu chứng âm tính điều trị khó khăn Như bệnh nhân phải dùng thuốc đời gây phiền toái, bệnh nhân dễ bỏ thuốc gây tái phát bệnh IX/DỰ PHÒNG Giảm stress, tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội Giáo dục người nhà (con cái, anh chị em) khám có biểu bất thường ... hay nghiện ma túy, rượu Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân liệt xác định theo tiêu chuẩn ICD-10 2.1.Chẩn đoán thể bệnh -Trong khứ bệnh nhân chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt, đáp ứng với điều... chẩn đoán Thể Di chứng đầy đủ tiêu chuẩn phù hợp với bệnh nhân 2.3.Chẩn đoán nguyên nhân - Gia đình bệnh nhân khơng có bị bệnh tâm thần nên chưa nghĩ tới nguyên nhân di truyền - Trước khởi bệnh. .. triển thể chất, tâm thần: bình thường lúc phát bệnh -Quá trình làm việc +Trước bệnh làm việc bình thường: bn bán bình thường + Khi tái bệnh khơng làm việc + Khi điều trị ổn định: bệnh nhân làm