Copy 11of BỆNH án tâm THẦN

BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH Họ tên: BÙI ĐỨC NGỌC Sinh năm: 1995 Tuổi: 20 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Tôn giáo: không Địa chỉ: Thọ Hợp – Quỳ Hợp – Nghệ An Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Mẹ: Cao Thị Thương đ/c Vào viện ngày: 26/3/2015 II LÝ DO VÀO VIỆN • Đau đầu nhiều, nghe có giọng nói lạ đầu, sợ hãi III BỆNH SỬ Bệnh nhân thứ 3/3 gia đình, tiền sử mang thai đủ tháng, lúc sinh bị ngạt bác sĩ phải cấp cứu qua khỏi Quá trình phát triển tâm thần vận động bệnh nhân bình thường, bệnh nhân từ nhỏ đến lớn hay ốm đau đầu Bệnh nhân nói, tiếp xúc với người (kể người thân gia đình) Bệnh nhân bắt đầu học năm tuổi Trong trình học bệnh nhân khơng có bật, học lực trung bình, học tiếp xúc với bạn bè thầy Bệnh nhân học đến lớp nghỉ (do không thi đỗ lên cấp 3) Bệnh nhân gia đình hướng học nghề sửa xe máy tháng Trong trình học bệnh nhân tiếp thu tốt Sau đó, nhận làm xưởng sữa chữa xe máy q Bệnh nhân làm vòng năm phải nghỉ, khơng tập trung vào cơng việc, hay qn vị trí máy móc, khơng làm Bệnh nhân nhà làm vườn Vào khoảng tháng 6/2014, bệnh nhân bị TNGT, có vết thương vùng đầu, phải khâu mũi Bệnh nhân điều trị bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tháng, bệnh ổn định Bệnh nhân bắt đầu xuất đau đầu nhiều vào khoảng tháng 9/2014 Đau đầu nhiều ngày lẫn đêm làm bệnh nhân ngủ Sau khoảng tuần, bệnh nhân nghe thấy có tiếng nói nhiều người tai mình, họ nói bệnh nhân xấu tính, khơng học với sửa máy móc mà vê nhà ăn bám bố mẹ Nhiều gia đình thấy bệnh nhân hay ngồi ngồi vườn mình, đơi lẩm bẩm nói chuyện với đó, có lúc lại cười tủm tỉm, trời mưa khơng vào nhà mà ngồi lì ngồi đó, người khác kéo vào khơng chịu vào Nhưng có lúc bệnh nhân nhìn người quen mà lại thấy mặt họ biến dạng tưởng người xấu hại mình, nhìn bố mẹ tưởng bố mẹ người xấu nên la hét, chạy lung tung bị rượt đuổi, khiến người nhà phải tìm Bố mẹ bảo ăn cơm không chịu ăn sợ bị hãm hại Mẹ bệnh nhân cho bị ma ám nên khắp nơi cúng bái, cầu xin Nhưng tình trạng bệnh của bệnh nhân khơng thun giảm mà ngày tăng Bệnh nhân đau đầu tăng, tiếng nói xuất tai bệnh nhân ngày nhiều • • Bệnh nhân gia đình đưa khám bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp chẩn đoán bị rối loạn tâm thần Bệnh nhân chuyển lên tuyến Ngày 26/3/2015, bệnh nhân vào khoa tâm thần nam bệnh viện tâm thần Nghệ An để điều trị Tại bệnh nhân bác sĩ chẩn đoán TD F20, điều trị Haloperidol Diazepam Sau khoảng tuần, bệnh nhân thấy tiếng nói xuất đầu giảm rõ rêt, không xuất thường xuyên Bệnh nhân đỡ đau đầu hơn, khơng cảm thấy sợ hãi đối mặt vời người khác, hành vi bệnh nhân cải thiện Sau tháng điều trị khoa tâm thần nam, bệnh nhân hết đau đầu, khơng xuất tiếng nói lạ, bệnh nhân giao tiếp bình thường với mẹ sinh viên, ăn uống bình thường, ngủ ngon IV TIỀN SỬ • • • • • • Bản thân: - Lúc đẻ bị ngạt - Quá trình phát triển thể chât vàtâm thần bình thường - Thỉnh thoảng bị đau đầu Gia đình - Người thân anh em gia đình khơng mắc bệnh tương tự V KHÁM BỆNH (khám bệnh lúc 8h ngày 12/5/2015) • • • • • • • • • • Toàn thân - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: + Nhiều độ: 37 + Huyết áp: 110/70 mmHg + Mạch: 78 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/phút • • • • • • • • • • • • • • • Khám tâm thần Biểu chung: - Ăn mặc gọn gàng, - Tác phong nặng nề Ý thức: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Định hướng lực bình thường Khí sắc cảm xúc: trầm Tập trung ý: NP 100-7 chưa thực Trí nhớ: - Lập tức: nhớ - Gần: bình thường - Xa: nhớ Trí năng: - Khả phân tích: - Khả tổng hợp: Tư duy: - Hình thức: tư chậm chạp - Nội dung: Hoang tưởng bị hại Tri giác: - Ảo tưởng thính giác - Ảo bình phẩm bảo bệnh nhân xấu tính Hành vi: dè dặt (do hoang tưởng, ảo giác chi phối) • • • • • • • • • • • • • Khám phận Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sường V đường xương đòn T Tim nhịp đều, T1, T2 rõ Hô hấp: Lồng ngực cân đối Phổi RRPN rõ khơng nghe rale Tiêu hóa: Bụng mềm Gan, lách không sờ thấy Thận – tiết niêu – sinh dục: Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Cầu BQ không sờ thấy Các quan khác khơng phát bất thường • • • • • • • • • • • Khám thần kinh 12 đôi dây thần kinh bình thường Dấu màng não (-) Cảm giác nơng bình thường Cảm giác sâu bình thường Vận động: - Thuận tay phải - Trương lực bình thường - Phản xạ gân xương bình thường Phản xạ da bụng bình thường Khơng rối loạn ăn uống Khơng rối loạn tròn VI CẬN LÂM SÀNG • • • • • Công thức máu: Ngày 26/3/2014: - BC: 9,33 G/l - HC: 4,8 T/l Sinh hóa máu: bình thường VII TĨM TẮT BỆNH ÁN • • • Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện ngày 26/3/2015 với lý đau đầu nhiều, nghe giọng nói lạ tai, sợ hãi Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng thấy hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng paranoid (+) - Hội chứng suy nhược tâm thần (+) VIII CHẨN ĐỐN • • • Chẩn đoán xác định: tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) Chẩn đốn bệnh kèm theo: khơng có IX TIÊN LƯỢNG • Tiên lượng gần: ổn định • Tiên lượng xa: tái phát X ĐIỀU TRỊ • • • • • • • • Hướng điều trị: Liệu pháp tâm lý Liệu pháp hóa dược Liệu pháp lao động thích ứng xã hội Điều trị cụ thể: - Haloperidol 5mg x 01 ống TB - Aminazin 25mg - Diazepam 5mg x 02v uống XI DỰ PHỊNG • Tạo mơi trường thuận lợi để bệnh nhân hòa nhập sớm với cộng đồng • Điều trị dự phòng • Uống thuốc đặn • Theo dõi sát bệnh nhân, có dấu hiệu bất thường vào viện điều trị ... khám bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp chẩn đoán bị rối loạn tâm thần Bệnh nhân chuyển lên tuyến Ngày 26/3/2015, bệnh nhân vào khoa tâm thần nam bệnh viện tâm thần Nghệ An để điều trị Tại bệnh. .. khơng làm Bệnh nhân nhà làm vườn Vào khoảng tháng 6/2014, bệnh nhân bị TNGT, có vết thương vùng đầu, phải khâu mũi Bệnh nhân điều trị bệnh viện đa khoa huyện Quỳ Hợp tháng, bệnh ổn định Bệnh nhân... hãi III BỆNH SỬ Bệnh nhân thứ 3/3 gia đình, tiền sử mang thai đủ tháng, lúc sinh bị ngạt bác sĩ phải cấp cứu qua khỏi Quá trình phát triển tâm thần vận động bệnh nhân bình thường, bệnh nhân