Bệnh án tâm thần

Bệnh án tâm thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN

Trình bày:

1 Nguyễn Thị Ngọc Ánh

2 Lâm Ngọc Bích

3 Lê Thị Mỹ Dung

4 Nguyễn Văn Hà

5 Trần Ngọc Thiên Hương

6 Trần Bửu Huy

7 Võ Văn Long

8 Nguyễn Thị Hùynh Mai

9 Lê Kiều Nguyệt Minh

10.Văn Trấn Phiên

11 Nguyễn Văn Thắng

12 Mã Thanh Trang

13 Nguyễn Thành Trung

14 Phan Thành Tài

15 Nguyễn Kim Vượng

1 Hành chánh:

- Họ và tên: HNN

- Tuổi: 17

- Giới tính: Nữ

- Nghề nghiệp: học sinh

- Địa chỉ: 70/5/10 Hương Lộ 2 P Bình Trị

Đông Q Bình Tân

- Dân tộc: Kinh

- Ngày nhập viện: 02-11-2011

2 Lý do nhập viện:

Dễ kích động

3 Bệnh sử:

- Người khai bệnh: Mẹ ruột của Bn

- Bệnh nhân sinh sống ở Mỹ, định cư từ năm 12 tuổi (được 05 năm) sống cùng cha mẹ và anh trai.trong quá trình nhập cư sinh sống tại

Mỹ chưa ghi nhận được sự thích nghi hòa nhập cộng đồng cũng như tình cảm gia đinh của bệnh nhân.Cách nhập viện 1 năm bn

thường khó ngủ những lúc khó ngủ bn thường nghe nhạc,hay ca hát

về đêm, thích diễn thuyết,thích đi du lịch, làm từ thiện, gặp ai cũng

ôm và khóc vì nhớ ngoại.bn đi khám được chẩn đoán : Suy Nhược Thần Kinh cho thuốc uống,không rõ loại được 03 ngày.Bn theo gia đình về Việt Nam

- Cách nhập viện 5 ngày, lúc bn xuống máy bay bn ôm cậu và

khóc ,sau khi về nhà bn cảm thấy nóng nên tắm nhiều lần trong

ngày ( 15 lần / ngày) đánh răng, súc miệng liên tục , nói nhiều,

không chịu tù túng, dễ cáu gắt, kèm đập phá đồ đạt khi nói gì không thích, nóng bên trong mắt, Bn tự đắp nước đá lên mắt làm cho mắt không mở ra được, thấy tình hình bệnh ngày càng nặng nên người

- Diễn tiến bệnh:

+ Ngày 1: bệnh tỉnh,tiếp xúc được,kích thích,không ngủ được,tim

đều phổi không ran,bụng mền.

chẩn đoán: Rối loạn lưỡng cực hiện hưng cảm

• Depakine CR 500mg 1 v x 2 lần / ngày (sáng,tối)

• Oleauz Rapitab 10 mg 1 v x 2 lần/ ngày (sáng,tối)

• Lexomil 6mg ½ v x 2 lần/ngày (sáng,tối)

+ Ngày 2: 8h45 phút bệnh nhân kích động la hét,đánh người thân

và nhân viên bệnh viện

• Haldol 5mg ½ ống TB

• Diazepam 10 mg 1 ống TB

Sau một khoảng thời gian bn tỉnh,giảm kích động.

Và được bs cho tiếp thuốc như ngày 1.

+ Ngày 3:

• Bn tỉnh,bớt kích động,nói nhiều,ngủ ngày,đê m thức, không ảo

giác, không hoang tưởng,

• Tim đều,phổi trong,bụng mềm,than đau lưng

• Thuốc như mọi ngày thêm Paracetamol 0,5g 1v x 1 lần/ngày + Ngày 4: Bn tỉnh

• Bực tức,nói nhiều

• Ngủ ít,gia tăng hành vi

• Thuốc như ngày 3

+ Ngày 5: bn tỉnh,tiếp xúc được,bớt kích động,ăn ngủ khá,không

có áo giác,hoang tưởng

• Thuốc như ngày 4

- Hiện tại lúc khám ngày 7/11/11 Bn nói nhiều, đòi tắm gội đánh

răng, đòi đi chơi, cho rằng mình không có bệnh gì, thường viết thư, ngủ ít

4 Tiền sử:

a Gia đình: con 2/2

- Gia đình không ai mắc bệnh tâm thần, thần kinh.

b Bản thân:

- Thời thơ ấu - thiếu niên:

+ Mẹ thai sản bình thường, sanh thường, đủ tháng,khóc sau

sinh,không nằm dưỡng nhi.

+ Tâm thần vận động phát triển : thời kỳ phát triển lúc trẻ chưa ghi nhận bất thường

- Học tập, hướng nghiệp:

Học lớp 12, không đi làm thêm.

Học lực Giỏi

Quan hệ gia đình – xã hội:

Cha mẹ: có quan tâm,chăm sóc Bạn bè: chưa ghi nhận

- Tiền căn bệnh lý, nghiện chất: Không uống rượu và hút

thuốc lá.

5 Khám lâm sàng:

5.1: Khám tổng quát:

Bệnh tỉnh, không tiếp xúc Da niêm hồng,

hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp

không to, không co kéo cơ hô hấp phụ, các dấu chích ma túy không có

HA: 120/70 mmHg Mạch: 100 l/p

5.2 Khám nội khoa:

- Hệ tuần hoàn

- Hệ hô hấp

- Hệ tiêu hóa => chưa phát hiện bệnh lý

- Hệ tiết niệu

- Bệnh lý khác

5.3 Khám 12 đôi dây thần kinh:

chưa phát hiện bệnh lý

5.4 Khám tâm thần:

5.4.1 Hình dạng bên ngoài:

- Thể trạng trung bình

- Ăn mặc gọn gàng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ

- Dáng điệu nhanh

5.4.2 Ý thức:

- Tỉnh táo, không hợp tác khi khai thác bệnh

- Trạng thái dễ kích động

5.4.3 Định hướng lực:

Thời gian: nhận biết đúng buổi,ngày,giờ,tháng,năm Không gian:biết đag ở tp.HCM,tại bv

Bản thân:biết được tên,tuổi,còn đi học

Người xung quanh; nhận biết được người thân,người xung quanh.

5.4.4 Cảm xúc, khí sắc:

- Khí sắc: hưng cảm

- Cảm xúc: dễ kích động,

- 5.4.5 Tập trung, chú ý:

- Nghiệm pháp 100 - 7, đếm ngược, đánh vần chữ THANG ngược => BN không hợp tác

5.4.6 Trí nhớ: bệnh nhân không hợp tác

- Tức thì:

- Gần:

- Xa:

5.4.7 Trí năng: không hợp tác

- Kiến thức chung

- Tính toán

- So sánh

- Đọc viết

- Phán đoán tình huống.

5.4.8 Tư duy:

- Hình thức: nói nhanh nói nhiều,

- Nội dung: không liên quan đến nội dung nói

5.4.9 Tri giác:

Không có ảo tưởng, ảo giác

5.4.10 Hành vi, tác phong:

- Đứng ngồi không yên,bức rức,đi lại nhiều

- Không hợp tác

5.4.11 Nhận thức bệnh:

- BN không ý thức được hành vi của mình và

cho rằng mình không bệnh

6 Chẩn đoán: 5 Trục theo DSM – IV

6.1 Trục 1:

- Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm

- Chẩn đoán phân biệt: Tâm thần phân liệt.

6.2 Trục 2:

- Không RL nhân cách

- Không chậm phát triển tâm thần vận động.

6.3 Trục 3:

Chưa phát hiện các bệnh lý nội khoa tổng quát, thần kinh

6.4 Trục 4:

- Được sự quan tâm của XH, gia đình,

- Có mối quan hệ tốt với mọi người xung quanh

- 6.5 Trục 5: (mGAF)

- Các triệu chứng trung bình: mất ngủ thường xuyên

 58 điểm.

7 Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 17 tuổi nhập viện được 5 ngày với triệu chứng: hay kích động và khó ngủ

- Hình dạng bên ngoài: Dáng điệu nhanh

- Ý thức: Tỉnh táo,

- Khí sắc: hưng cảm, Cảm xúc: không hợp tác khi khai thác bệnh,

- Tư duy phi tán

- Hành vi: Đứng ngồi không yên,bức rức,đi lại

nhiều

- Nhận thức bệnh: BN không ý thức được hành vi của mình và cho rằng mình không bệnh

8.Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn lưỡng cực giai đoạn

hưng cảm

9 Chẩn đoán phân biệt: Tâm thần phân liệt.

10 Biện luận:

- Bệnh nhân này có khí sắc tăng,tư duy phi

tán,gia tăng hoạt động tâm thần vận động nên nghĩ nhiều về rối loạn lưỡng cực.Do không có

có ảo tưởng,ảo giác,hoang tưởng,nên loại tâm thần phân liệt

11 Chẩn đoán xác định:

Rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm

12 Hướng điều trị:

- ổn định khí sắc :

- An thần

- Tâm lý trị liệu

13 Tiên lượng:

Trung bình