Bệnh án giao ban hô hấp 04 10 2020

B CHUN MƠN Lí vào viện: Ho, sốt cao Bệnh sử : Cách vào viện 23 ngày trẻ xuất ho, chảy nước mũi Trẻ ho khan ho lọc xọc đờm, ho nhiều lần ngày, kèm sốt cao liên tục , nhiệt độ cao 39,5 độ C, lúc sốt trẻ không co giật Trẻ mệt chơi ít, ăn bú kém, đại tiểu tiện bình thường, gia đình chưa điều trị => khám nhập viện tỉnh Vĩnh Phúc điều trị 20 ngày với chẩn đốn VPQP Trẻ hết sốt, cịn ho cho viện 2 Bệnh sử ( tiếp ) Trẻ nhà ngày cắt sốt, ho khan, ngày qua trẻ xuất chảy nước mũi trong, ho lọc xọc đờm nhiều lần ngày, sốt cao 39 độ C, chơi kém, ăn bú => vào viện Nhi TW khám Hiện tại, ngày thứ vào viện, trẻ tỉnh,mệt, thở oxy gọng 1l/ phút, khơng sốt, ăn bú kém, cịn ho 3 Tiền sử Sản khoa: mẹ PARA 1001 ❖ Trẻ lần 1, thai 38w, cân nặng sơ sinh kg, đẻ mổ, đẻ khóc Đã viện sau ngày ❖ Mẹ phát THA lúc 33 tuần, HA cao đo 140/90 mmHg Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ theo nhu cầu , ăn dặm 200ml cháo / ngày Phát triển TT- VĐ : phù hợp với lứa tuổi Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B, mũi Dịch tễ: Chưa phát bất thường Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Khám vào viện : - Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37,1 độ C - Tự thở SpO2 91 % - Nhịp thở 35 lần / phút - RLLN (+) - Phổi thơng khí - Rales ẩm rải rác trường phổi - Tim đều, T1- T2 rõ, tần số 160 lần / phút - Mạch bẹn bắt rõ, refill < 2s - Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khám 4.1 Khám tồn thân -Trẻ tỉnh - Thở O2 gọng 1l/phút, SpO2 : 96% -DHST : Nhịp thở 42 l/p M : 130 l/p nhiệt độ: 36,5 độ C - Thể trạng : Cân nặng: 10 kg -Da niêm mạc hồng - Refill < 2s - Không phù, không XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp - Lồng ngực cân đối -Trẻ thở oxy gọng 1l/p , SpO2 96% - Nhịp thở 42 l/p, thở đều, khơng có ngừng thở - Không phập phồng cánh mũi, RLLN (+) - RRPN rõ bên, rales ẩm nhỏ hạt rải rác bên trường phổi b Tim mạch - Mỏm tim KLS IV, nằm ngồi địn T cm - Tim đều, tần số 130 l/ph, T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường -Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên c.Tiêu hóa - Bụng cân đối di động theo nhịp thở - Bụng mềm không chướng - Gan lách không sờ thấy - Bú sữa mẹ theo nhu cầu , phân vàng d Thần kinh: - Trẻ tỉnh, mệt - Các thóp đóng kín - Trương lực bình thường, khơng co giật, e Sinh dục,tiết niệu,hậu mơn - Trẻ nữ, phận SD kiểu hình bình thường - Hậu mơn bình thường f Các quan khác: chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 12 tháng tuổi vào viện ho, sốt cao Bệnh diễn biến 23 ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - HC viêm long đường hô hấp (+): ho, sốt, chảy nước mũi - HC SHH (-): trẻ thở 42 l/p, nhịp thở đều, ko có ngừng thở, RLLN (+) , khơng tím gắng sức - HCNT (+/-) : trẻ sốt cao 39,5 độ C, ăn chơi - Triệu chứng hô hấp: Rale ẩm nhỏ hạt rải rác bên trường phổi Chẩn đoán sơ Viêm phế quản phổi – SHH (-) ĐỀ XUẤT CLS -XQ tim phổi -Test nhanh RSV - Nuôi cấy dịch tỵ hầu -CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP CLS có ( Ngày 03/10/2020) CTM HC 4,38 Hb 107 HCT 33.0 BC 13.35 %BCTT 51.2 LYMPHO% 40,4 TC 342 Test nhanh SRV Âm tính XQ ngực thẳng Hình ảnh viêm phế quản phổi CRP 68,44 Chẩn đoán xác định Viêm phế quản phổi theo dõi vi khuẩn – SHH (-) ĐIỀU TRỊ •Chống nhiễm khuẩn •Điều trị triệu chứng: Khó thở, hạ sốt, giảm ho,… ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ • Ceftazidime (Cefin) 1g x 500mg tiêm TM chậm 30 phút x 2lần/ngày • Thở O2 gọng 1l/phút • Đặt trẻ nằm nơi thống mát, nới rộng quần áo, thơng thống đường thở ... TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ , 12 tháng tuổi vào viện ho, sốt cao Bệnh diễn biến 23 ngày Hiện ngày thứ vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - HC viêm long đường hô hấp (+):... nặng: 10 kg -Da niêm mạc hồng - Refill < 2s - Không phù, không XHDD 4.2 Khám phận a Hô hấp - Lồng ngực cân đối -Trẻ thở oxy gọng 1l/p , SpO2 96% - Nhịp thở 42 l/p, thở đều, khơng có ngừng thở - Không... CLS có ( Ngày 03 /10/ 2020) CTM HC 4,38 Hb 107 HCT 33.0 BC 13.35 %BCTT 51.2 LYMPHO% 40,4 TC 342 Test nhanh SRV Âm tính XQ ngực thẳng Hình ảnh viêm phế quản phổi CRP 68,44 Chẩn đoán xác định Viêm