BỆNH án GIAO BAN

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TRUYỀN NHIỄM Ngày 26/3/2018 I, HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Đức Nguyên Tuổi: tuổi( 5/10/2012) Giới: nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghi Diễn, Nghi Lộc, Nghệ An Bố: Nguyễn Đức Thắng, SDT 0122xxxxxxx Ngày vào viện 14/3/2018 Ngày làm bệnh án 26/3/2018 II, CHUYÊN MÔN 1, Lý vào viện: sốt cao 2, Bệnh sử: Bệnh diễn biến cách 15 ngày,khởi phát cách vào viện ngày, bệnh nhân bắt đầu sốt nhẹ 37,7 oC Sau khoảng nửa ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục, nhiệt độ cao 40,3 oC, kèm theo đau đầu, đau không rõ vị trí, đau liên tục ,được người nhà cho dùng thuốc hạ sốt khơng đỡ(>39 oC) Sau trẻ đưa vào bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Tại trẻ sốt cao(39oC), đau đầu liên tục, bệnh nhân xuất thêm nôn, nôn tự nhiên không liên quan tới bữa ăn, nôn nhiều không rõ số lượng, ban đầu nôn thức ăn, sau dịch tiêu hóa, khơng rõ liên quan tới tư Trẻ đại tiện bình thường, khơng táo bón, khơng tiêu chảy Trẻ chọc dịch não tủy, chẩn đoán viêm màng não mủ, trẻ có dấu hiệu sảng, khơng liên quan tới sốt, kèm sốt 38oC, chưa điều trị kháng sinh, chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương Sau vào bệnh viện Nhi trung ương, trẻ dùng kháng sinh Vancomycin, Poltraxone, Rifampicin, chống phù não Dexamethasone Sau nhập viện khoảng ngày, trẻ tỉnh táo, hết nôn Sau ngày trẻ hết sốt, hết đau đầu 3, Tiền sử Tiền sử thân: phẫu thuật u mạch mắt (T) cách năm bệnh viện mắt Trung ương Sau phẫu thuật trẻ khơng mắc bệnh lý thần kinh Ngồi trẻ khơng có tiền sử viêm mũi họng, viêm tai trước đợt bệnh Tiền sử tiêm chủng: tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng (Đã tiêm VNNB, HIF, lao) Dịch tễ: gia đình trường chưa ghi nhận tiếp xúc với trường hợp bị viêm não, màng não hay có dấu hiệu sốt cao liên tục, viêm mũi họng Sản khoa: đầu, đẻ thường, PARA 2002 ,cân nặng lúc sinh 3kg, sau sinh khóc Trong q trình mang thai mẹ khỏe mạnh, khơng mắc bệnh lý Tiền sử ni dưỡng: ăn chế độ ăn gia đình Tiền sử tâm thần vận động: chưa phát bất thường 4, Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện: Trẻ lơ mơ, V/AVPU Sốt 39oC Trẻ có HCMN (+): cứng gáy, vạch màng não (+/-) Các quan phận khác chưa phát bất thường 4.2 Khám 4.2.1 Khám toàn thân Trẻ tỉnh, G 15 đ Nhiệt độ 37oC Da, niêm mạc hồng, refill