BỆNH án GIAO BAN dinh dưỡng 12 10

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa DINH DƯỠNG 12/10/2020 SV: ĐOÀN TRUNG HiẾU Tổ Y6B I- HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐINH TUẤN K Tuổi: tháng Giới: Nam Địa chỉ: Nam Định Bố: Nguyễn Mạnh Cường sđt: 0977770xxx Trình độ VH: 12/12 I- HÀNH CHÍNH Ngày vào viện: 25/09/2020 Ngày làm bệnh án: 12/10/2020 I – CHUYÊN MÔN Lý vào viện: phân lỏng lẫn nhầy máu nhiều lần Bệnh sử Cách vào viện 11 ngày, mẹ phát trẻ ngồi 4-5 lần phân có chấm máu, nhầy, vàng, sệt, mùi chua, không nôn, không sốt, chơi ngoan, khơng bú kém, khơng điều trị => Sau ngày không đỡ => Khám Nhi TW kê kháng sinh (không rõ loại) + men vi sinh điều trị ngoại trú => Sau ngày: phân lỏng 7-8 lần/ngày, nhày máu nhiều lên, không sốt, bú => Tự nguyện B Nhi TW: Δ TC nhiễm khuẩn - không nước, ⊖: ceftriaxon (3 ngày) ▻ ceftriaxon+biseptol(3 ngày) ▻ ceftriaxon + metronidazol (6 ngày): nhày máu 10-12 lần/ ngày ⇒ Sau 10 ngày, chuyển khoa tiêu hóa Điều trị fosmycin+metronidazol, chuyển dùng sữa mẹ+sữa công thức ▶ sau ngày phân hết nhày máu, lần/ngày => Hiện tại, ngày thứ 28 bệnh: trẻ tỉnh, không sốt, tăng 7.2kg (tăng 600g sau vào viện), ăn tốt, ngồi cịn lỏng lần/ngày khơng lẫn máu II – CHUN MƠN Tiền sử � Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 3.3kg � Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn � Phát triển ◦ Thể chất: CN:7.2kg (0-2SD) CC: 56cm (0-2SD) � Tiêm chủng: Lao, VGB � TT VĐ: theo lứa tuổi � Bệnh tật: chưa phát bất thường � Gia đình: chưa phát bất thường II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.1 Khám vào viện � Trẻ tỉnh � Dấu hiệu nước (- ) � Bụng mềm � M: 160l/p to: 36,8oC Nhịp thở: 50l/p SpO2: 98% II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.2 Khám lúc vào viện a Tồn thân Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Khơng phù khơng XHDD DH nước (-) : Khơng có nếp véo nhanh Mắt khơng trũng Có nước mắt Miệng không khô DH sinh tồn: M: 130l/p Nhịp thở 38l/p II – CHUN MƠN Khám bệnh - Hơ hấp: � Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở � RLLN (-) � Nhịp thở: 38l/p � RRPN rõ bên, khơng rale - Tiêu hóa: � Bụng cân đối � Mềm, gan lách không to � Đi phân vàng lỏng, 100ml/lần, 3-4lần/ ngày II – CHUN MƠN Khám bệnh - Tuần hồn: � Tim đều, tần số 130 l/p � HA: � T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Các quan phận khác chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện phân lỏng lẫn nhày máu nhiều lần Bệnh diễn biến 28 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: � Đi phân lỏng 10-12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, lẫn nhày máu (hiện lần lỏng, không nhầy máu) � � � DH nước HCNT (±): Dinh dưỡng: CN:7.2kg (0-2SD), CD: 56cm (0-2SD), bú mẹ hoàn toàn từ sinh(7 ngày dùng sữa freelacetose+ sữa mẹ) � Tim đều, phổi không rales, gáy mềm, � Tiền sử: Khỏe mạnh II – CHUN MƠN Chẩn đốn sơ Tiêu chảy kéo dài – không nước – TD vi khuẩn II – CHUYÊN MÔN Xét nghiệm a, Đề suất xét nghiệm � Soi tươi phân, cấy phân � CTM � Điện giải đồ � CRP � Tổng phân tích nước tiểu II – CHUN MƠN - Xét nghiệm có: � Soi tươi phân: 25/9(vào 1/10 TN B) 5/10 (Tiêu hóa) BC ++ + +++ HC ++ - +++ II – CHUYÊN MÔN � CTM: Hct: 39.2%; MCV: 73,7 f 12 RBC : 5.34 10 tb/L MCH: 24.1 pg; WBC: 12.33; NEUT: 8.2% TC: 390 G/l � Điện giải đồ: Na+: 143 mmol/l K+: 3.8 mmol/l Cl-: 111 mmol/l Nước tiểu: Leu (++), ERY (++) II – CHUYÊN MÔN Điều trị * Kháng sinh -Fosmycin - Metronidazol * Dinh dưỡng: Bú mẹ + sữa freelactose * Bổ sung Zn, vitamin ADEK * Racecadotril ... CHUYÊN MÔN Tiền sử � Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 3.3kg � Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn � Phát triển ◦ Thể chất: CN:7.2kg (0-2SD) CC: 56cm (0-2SD) � Tiêm chủng:... phân vàng, nhiều nước, lẫn nhày máu (hiện lần lỏng, không nhầy máu) � � � DH nước HCNT (±): Dinh dưỡng: CN:7.2kg (0-2SD), CD: 56cm (0-2SD), bú mẹ hoàn toàn từ sinh(7 ngày dùng sữa freelacetose+... tiểu: Leu (++), ERY (++) II – CHUYÊN MÔN Điều trị * Kháng sinh -Fosmycin - Metronidazol * Dinh dưỡng: Bú mẹ + sữa freelactose * Bổ sung Zn, vitamin ADEK * Racecadotril