THÔNG TIN TÀI LIỆU
I – CHUN MƠN Lý vào viện: Nơn + phân lỏng Bệnh sử Bệnh diễn biến cách ngày, trẻ xuất nôn nhiều sau lần ăn , nôn thức ăn, 5-6 lần, khơng có máu máu, kèm theo ngồi phân vàng lỏng, nhiều nước khơng có bọt, khơng rõ mùi, 12 lần /ngày, sốt 38oC liên tục, trẻ ăn đi, mệt nhiều, khơng chơi , trẻ khơng mót rặn, khơng khó thở, khơn tím, tiểu tiện khơng rõ đóng bỉm Trẻ đưa vào viện Nhi TW tình trạng tương tự, nằm viện điều trị uống oresol thìa 200ml/ ngày, Ringer lactat 400ml/ ngày , racecadotril không rõ liều Trong ngày điều trị, trẻ ăn uống trở lại được, đỡ nơn trẻ cịn ngồi phân lỏng khơng đỡ, >10 lần/ ngày, cịn sốt 38-38.5oc II – CHUYÊN MÔN Tiền sử Sản khoa: PARA 2013 trẻ đẻ thường đủ tháng cân nặng sau sinh 3.1kg Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hồn tồn đến tháng tuổi, sau chuyển sang bú bình Phát triển ◦ Thể chất: CN:8.5kg (0SD) ◦ M2 da: 0.4152 CC: 73cm (0-2SD) Tiêm chủng: Tiêm phòng đầy đủ Bệnh tật: chưa phát bất thường Gia đình: chưa phát bất thường II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.1 Khám vào viện Trẻ tỉnh Dấu hiệu nước (+) Bụng mềm M: 160l/p to: 36,8oC Nhịp thở: 50l/p SpO2: 98% II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh 4.2 Khám lúc vào viện a Toàn thân Trẻ tỉnh Da niêm mạc hồng Không phù không XHDD DH nước (-) : trẻ uống háo hức (oresol) Không có nếp véo da Mắt khơng trũng Có nước mắt Miệng không khô DH sinh tồn: M: 130l/p Nhịp thở 38l/p II – CHUN MƠN Khám bệnh - Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RLLN (-) Nhịp thở: 38l/p RRPN rõ bên, không rale Tiêu hóa: Bụng cân đối Mềm, gan lách khơng to Đi phân vàng lỏng, 100ml/lần, 12 lần/ ngày Chất nơn: II – CHUN MƠN Khám bệnh Tuần hoàn: Tim đều, tần số 130 l/p HA: T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường - Các quan phận khác chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 10 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện nơn + ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: Đi phân lỏng 12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, không lẫn máu, không nhầy DH nước (+): Uống háo hức, mắt trũng Hiện hết HCNT (-): HC lỵ (-) Trẻ tỉnh, chơi ngoan Dinh dưỡng: Trẻ ăn tốt trở lại, CN:8.5kg (0SD), CD: 74cm (0-2SD), II – CHUN MƠN Chẩn đốn sơ Tiêu chảy cấp – Có nước – TD virus II – CHUYÊN MÔN Xét nghiệm a, Đề suất xét nghiệm Soi tươi phân Test nhanh Rotavirus CTM Điện giải đồ II – CHUN MƠN Xét nghiệm có: Soi tươi phân: HC (-), BC (-) Test nhanh rotavirus (-) II – CHUYÊN MÔN CTM: Hct: 39.2%; MCV: 73,7 f RBC : 5.34 1012tb/L MCH: 24.1 pg; WBC: 8.33; NEUT: 22,8% -1,9 G/L TC: 390 G/l Điện giải đồ: Na+: 143 mmol/l K+: 3.8 mmol/l Cl-: 111 mmol/l II – CHUYÊN MÔN Điều trị Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ B 75*8.5 = 637ml Hiện bệnh nhân có xu hướng hết nơn => ngừng truyền ringer => tích cực uống oresol Racecadotril Theo dõi Dịch vào 12h (17h-7h) Dịch vào 310 - Sữa 60+ 60 +6 +120 - Nước (oresol) 70 Dịch 560 - Qua tiêu chảy, nước tiểu với bỉm (5 lần) =110 + 100 + Tốc độ nước = 5ml/kg/giờ 110 + 90 + 50 - Qua mồ hôi: 100ml
Ngày đăng: 20/12/2020, 12:27
Xem thêm: