Bệnh án giao ban bệnh viện y5

KÍNH CHÀO Q BÁC SĨ, THẦY CƠ VÀ CÁC BẠN BỆNH ÁN NỘI KHOA TỔ – 14YB TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH I Phần hành Họ tên: NGUYỄN VĂN QUANG Giới tính: Nam Tuổi: 44 Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Xã Nam Giang, huyện Nam Đàn , tỉnh Nghệ An Vào viện lúc: 10 30 phút, ngày 17/4/2019 Ngày làm bệnh án: 04/05/2019 II Lí vào viện Sưng đau gối, khớp bàn chân bên III Bệnh sử Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân khởi phát với biểu sưng đau khớp bàn ngón chân bên, đau đột ngột, cảm giác bỏng rát , đau tăng nhiều đêm, ban ngày đỡ, bệnh tái phát đợt, sau đau thêm khớp đầu gối, cổ chân, bàn chân bàn tay Một năm gần , xuất u cục nằm da, kích thước tăng dần, nhiều vị trí xung quanh khớp khớp bàn, ngón tay, chân, khuỷu, vỡ có chứa chất bột trắng Bệnh nhân điều trị thuốc không rõ, kèm theo châm cứu Đợt này, bệnh nhân đau nhiều khớp gối bên, sưng nóng đỏ khớp bàn chân bên, hạn chế vận động khớp, khơng lại được, có sốt, đau nhiều vùng thượng vị, buồn nơn,khơng nơn, ngồi phân đen lỏng,lượng vừa,tiểu tiện thường Dùng thuốc giảm đau nhà không đỡ => Vào viện Ghi nhận lúc vào viện • Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc • Khơng sốt • Hạn chế vận động chân, đau nhiều khớp • Đau nhiều vùng thượng vị, ợ chua, buồn nôn, không nôn Hiện tại, sau 14 ngày điều trị thuốc: -Colchicin 1mg : Ngày : viên, Ngày 2: viên, Ngày 3: viên Duy trì viên -Medrol 16mg * 01 viên : uống -Poltrapa * viên : uống -Comenazole 40mg *2 lọ : TMC Hiện : -Bệnh nhân giảm đau khớp, hạn chế vận động -Khơng sốt -Khơng đau bụng, ngồi phân bình thường -Thể trạng IV Tiền sử Bản thân • Bệnh khởi phát lần cách 10 năm, ban đầu xuất sưng nóng đỏ đốt bàn ngón 1, uống thuốc giảm đau khỏi, sau có đợt tái phát tương tự , đau nhiều khớp, chưa rõ chẩn đoán điều trị • Viêm dày • Tràn dịch khớp gối bên, thối hóa khớp gối bên,điều trị bệnh viện huyện Nam Đàn • Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Rượu: Uống rượu 300 ml/ ngày V Thăm khám lúc 08giờ ngày 04/05/2019 Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng trung bình, BMI= 18 - Da, niêm mạc hồng , môi khô lưỡi bẩn - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 100 lần/phút T: 37 ˚C HA: 120/70 mmHg Nhịp thở 20 l/ph Khám phận  Cơ xương khớp - Khớp gối: sưng nề, nóng,hạn chế vận động, đau nhức nhiều - Khớp bàn chân: sưng, nóng , đỏ, đau nhức - Hạt Tophi nhiều vị trí , hạt tophi ngón chân vỡ - Bập bềnh xương bánh chè (P) - Khơng có teo IX Cận lâm sàng Cận lâm sàng có: • CTM: HGB WBC NEUT Số lượng tiểu cầu Tốc độ máu lắng : Sau 1h: 92 mm/h Sau 2h : 101 mm/h ProCa: 1,24 Ngày 1/4 79 g/l 18,21 G/l 78.3 % 728 G/L Ngày 02/05 83 g/l 28.36 G/l 89.4 % 543 G/l • Sinh hóa máu: Ngày 18/4 Ngày 02/5 Acid uric 684 mcmol/l K 2,3 mmol/l 1,82 CL 92,3 mmol/l 85,3 Na 135 mmol/l 129 • Xquang : • - xquag ngực thẳng: Bóng tim to, quai động mạch chủ • Xquang Cs : Thối hóa đốt sống cổ thắt lưng • Xquang khớp gối: Thối hóa khớp gối bên độ I • Siêu âm khớp gối: Viêm màng hoạt dịch khớp gối phải, gai xương ên, có hạt tophi mặt gối P • Nội soi DD TT: Viêm loét niêm mạc dày mạn tính, hoat động vừa Loét hang vị Xét nghiệm tế bào học dịch khớp gối • Màu sắc: Vàng đục • Số lượng : 12400 Tb/mm3 • % Trung tính : 70 • % Lympho : 27 • % Mono :3 • % acid :0 Xét nghiệm tế bào học dịch khớp gối • Phiến đồ dịch viêm cấp tính, có thấy tinh thể urat phiến đồ dịch • AFB trực tiếp nhuộm Ziehl- Nêlsen : âm tính X Chẩn đốn xác định • Đợt cấp gout mạn- Nhiễm khuẩn hạt Tophi/ thoái hóa khớp gối bên/ Rối loạn điện giải/ Viêm loét dày tá tràng XI.Điều trị • Điều trị viêm khớp đợt gút cấp • Điều trị nhiễm khuẩn hạt Tophi • Điều chỉnh rối loạn điện giải • Điều trị viêm loét dày tá tràng Điều trị cụ thể a) Chế độ ăn uống sinh hoạt - Tránh thức ăn nhiều purin tạng động vật, thịt bò, hải sản - Khơng uống rượu - Uống nhiều nước, khoảng 2-4 l/ 24h B) Điều trị thuốc nội khoa Cochicin 1mg* viên uống Medrol 16 mg*01 viên uống Dalacin 600mg * 03 lo, Pha TrTM Poltrapa *02 viên uống Comenazole 40mg * 02 lọ TMC Kadycin 0,6 mg * 01 viên XII Tiên lượng dự phòng: Tiên lượng: Dự phòng: - Ăn uống hợp lý, tránh thức ăn giàu nhân purin, không uống rượu bia - Điều trị thuốc đầy đủ - Tái khám đầy đủ theo dõi biến chứng CÂU HỎI THẢO LUẬN ... Đàn , tỉnh Nghệ An Vào viện lúc: 10 30 phút, ngày 17/4/2019 Ngày làm bệnh án: 04/05/2019 II Lí vào viện Sưng đau gối, khớp bàn chân bên III Bệnh sử Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân khởi phát với... Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Các quan khác khơng phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện sưng đau khớp gối , bàn chân tay Qua thăm khám phát hội chứng triệu chứng:... lọ : TMC Hiện : -Bệnh nhân giảm đau khớp, hạn chế vận động -Khơng sốt -Khơng đau bụng, ngồi phân bình thường -Thể trạng IV Tiền sử Bản thân • Bệnh khởi phát lần cách 10 năm, ban đầu xuất sưng