BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 7 10

II – CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Sốt, phân lỏng nhiều lần Bệnh sử Cách 12 ngày, trẻ xuất sốt 38.5 độ C liên tục ngày Trẻ không ho, không chảy nước mũi, nhà tự điều trị thuốc hạ sốt Paracetamol uống có đáp ứng Sau ngày, trẻ cịn sốt, xuất ngồi phân lỏng 5-6 lần rải rác ngày, phân tóe nước lẫn nhầy, có bọt, màu vàng, hoa cà hoa cải, khơng có máu, khơng mùi chua Trẻ khám phịng khám tư, kê đơn thuốc nhà uống gồm: thuốc hạ sốt,kháng sinh Biseptol, kẽm, Men vi sinh Trẻ nhà uống tiếp tục với tính II – CHUN MƠN Bệnh sử     chất phân trên,số lần ngày tăng lên Trẻ không đau bụng, ăn kém, không nơn, thích uống nước, mệt nhiều, giảm hoạt động Trước ngày vào viện, trẻ sốt cao 39 độ có đáp ứng với thuốc hạ sốt, ngồi són phân15 lần rải rác ngày, phân tồn nước vàng, khơng máu Trẻ đưa vào viện tình trạng: Tỉnh táo, mệt nhiều, khát Sốt nhẹ 37,5 độ C, không ho, khơng chảy mũi Đi ngồi són phân, 10-15 lần ngày phân hoa cà hoa cải lẫn nhầy, bọt, không máu, không mùi chua Không nôn, không đau bụng, không mót rặn, tiểu II – CHUN MƠN Bệnh sử Hiện sau tuần nằm viện điều trị Oresol, kháng sinh, men vi sinh:  Trẻ tỉnh, đỡ mệt  Không sốt, không ho, không chảy mũi  Đi 5-6 lần ngày, phân lỏng màu vàng lẫn nhầy, bọt, không máu, mùi thối  Không nơn, khơng đau bụng, khơng mót rặn, tiểu tiện bình thường II – CHUYÊN MÔN Tiền sử  Bản thân  Sản khoa:  PARA 2002, lần đẻ mổ mổ đẻ cũ  Cân nặng sơ sinh 3,4 kg , không ngạt  Dinh dưỡng, phát triển:  Trẻ cai sữa lúc 22 tháng tuổi  Ngày ăn bữa: bữa ½ bát cơm + Uống sữa ngày cốc, cốc khoảng 100ml  Trẻ tăng cân chậm Hiện tại: 10.5kg ; cao 86.5cm II – CHUYÊN MÔN Tiền sử  Bản thân  Phát triển tâm thần VĐ:  Trẻ nói câu dài  Chạy nhảy vững  Tiêm chủng:  Đầy đủ theo lịch  Gia đình, mơi trường: - Chưa phát bất thường II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh Lúc vào viện • Trẻ tỉnh, mệt • Da niêm mạc hồng, nếp véo da nhanh • Dấu hiệu nước (+) : Trẻ khát nhiều, muốn uống nước, miệng lưỡi khơ • Nhiệt độ 37.5oC • Bụng chướng nhẹ II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh a, Toàn trạng  Trẻ tỉnh, đỡ mệt  Da niêm mạc hồng, nếp véo da nhanh  Miệng lưỡi ẩm, không khô  M: 120l/p to: 36,8oC Nhịp thở: 30l/p  Thể trạng trung bình: 10.5kg ; 86.5cm II – CHUYÊN MÔN Khám bệnh b, Bộ phận - Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Nhịp thở 30l/p  Phổi thơng khí rõ, khơng rales II – CHUN MƠN Khám bệnh  Tuần hoàn:  Tim đều, tần số 120 l/p  T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường  Mạch ngoại vi bắt rõ II – CHUN MƠN Khám bệnh  Tiêu hóa:  Bụng mềm không chướng  Gan lách không sờ thấy  Khơng có điểm đau khu trú II – CHUN MƠN Khám bệnh  Các quan khác  Chưa phát bất thường II – CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện sốt, ngồi phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến 12 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh vả tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau:  Đi phân lỏng 10-15 lần/ngày Phân vàng lẫn nhầy bọt, không máu, không mùi chua, số lượng lần Suốt đợt bệnh khơng có ngày