BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá

I – CHUN MƠN Lý vào viện: Nơn, phân lỏng Bệnh sử Bệnh diễn biến cách ngày, trẻ xuất phân lỏng, phân vàng nhiều nước, khơng có bọt, khơng rõ mùi, 4-5 lần/ngày Trẻ chưa điều trị đến khám viện Nhi TW, cho thuốc điều trị ngoại trú (Racecadotril, kẽm) Sau ngày, trẻ không đỡ, ngồi tính chất kèm nơn nhiều sau lần ăn , nơn thức ăn, khơng có máu Trẻ không sốt, ăn đi, mệt nhiều, không chơi được, trẻ khơng mót rặn, khơng khó thở, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng -> vào viện II – CHUYÊN MÔN Tiền sử    Sản khoa: PARA 2002, đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 3.1kg Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, cai sữa lúc 17 tháng Hiện trẻ ăn bột, kèm sữa hộp Phát triển ◦ Thể chất: CN:12,5kg (0-2SD) ◦ Rối loạn ngôn ngữ biểu    CC: 95cm (0-2SD) Tiêm chủng: Tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: chưa phát bất thường Gia đình: chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Khám bệnh Toàn thân Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù, không XHDD DH nước (-) : trẻ uống háo hức (oresol) Khơng có nếp véo da Mắt khơng trũng Có nước mắt Miệng khơng khơ DH sinh tồn: M:115lần/ph Nhịp thở: 30lần/ph a II – CHUYÊN MƠN Khám bệnh Tiêu hóa:  Họng khơng nề đỏ  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH  Bụng mềm không chướng  Gan, lách không sờ thấy  Thăm trực tràng, lỗ hậu mơn  II – CHUN MƠN Khám bệnh - Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  RLLN (-)  Nhịp thở: 38l/p  RRPN rõ bên, không rale Tiêu hóa:  Bụng cân đối  Mềm, gan lách khơng to  Đi ngồi phân vàng lỏng, 100ml/lần, 12 lần/ ngày  Chất nơn:  II – CHUN MƠN Khám bệnh Tuần hoàn:  Tim đều, tần số 115lần/ph  HA: 90/60 mmHg  T1, T2 rõ, tiếng thổi bất thường - Các quan phận khác chưa phát bất thường  II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam tuổi TS khỏe mạnh vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau:  Đi phân lỏng 4-5 lần/ngày: phân vàng, nhiều nước, không lẫn máu, không nhầy  Nôn: Nôn sau ăn, nôn thức ăn, không máu  DH nước (-)  HCNT (-)  HC lỵ (-)  Trẻ tỉnh, chơi ngoan  Dinh dưỡng: Trẻ ăn kém, CN:12.5kg (0-2SD), CD: 95cm (0-2SD), II – CHUYÊN MÔN Chẩn đốn sơ Tiêu chảy cấp – Khơng nước – TD virus II – CHUYÊN MÔN Xét nghiệm a, Đề suất xét nghiệm  Soi tươi phân  Test nhanh Rotavirus, Adenovirus II – CHUYÊN MÔN Xét nghiệm có:  Soi tươi phân: HC (-), BC (-)  Test nhanh rotavirus (-), adenovisus(+)  II – CHUYÊN MÔN Điều trị  Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ B 75*12.5 = 937ml  Hiện bệnh nhân có xu hướng hết nơn => ngừng truyền ringer => tích cực uống oresol Racecadotril  Kẽm  Lactobacillus  Ăn theo nhu cầu, không kiêng khem 