BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 5 10

II – CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đi phân lỏng nhiều lần Bệnh sử Cách vào viện 35 ngày (1/9) trẻ xuất phân nát 4-5 lần/ngày, phân vàng, không nhầy máu, không sốt (bình thường trẻ ngồi khoảng lần/ ngày) Triệu chứng kéo dài khoảng 10 ngày, gia đình khơng điều trị Cách vào viện 25 ngày (11/9) trẻ xuất sốt cao đột ngột 39oC, sau sốt ngày trẻ phân lỏng toàn nước vàng, nhiều nhầy bọt khơng lẫn máu số lượng lần đến vừa, 10 lần/ngày  vào viện tỉnh Bắc Giang điều trị không rõ thuốc, sau ngày trẻ hết sốt, điều trị 10 ngày viện, triệu chứng không giảm  Xin viện II – CHUYÊN MÔN Bệnh sử Cùng lúc trẻ xuất ho, khị khè nhiều Gia đình đưa khám viện Nhi TƯ (21/9) xét nghiêm rotavirus (-), Adenovirus (-), HC, BC (-), X quang phổi: dày thành phế quản Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản – Rối loạn tiêu hóa cho đơn thuốc: Klacid, Halixol, bacillus + lactobacillus acidophilus, fexofenadine, điều trị nhà ngày khơng đỡ  Gia đình đưa khám phịng khám tư (26/9), chẩn đốn: VTPQ – RLTH cho đơn thuốc không rõ điều trị nhà, trẻ có đỡ, ngồi 4-5 lần/ngày phân đặc hơn, hết bọt Sau ngày điều trị trẻ lại xuất ngồi phân lỏng với tính chất tương tự trên, khám lại phòng khám tư kê lại đơn thuốc điều trị không đỡ  Nhi TƯ Trong trình bị bệnh trẻ bú tốt, chơi tốt, khơng nơn II – CHUN MƠN Bệnh sử Trẻ vào viện tình trạng:  Tỉnh, không sốt  Ho nhiều, lọc sọc đờm  Đi ngồi, són phân, phân nhiều bọt, nhày > 10 lần/ ngày II – CHUYÊN MÔN Tiền sử  Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 2,9kg  Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu trẻ Hiện trẻ 6kg  Tiêm chủng: Lao, VGB  Dị ứng: chưa phát bất thường  Gia đình: chưa phát bất thường II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh a, Toàn trạng  Trẻ tỉnh, chơi ngoan  Da niêm mạc hồng  Dấu hiệu nước (-), refill < 2s  Thóp phẳng  Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ thấy  M: 120l/p to: 36,8oC SpO2: 98% Nhịp thở: 50l/p II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh b, Bộ phận - Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  RLLN (+)  Nhịp thở 50l/p  Phổi thơng khí rõ, rale ril rale ẩm nhỏ hạt bên phổi II – CHUN MƠN Khám bệnh  Tiêu hóa:  Bụng cân đối  Mềm, gan lách không to  Đi phân lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt > 10 lần/ngày II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh  Tuần hoàn:  Tim đều, tần số 120 l/p  HA:  T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Các quan phận khác chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện ngồi phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:  Đi phân lỏng đợt, đơt kéo dài 16 ngày, đợt hai ngày, hai đợt cách ngày với tính chất phân: lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt, không lẫn máu, 10 lần/ngày II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án        Khơng có dấu hiệu nước, refill < 2s Triệu chứng phổi HC viêm long: Ho, nhiều đờm Thở nhanh 50 l/p RLLN (+) Phổi thơng khí tốt, rale rit, ẩm nhỏ hạt bên phổi Trẻ bú tốt II – CHUN MƠN Chẩn đốn sơ Viêm phế quản phổi không suy hô hấp – Tiêu chảy kéo dài khơng nước II – CHUN MƠN Xét nghiệm a, Đề suất xét nghiệm  X – quang phổi  Soi tươi phân  Cặn dư phân  Cấy phân  CTM  Điện giải đồ  Xét nghiệm bản: chức gan thận II – CHUYÊN MÔN     Xét nghiệm có: X – Quang: hình ảnh phế quản đậm, đám mờ rốn phổi bên Soi tươi phân: HC (+), BC (+++) Cặn dư phân: Hạt mỡ (-), Tinh bột (-), sợi (-) PH  Vi nấm soi tươi (-)  Đơn bào đường ruột soi tươi (-) II – CHUYÊN MÔN  CTM: HC: 4.45 T/L, Hct: 32,8%; MCV: 73,7 fL MCH: 24,7 pg; MCHC: 335 g/L BC: 8.33; NEU: 22,8%; 1,9 G/L TC: 520 G/l  Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l K+: 4,4 mmol/l Cl-: 105 mmol/l  Chức gan thận bình thường II – CHUYÊN MÔN Điều trị  Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ A  Bú theo nhu cầu  Kháng sinh Metronidazol , Azythromycin  Khí dung long đờm