Bệnh án giao ban tim mạch 5102020

B CHUN MƠN Lí vào viện: ho, quấy khóc Bệnh sử : Trẻ lần 1, đẻ thường 31 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 1,5 kg, sau sinh khóc Sau sinh, trẻ phải hỗ trợ hô hấp, ngày thứ 10 sau sinh trẻ siêu âm tim phát thông liên thất, ngày thứ 18 sau sinh trẻ nằm ghép mẹ Trẻ ăn qua sonde đến tháng tuổi, khơng quấy khóc nhiều, khơng vàng da, khơng sốt, tiểu tiện bình thường, khơng xuất tím mơi đầu chi quấy khóc, bú tốt, trẻ ngủ yên, không mồ hôi trộm Trẻ khám BV Nhi TW, chẩn đốn thơng liên thất Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho khan, khị khè, quấy khóc, khơng sốt, bú được, đại tiểu tiện bình thường, trẻ khám nhập viện Nhi TW Hiện ngày thứ 12 sau vào viện: Trẻ tỉnh Khơng tím mơi, đầu chi Bú kém, bú ngắt quãng Không ho, không sốt Tiền sử ✔ Sản khoa: PARA 1001 Trẻ lần 1, đẻ thường 31 tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 1,5 kg Trong q trình mang thai mẹ khơng phát bệnh lý gì, tiêm phịng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ ✔ Dinh dưỡng : tháng đầu trẻ ăn qua sonde, từ tháng đến trẻ bú mẹ kết hợp ăn sữa 2-3 bữa/ngày, 40ml/lần ✔ ✔ ✔ ✔ Bệnh tật: Có đợt viêm phổi từ sau sinh Phát triển tâm thần, vận động: phù hợp lứa tuổi Tiêm chủng: chưa tiêm chủng Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện Trẻ tỉnh Nhiệt 37 độ C, Nhịp thở 60 l/p, Nhịp tim: 150 l/p, SpO2 97% Tim đều, thổi tâm thu 3/6 KLS III cạnh ức T, mạch bẹn mạch quay bắt rõ, bên, refill