BỆNH án tâm THẦN sinh viên

BỆNH ÁN TÂM THẦN Nhóm – Khoa lão - nhi Bệnh viện tâm thần Nghệ An I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: PHAN XUÂN ĐÍCH Tuổi : 13 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Học sinh Văn hóa: 7/12 Dân tộc : Kinh Tơn giáo: Khơng Địa : Xóm 11, Mã Thành, Yên Thành, Nghệ An Học tên, địa người nhà cần báo tin: bố Phan Xuân Phong, địa Số ĐT: 01672535619 Vào viện lúc : 10 15 phút, ngày 04/05/2015 II LÝ DO VÀO VIỆN : Ít ngủ, quậy phá III BỆNH SỬ: Bệnh nhân 7/7 gia đình Tiền sử sản khoa bình thường, trình phát triển thể chất tâm thần khơng có đặc biệt so với bạn lứa Từ nhỏ đến lớn tính tình hiền lành, hòa đồng với người Bệnh nhân phát bệnh năm 2013, khám chuyên khoa tâm thần điều trị ngoại trú theo đơn bệnh có ổn định Đợt khoảng tuần trước vào viên, bệnh nhân xuất mệt mỏi nhiều, nói chuyện, đêm nằm giường ngủ, sau ngày khơng ngủ được, mệt mỏi, bồn chồn, chửi bới vô cớ, cáu gắt với người thân, lại làm việc linh tinh nhà, đập phá đồ đạc Người nhà thấy nên đưa tới bệnh viên tâm thần Nghệ An để khám điều trị Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh, tiếp xúc hạn chế, lên kích động đập phá, la hét Qua ngày điều trị thuốc theo hướng an thần kinh, chỉnh khí sắc, : bệnh nhân tỉnh, mệt, rối loạn tương đối ổn định IV TIỀN SỬ: Bản thân: Bị bệnh năm 2013, khám chuyên khoa tâm thần uống thuốc ngoại trú theo đơn Trước học lực khá, năm bị bệnh học lực trung bình Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Khơng nghiện chất Gia đình: Bà ngoại bị rối loạn tâm thần Khơng có nghiện chất V KHÁM BỆNH: Toàn trạng: Thể trạng gầy Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Không phù Không xuất huyết da Mạch: 78 lần / phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ : 37 độ C Nhịp thở : 19 chu kì/ phút Cân nặng: 32kg Khám quan: - Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lí - Hơ hấp: Lồng ngực cân đối Rung hai bên Phổi không nghe ran - Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng Gan, lách khơng sờ thấy Ấn khơng có điểm đau khu trú - Tiết niệu: Tiểu tiện bình thường Hai hố thắt lưng không đầy Ấn điểm niệu quản không đau - Thần kinh: 12 đôi dây thần kinh sọ não : Hiện không tổn thương Soi đáy mắt : Chưa soi Vận động: Tự chủ bình thường Cảm giác nơng sâu: Bình thường Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: Bình thường Khám tâm thần: Biểu chung: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Quần áo xộc xệch Ý thức định hướng lực ( không gian, thời gian, thân): Khơng rối loạn Khí sắc giảm; cảm xúc khơng ổn định, cáu gắt vơ lí Tri giác: Còn khả nhận thức thực khách quan Khơng có rối loạn tri giác Tư duy: Hình thức tư duy: Nhịp bình thường Nội dung tư liên quan Hành vi, tác phong: Hoạt động : Rối loạn ăn ngủ Hoạt động có ý chí : Tăng rối loạn Trí nhớ: Nhớ máy móc : Giảm Nhớ thơng hiểu : Giảm Trí năng: Khả phân tích : Giảm Khả tổng hợp : Giảm Chú ý: Giảm ý NP 100- 7: Tính phép Các quan khác chưa phát đặc biệt VI CẬN LÂM SÀNG: Các XN, thăm dò CN có: - Cơng thức máu, nước tiểu 10 thông số, siêu âm tổng quát ổ bụng, điện tâm đồ : Bình thường - Sinh hóa máu: GOT (AST): 120 U/L; GPT (ALT): 84 U/L : Tăng - Test Raven : trí tuệ độ VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 13 tuổi, tiền sử bị bệnh năm điều trị ngoại trú theo đơn, lần vào viện lý ngủ, quậy phá Qua hỏi thăm khám thấy có triệu chứng hội chứng sau: Rối loạn hành vi, tác phong Rối loạn cảm xúc Giảm trí nhớ, trí năng, ý HC suy nhược tâm thần Cận lâm sàng:Test Raven: Trí tuệ mức độ VIII CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn xác định: F98 Chẩn đốn bệnh kèm theo: Khơng Chẩn đốn phân biệt: F70 IX ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị : Liệu pháp hóa dược; liệu pháp tâm lý; phục hồi chức Điều trị cụ thể : An thần kinh, chỉnh khí sắc, liệu pháp hành vi X TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần : Điều trị ổn định Tiên lượng xa : Dễ tái phát XI PHÒNG BỆNH: Nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đặn Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt Phòng tránh sang chấn tâm thần tốt  ... lành, hòa đồng với người Bệnh nhân phát bệnh năm 2013, khám chuyên khoa tâm thần điều trị ngoại trú theo đơn bệnh có ổn định Đợt khoảng tuần trước vào viên, bệnh nhân xuất mệt mỏi nhiều, nói chuyện,... nên đưa tới bệnh viên tâm thần Nghệ An để khám điều trị Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh, tiếp xúc hạn chế, lên kích động đập phá, la hét Qua ngày điều trị thuốc theo hướng an thần kinh, chỉnh... ổ bụng, điện tâm đồ : Bình thường - Sinh hóa máu: GOT (AST): 120 U/L; GPT (ALT): 84 U/L : Tăng - Test Raven : trí tuệ độ VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 13 tuổi, tiền sử bị bệnh năm điều