Sở Y tế: Bệnh viện: Khoa: .Giờng Bệnh án Tâm thần Số lu trữ: Mã YT ../ / / I Hành chính: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: 6.Trình độ văn hoá Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phờng Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: 10 Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 11 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 12 Họ tên, địa ngời nhà cần báo tin: Điện thoại số II Quản lý ngời bệnh 13 Vào viện: ph ngày ./ / 15.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác 14 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr 18 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tuyến dới 3.CK 16 Vào khoa Giờ phút / / - Chuyển đến 17 Chuyển Giờ phút / / 19 Ra viện: ngày / ./ Ra viện Xin Bỏ 4.Đa Khoa Giờ phút / / 20 Tổng số ngày điều trị Giờ phút / / III Chẩn đoán Mã 21 Nơi chuyển đến: 22 KKB, Cấp cứu: 23 Khi vào khoa điều trị + Thủ thuật: + Phẫu thuật: IV Tình trạng viện Mã 24 Ra viện: + Bệnh chính: + Bệnh kèm theo + Tai biến: + Biến chứng: 26 Tình hình tử vong: ph 25 Kết điều trị Khỏi Đỡ, giảm Không thay đổi Nặng Tử vong Do bệnh Trong 24 vào viện ngày tháng năm 2.Do tai biến điều trị 2.Sau 24 vào viện Khác 27 Nguyên nhân tử vong: 28 Khám nghiệm tử thi: 29 Chẩn đoán giải phẫu tử thi: Giám đốc bệnh viện Họ tên Ngày tháng năm Trởng khoa Họ tên A- Bệnh án I Lý vào viện: Vào ngày thứ bệnh II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (tình trạng trớc mắc bệnh, biểu ban đầu, tiến triển bệnh, trình điều trị tình trạng bệnh nay) 35 Tiền sử bệnh: + Bản thân: (Sự phát triển tâm thần thể chất từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc phải, tình hình học tập, khả lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn.) Đặc điểm liên quan bệnh: TT Ký hiệu 01 - Dị ứng 02 - Ma tuý Thời gian (tính theo tháng) TT (dị nguyên) 04 - Thuốc 05 - Thuốc lào Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) 03 - Rợu bia 06 - Khác + Gia đình: (ông, bà, cha, mẹ, anh, chị em ruột, cái, họ hàng có mắc bệnh không: ý bệnh thần kinh, tâm thần)?: III-Khám bệnh: Toàn thân: (da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thớc, số lợng, di động v.v ) Mạch lần/ph Nhiệt độ .0C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg 36 Các quan: + Tuần hoàn: + Hô hấp: + Tiêu hoá: + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: + Cơ- Xơng- Khớp: + Tai- Mũi- Họng: + Răng- Hàm- Mặt: + Mắt: + Nội tiết, dinh dỡng bệnh lý khác: Khám: a Thần kinh: Dây thần kinh sọ não: Đáy mắt: Vận động: Trơng lực cơ: Cảm giác (nông, sâu): Phản xạ: b Tâm thần: Biểu chung: ý thức định hớng lực: - Không gian: - Thời gian: 37 - Bản thân: Tình cảm, cảm xúc: Tri giác: (khả nhận thức thực khách quan, rối loạn): T duy: - Hình thức: - Nội dung: Hành vi tác phong: - Hoạt động có ý chí: - Hoạt động năng: Trí nhớ: - Nhớ máy móc: - Nhớ thông hiểu: Trí năng: - Khả phân tích: - Khả tổng hợp: Chú ý: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Tóm tắt triệu chứng hội chứng: IV Chẩn đoán vào khoa điều trị: + Bệnh chính: + Bệnh kèm theo (nếu có): + Phân biệt: V Tiên lợng: VI Hớng điều trị: Ngàytháng năm Bác sỹ làm bệnh án 38 Họ tên b Tổng kết bệnh án Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): Lành tính Nghi ngờ ác tính Phơng pháp điều trị: Tình trạng ngời bệnh viện: Hớng điều trị chế độ tiếp theo: Hồ sơ, phim, ảnh Loại Ngời giao hồ sơ: Số tờ Ngày thángnăm. Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên Ngời nhận hồ sơ: - Xét nghiệm - Khác - Toàn hồ sơ Họ tên Họ tên 39