BỆNH án GIAO BAN tâm THẦN FINALx

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TÂM THẦN I/HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: LÊ ANH XUÂN 2.Giới tính: Nam 3.Tuổi: 30 4.Trình độ học vấn: Tốt nghiệp Đại học Luật thành phố Hồ Chí Minh 5.Tơn giáo: Khơng 6.Dân tộc: Kinh 7.Nghề nghiệp: Phụ bàn 8.Địa chỉ: Thôn 8A – Thủy Phù – Hương Thủy – Thừa Thiên Huế 9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân Bệnh nhân 10.Ngày vào viện: 20/10/2015 11.Ngày làm bệnh án: 21/11/2015 II/BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đi lang thang 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện năm sâu sang chấn tâm lý công việc, từ trước bệnh khởi phát bệnh nhân hay cảm thấy đau đầu thường dùng Panadol để giảm đau, trường bệnh nhân làm chuyên viên tập sử viện kiểm sát Nam Đơng vòng ngày, bệnh nhân ln cảm thấy làm việc khơng người khác, cố cắt tóc sai quy cách, bệnh nhân cảm thấy người viện khinh thường mình, cấp ghét đè ép Sau ngày làm việc, bệnh nhân xuất triệu chứng ngủ, sau hành vi lang thang, gây rối Khi hỏi lý bệnh nhân nói ln có giọng nam văng vẳng bên tai thơi thúc đi, bệnh nhân muốn bị ép buộc, bệnh nhân cảm thấy có quyền người, thấy người khác nhân vật tưởng tượng chẳng hạn em bồ tát, mẹ ma cà rồng, hình ảnh biến thiên khơng cố định Ngồi bệnh nhân thấy thứ xung quanh nhanh lên, bệnh nhân lại chậm Đôi cảm nhận máu chảy thể Bệnh nhân thấy hoàn loạt ý tưởng xuất khiến bệnh nhân tập trung Sau bệnh nhân đưa vào bệnh Hương Thủy điều trị, sau vào viện 1-2 tuần đầu, bệnh nhân bỏ lang thang, bệnh nhân nảy ý tưởng tự sát tự đâm đầu vào cột điện, khâu mũi, sau bệnh nhân ln cảm thấy có bom nguyên tử chực phát nổ lúc đầu ngửi thấy mùi amoniac khắp phòng Sau bệnh nhân đưa vào khoa tâm thần bệnh viện Trung ương Huế Trong thời gian bệnh nhân có biểu thu lại, ban bè khuyên bảo, bệnh nhân cảm thấy sợ hãi, không muốn người ta biết nhiều mình, bệnh nhân sợ người khác làm bất lợi cho thân, suy nghĩ bệnh nhân ln có cảm giác nghĩ đầu bị người khác biết, cảm thấy có người lục lọi phòng Cảm thấy sợ bị người điều khiển xem tivi nơi làm việc, nhà khơng Sau đợt bệnh bệnh nhân chuyển nghề làm phụ bàn Trong vòng năm bệnh nhân bị tái phát đợt, nhập bệnh viên tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế để điều trị, đợt thứ Các đợt bệnh thường xuất vào mùa mưa Nhìn chung đợt tái phát xuất sau trình ngưng thuốc, lý việc ngưng thuốc theo bệnh nhân tác dụng gây ngủ thuốc làm bệnh nhân không tập trung công việc Khoảng cách đợt ngưng thuốc tăng dần, lần tát phát sau 2-3 tháng ngưng, lần nửa năm, lần sau gần năm ngưng thuốc Triệu chứng đợt bệnh nhẹ dần theo lời khai bệnh nhân, bệnh nhân thấy giảm số lượng hình ảnh bồ tát, ma quỷ xuất hiện, bệnh nhân tỉnh táo hơn, lần tái phát đầu bệnh nhân vào viện hành vi lấy dao chặt cột nhà, lần 2, tự khám thấy hình ảnh thần tiên xuất hiện… Lần bệnh tái phát bệnh nhân Sài Gòn dự đám cưới, đám cưới bệnh nhân có khả hát trước đám đơng, nhiên sau âm giọng nam lại văng vẳng bên tai thúc bệnh nhân lang thang, bệnh nhân lại cảm thấy có lực đặc biệt, người xung quanh có người bị thấy mà cà rồng, bồ tát… nhìn chung, số lượng lần đầu Sau bệnh nhân người nhà đưa nhập viện Ghi nhận lúc vào viện: -Mạch: 82lần/phút -Huyết áp:110/70 mmHg -Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 18 lần/phút Tâm thần: -Biểu chung: tỉnh táo tiếp xúc khó, cười linh tinh, phủ định bệnh -Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân không rối loạn -Hội chứng rối loạn ý thức: khơng có -Cảm xúc: khơng ổn định, dễ kích thích -Tri giác: khơng phát ảo giác -Tư +Hình thức: nói nhảm +Nội dung: khơng phát hoang tưởng -Hành vi tác phong +Hoạt động có ý chí: kích động gây rối, lang thang +Hoạt động năng: ngủ -Trí nhớ: giảm sút -Trí năng: giảm sút -Chú ý: giảm sút Cơ quan khác chưa phát bất thường Thuốc điều trị nhà (đã bỏ gần1 năm) -Sizodon (Trihexyphenidyl HCl) 2mg (Điều trị dạng Parkinson) -Diazepam 5mg -Hazidol (Haloperidol) 1,5 mg -Trihex (Risperidone) 2mg Thuốc điều trị lúc vào viện -Diazepam 10mg/2ml x 01 ống -Aminazin 25mg/2ml x 04 ống -Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống Qua q trình điều trị bệnh nhân có giảm triệu chứng Điều trị tai bệnh phòng -Docento (Risperidone) 2mg x02 viên ( 8h-20h) -Dalekine (Valproate) 0.5 g x 02 viên ( 8h-20h) -Mgiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h) Điều trị tâm lý -Liệu pháp âm nhạc -Liệu pháp lao động III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân -Con đầu gia đình -Tình trạng hôn nhân: Độc thân -Hiện sống với bố mẹ -Hơi sợ nước sau lần té giếng năm lớp -Tính tình tử nhỏ đến lớn: có ương bướng, hay gây rối, dễ cáu gắt, dễ kích động Từng bỏ nhà tiêu hết tiền quỹ lớp -Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường lúc phát bệnh -Quá trình học tập làm việc +Trước bệnh, học tập làm việc bình thường, trừ tháng gần tốt nghiệp hay đau đầu thường xuyên dùng Panadol để giảm triệu chứng +Sau bệnh, khả làm việc, sinh hoạt giảm sút -Không nghiện rượu, không ma túy 2.Tiền sử gia đình -Nhà khơng có qua đời tự sát Không mắc rối loạn tâm thần -Mối quan hệ gia đình đầm ấm Kinh tế gia đình ổn IV/THĂM KHÁM 1.Tồn thân -Mạch: 80 lần/phút -Huyết áp:120/80 mmHg -Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 19 lần/phút Tuyến giáp không lớn 2.Tim mạch – Hô hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát bệnh lý 3.Thần kinh: -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Khơng có dấu thần kinh khu trú 4.Tâm thần: 4.1.Biểu chung -Ít ý vệ sinh cá nhân 4.2.Ý thức Năng lực đinh hướng -Không gian: biết đâu -Thời gian: biết buổi -Bản thân: biết -Xung quanh: biết mẹ ai, sinh viên ai… 4.3.Cảm xúc -Khí sắc bình thường: khơng buồn rầu, khơng phải thấy vui vẻ -Vẻ mặt bình thường: khơng buồn rầu, không vui vẻ mức -Lo âu tương lai -Khơng dễ kích động cáu gắt 4.4.Cảm giác tri giác Cảm giác: bình thường -Khơng cảm giác máu chảy -Khơng thấy người xung quanh bồ tát hay ma cà rồng -Không nghe thấy tiếng văng vẳng bên tai -Khơng thấy vật xung quanh di chuyển nhanh -Không nghe kể biểu giải thể nhân cách từ bệnh nhân 4.5.Tư -Nói chuyện bình thường, khơng nhanh khơng chậm -Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông tư không bị ngắt qng, khơng xung động, khơng nói thơ lỗ, tục tĩu -Hỏi trả lời chủ đề, khơng nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời -Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp -Không nhận thấy ý tưởng bật q bệnh nhân, khơng có hành động tự trấn an, nghi thức -Không thấy sợ hãi thường xuyên bệnh nhân -Biết thấy trước ma cà rồng, bồ tát, hay lời nói văng vẳng bên tai sai, khơng thấy dấu hiệu hoang tưởng -Cảm giác tư bị người ngồi biết giảm nhiều, khơng nhận thấy lo lắng vấn đề bệnh nhân nữa, nhiên xem tivi nhiều lúc thấy sợ hãi bị người tivi chi phối điều khiển 4.6.Hoạt động Hoạt động có ý chí -Vận động bình thường, khơng run, khơng động tác thừa, khơng có động tác bất thường -Khơng thấy trạng thái phủ định bệnh nhân, không lặp lại động tác -Tic vận động đơn miệng: đưa qua hai hàm lại Hoạt động -Ăn uống thường, khơng lang thang 4.7.Trí nhớ, trí tuệ -Trí nhớ lập tức: lặp lại tên bình thường -Trí nhớ gần: lặp lại tên đồ vật khơng liên quan cách phút -Trí nhớ xa: nhớ kiến thức thời học đại học 4.8.Tập trung ý -Khả tập trung tốt, khơng tập trung q mức vào kích thích, khơng dễ bị lơi vào kích thích khơng quan trọng Khơng lo âu q mức biết lo âu tương lai (khơng phân tán ý, không tăng cảnh giác, không ý chọn lọc) V/CẬN LÂM SÀNG 1.Men gan ( 21/10/2015) -SGOT: 130.64 U/L -SGPT: 48.34 U/L 2.10 thông số nước tiểu ( 21/10/2015) -Bình thường 3.Điện não đồ ( 27/10/2015) -Giảm đồng bộ, ưu nhip beta 4.Lưu huyết não ( 27/10/2015) -Bình thường 5.ECG: ( 27/10/2015) -Nhịp xoang 85 lần/phút -PR ngắn ST chênh không đặc hiệu -Trục trung gian 6.Test tâm lý MMPI/WAIS/WICS (27/10/2015) -TLS = 35-75 -Dấu hiệu bệnh lý: hưng cảm nhẹ 7.Test tâm lý BPRS (27/10/2015) -Tổng số điểm: 55 điểm VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.TĨM TẮT (Tính triệu chứng năm trước) Bệnh nhân nam 30 tuổi khởi bệnh năm với triệu chứng ngủ, đau đầu, ảo thanh, ảo tưởng, tâm thần tự động chẩn đoán tâm thần phân liệt khoa tâm thần bệnh viện Trung ương Huế, lần tái phát thứ 4, bệnh nhân vào viện với lý lang thang Quan thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút hội chứng dấu chứng sau: 1.1.Rối loạn tư -Hoang tưởng có quyền lực siêu nhiên, hoang tưởng bị chi phối -Tâm thần tự động: cảm thấy tư bị người khác đoán được, cảm giác bị chi phối 1.2.Rối loạn cảm xúc Cách năm -Khí sắc giảm, khơng hứng thú làm việc -Tự ti, tự buộc tội, có ý định tự sát -Lo âu, ngủ Lúc vào viện -Cười linh tinh -Dễ bị cáu gắt, tức giận -Kích động, hay gây rối -Test tâm lý MMPI: hưng cảm nhẹ 1.3.Rối loạn hành vi -Đi lang thang -Chặt cột nhà -Vệ sinh nhân 1.4.Rối loạn tri giác -Loạn cảm giác thể: cảm giác máu chảy người -Ảo thật phức tạp, ảo lệnh: nghe giọng nam bên tai bảo giúp người -Ảo tưởng: thấy người ma cà rồng, bồ tát… -Tri giác sai thực tại: thứ chuyển động nhanh =>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt 2.BIỆN LUẬN 2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Về triệu chứng: -Tư bị bộc lộ -Ảo thanh: âm giọng nam bên tai -Hoang tưởng kì quái quyền lực siêu nhiên, hoang tưởng bị chi phối Đáp ứng ¾ tiêu chuẩn bệnh tâm thần phân liệt theo ICD-10 Về thời gian: kéo dài năm > tháng, tiền triệu đau đầu lúc năm trước Về tiêu chuẩn loại trừ: -Chưa thấy biểu trầm cảm hưng cảm rõ rệt -Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân biệt xác định theo tiêu chuẩn ICD-10 2.1.Chẩn đoán thể bệnh -Trên làm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt -Bệnh cảnh lâm sàng năm trước bật triệu chứng hoang tưởng ảo mơ tả -Về cảm xúc: khơng có thời điểm bệnh nhân vào viện lần đầu nên chưa xác định được, gần bệnh nhân có biểu giảm khí sắc khơng đến mức cảm xúc cùn mòn Khơng căng trương lực Như vậy, chẩn đốn Thể Paranoid đặt Chẩn đoán phân biệt: Thể xn: -Khơng có triệu chứng cảm xúc cùn mòn biểu rõ thời gian gần (trước khơng rõ ràng theo người nhà tính khí dễ cáu gắt, gây gổ, nên nghĩ có lẽ khơng có cảm xúc cùn mòn) dù có khơng ổn định -Cảm xúc bình thường khơng lố lăng -Hành vi gần rõ ràng, có việc làm ổn -Ngơn ngữ bình thường, liên tục, sống với gia đình được, hát -Triệu chứng hoang tưởng, ảo giác trội Như vậy: không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn thể xn, nên khơng nghĩ đến thể Thể căng trương lực: -Khơng sững sờ, nói bình thường, khơng kích động, khơng biểu căng trương lực nên thể Thể trầm cảm sau phân liệt: -Triệu chứng trầm cảm không bật, khơng thấy nên nghĩ đến Thể di chứng: -Không chậm chạp, không giảm hoạt động, không cảm xúc cùn mòn, ý tưởng khơng nghèo nàn… nên nghĩ đến Thể đơn thuần: -Các triệu chứng thuyên giảm theo bệnh nhân người nhàm triệu chứng dương tính hoang tưởng rõ nên khơng nghĩ đến, Tóm lại, chẩn đoán Thể Paranoid đầy đủ tiêu chuẩn phù hợp với bệnh nhân 2.3.Chẩn đốn giai đoạn -Có biểu rõ ràng rối loạn tư duy, cảm xúc, hành vi, tri giác giai đoạn toàn phát nên em nghĩ giai đoạn toàn phát 2.4.Chẩn đốn ngun nhân -Khơng có tiền sử gia đình… qua hỏi hồi cứu thấy rõ tiền sử sang chấn tâm lý biểu trầm cảm năm trước bệnh nhân nên nghĩ nghĩ nhiều nguyên nhân tâm lý Tuy có hành vi tự sát gây chấn động não, bệnh nhân khơng điều trị khoa ngoại có khoảng thời gian hồn tồn bình thường đợt điều trị nên em không nghĩ đến nguyên nhân tổn thương thực thể sau nạn 2.5.Chẩn đoán phân biệt -Rối loạn phân liệt cảm xúc: theo dõi không đầy đủ nên không kết luận được, nhiên theo ghi nhận lúc vào viện triệu chứng hưng cảm khơng rõ rệt lắm, rối loạn cảm xúc tảng đợt (Theo DSM IV cho RLCX phải tảng, nhiên theo ICD-10 khơng thiết)(các đợt trước khơng rõ) nên em nghĩ đến bệnh nhân bị rối loạn phân liệt cảm xúc loại trừ bệnh hay gặp, nên em dưa RLPLCX vào chẩn đoán phân biệt hàng thứ -Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: khí sắc phù hợp với hoang tưởng (nghĩ có quyền nên khí sắc vui vẻ, cười linh tinh ghi nhận lúc vào viện) nên em khơng nghĩ đến có triệu chứng loạn thần trường hợp 3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid giai đoạn tồn phát Chẩn đốn phân biệt: Rối loạn phân liệt cảm xúc VII/BIỆN LUẬN – ĐIỀU TRỊ 1.Hướng điều trị chung -Điều trị thuốc chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp thuốc, bên cạnh nguyên nhân gây TTPL nghĩ yếu tố tâm lý nên cần phối hợp thêm tâm lý liệu pháp, cần liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội -Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid với triệu chứng hoang tưởng ảo giác nên nhóm thuốc dc ưu tiên lựa chọn Haloperidol Risperidone -Ngồi khơng loại trừ RLCXPL theo (ICD-10) lúc vào viện bệnh nhân có tăng khí sắc nên xem xét phối hợp Valproate -Đây lần tái phát thứ nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời 2.Biện luận -Tuy nhiên, trình điều trị trước bệnh dùng Haloperidol, Diazepam Risperidone song tác dụng phụ buồn ngủ khiến không làm việc nên nhiều lần bỏ thuốc dẫn đến tái phát bệnh, mà liệu trình tai cần phải trì suốt đời, nên cần tránh tác dụng phụ để đảm bảo bệnh nhân sử dụng thuốc liên tục Biện pháp là, trước nên ngưng Diazepam Haloperidol dụng Risperidone liều thấp tăng dần để đánh giá khả đáp ứng thuốc có gây tác dụng buồn ngủ nhiều không tránh trường hợp tiếp tục bỏ thuốc (Thuốc có td kháng cholinergic nên gây ngủ gà) Ngồi phối hợp Valproate để chỉnh khí sắc Đánh giá sau tháng dùng thuốc thấy bệnh nhân không buồn ngủ thường xuyên triệu chứng cải thiện hết nên biện pháp tốt -Về mặt liều lượng, điều trị từ đầu nên tăng dần liều, bệnh nhân nằm viện tháng chỉnh liều phù hợp bệnh phòng nên chúng em tiếp tục sử dụng liều điều trị trì bệnh phòng -Về liệu pháp tâm lý, cần thiết bệnh nhân Tâm thần phân liệt đặc biệt bệnh nhân nghĩ nhiều đến nguyên nhân yếu tố tâm lý nên LPTLý thiếu Hiện bệnh phòng có sử dụng liệp pháp âm nhac liệu pháp lao động cho kết tốt ta nên tiếp tục biện pháp -Về điều trị tái hòa nhập xã hội, cần kiếm cho bệnh nhân viêc làm đề bớt lo âu, stress… tránh tái phát Bệnh nhân làm nghề phụ bàn nghề khơng cần phải suy nghĩ q nhiều thích hợp, nhiên bệnh nhân có nguyện vọng tiếp tục việc ngành pháp luật Trong tình cảnh bệnh tình chưa ổn định, việc suy nghĩ nhiều đem lại stress cho bệnh nhân nên em kiến nghị nen khuyên bệnh nhân từ từ, nên đợi bệnh tình ổn định 3.Điều trị cụ thể -Risperidone 2mg x02 viên ( 8h-20h) -Valproate 0.5 g x 02 viên ( 8h-20h) -Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h) VIII/TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: Tốt Đáp ứng điều trị 2.Tiên lượng xa: Khá Tái phát nhiều lần điều trị không liên tục tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên tác dụng phụ gây ngủ giảm nên hy vọng bệnh nhân sử dụng thuốc liên tục Như bệnh nhân phải dùng thuốc đời thực nên tiên lượng xa khả tái phát đánh giá IX/DỰ PHÒNG Giảm stress, tăng cường hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội khoan làm tiếp cơng việc Luật pháp  ... 8h-20h) -Mgiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h) Điều trị tâm lý -Liệu pháp âm nhạc -Liệu pháp lao động III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử thân -Con đầu gia đình -Tình trạng nhân: Độc thân -Hiện sống với bố mẹ -Hơi... 30 tuổi khởi bệnh năm với triệu chứng ngủ, đau đầu, ảo thanh, ảo tưởng, tâm thần tự động chẩn đoán tâm thần phân liệt khoa tâm thần bệnh viện Trung ương Huế, lần tái phát thứ 4, bệnh nhân vào... -Chưa thấy biểu trầm cảm hưng cảm rõ rệt -Khơng có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân biệt xác định theo tiêu chuẩn ICD-10 2.1.Chẩn đoán thể bệnh