Đánh giá ảnh hưởng của thuốc an thần kinh đối với cân nặng trên bệnh nhân bị rối loạn tâm thần được điều trị tại bệnh viện tâm thần đà nẵng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ An thần kinh ATK là thuốc trụ cột để điều trị các bệnh lý loạn thần và cũng được sử dụng rộng rãi trong các rối loạn tâm thần khác [2].. Một nghiên cứu thử nghiệm mới đây v

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

An thần kinh (ATK) là thuốc trụ cột để điều trị các bệnh lý loạn thần và cũng được sử dụng rộng rãi trong các rối loạn tâm thần khác [2] Chính các thuốc an thần kinh đã tạo bước ngoặt, làm thay đổi bộ mặt của ngành tâm thần học

Tuy nhiên, các thuốc an thần kinh bên cạnh các lợi ích điều trị vẫn có nhiều tác dụng phụ khác nhau trong đó có tăng cân

Hầu hết các thuốc an thần kinh đều gây tăng cân kèm theo nhiều thay đổi các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng khác

Đã có nhiều nghiên cứu ở các nước về ảnh hưởng của an thần kinh trên cân nặng Một nghiên cứu thử nghiệm mới đây về tác động tăng cân trên bệnh nhân tâm thần phân liệt giai đoạn đầu đã cho thấy rằng điều trị với haloperidol gây tăng cân có ý nghĩa lâm sàng (≥ 7% so với cân nặng cơ bản) ở 53 % bệnh

nhân với tăng cân trung bình 7,3 kg [4]

Tăng cân và rối loạn chuyển hóa dẫn đến nhiều ảnh hưởng tiêu cực đối với chất lượng sống của người bệnh [5], tử vong, các bệnh lý kết hợp và giảm tuân thủ điều trị,…

Trong khi đó ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Do vậy

chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá ảnh hưởng của thuốc an thần kinh đối với cân nặng trên bệnh nhân bị rối loạn tâm thần được điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá ảnh hưởng thuốc an thần kinh đối với cân nặng, và một số chỉ số sinh học khác

2 Đánh giá các yếu tố liên quan giữa tăng cân với sự tuân thủ điều trị, các hoạt động hàng ngày,…

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thuốc an thần kinh (neuroleptic) hay còn được gọi là thuốc chống loạn thần (antipsychotic), là một nhóm thuốc ra đời từ những năm 1950 để điều trị các rối loạn loạn thần mà trong đó chủ yếu là tâm thần phân liệt

Có hai nhóm thuốc ATK: nhóm ATK điển hình (typical neuroleptic) hay còn gọi là ATK thế hệ thứ nhất (first generation) và nhóm ATK không điển hình (atypical neuroleptic) hay còn gọi là ATK mới (được phát triển từ những năm 1990)

Bảng 1.1: Một số thuốc ATK đại diện cho hai nhóm

Các thuốc ATK điển hình Các thuốc ATK không điển hình

Tioridazine Hydrochloride Quetiapine

Thuốc ATK mới và thuốc ATK điển hình khác nhau ở cấu trúc hóa học,

do vậy mỗi nhóm sẽ tác dụng trên những nhóm receptor ưu tiên và gây ra những tác dụng phụ đặc trưng

Các ATK điển hình tác dụng đối vận trên receptor dopamine 2 (D2), vậy nên các thuốc này chẹn receptor D2 tại con đường dopamine của hệ viền và tạo

ra tác dụng chống loạn thần, kèm theo đó cũng gây ra các tác dụng phụ đặc trưng (loạn động cấp, loạn trương lực cơ, bồn chồn bất an, loạn động muộn ,…)

Trong khi đó các ATK không điển hình tác dụng chủ yếu lên receptor serotonin - 2A [10] và gây ra các dụng phụ nổi bật như tăng cân và rối loạn chuyển hóa

3

Về ảnh hưởng của các thuốc ATK đối với việc tăng cân, nguy cơ đái đường và rối loạn chuyển hóa lipid, Hội Tâm thần học Hoa kỳ (APA) và Hội Đái đường Hoa Kỳ (ADA) đã có sự đồng thuận (Bảng 1.2)

Bảng 1.2: Sự đồng thuận của ADA/APA đối với một số tác dụng phụ trên

chuyển hóa của các ATK không điển hình [8]

Thuốc Tăng cân Nguy cơ đái đường

Rối loạn chuyển hóa lipid

+ = tăng tác dụng; - = không có tác dụng; D = các kết quả chênh lệch

Cơ chế gây tăng cân hiện tại vẫn chưa rõ nhưng có một số giả thuyết sau:

Do các tác dụng êm dịu của ATK, do ATK gây khô miệng dẫn đến khát nước và bệnh nhân uống nước nhiều trong đó có loại nước giàu calorie, do cài đặt lại sự kiểm soát, do các chất dẫn truyền thần kinh: các thuốc làm tăng vận chuyển serotonine cho thấy gây tăng hấp thu carbonhydrate ở người và loài vật [6]

Việc đánh giá cân nặng của một mẫu nghiên cứu thường kết hợp với đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) Sau đây là phân loại BMI theo tài liệu của WHO cho khu vực Châu Á Cụ thể là (Bảng 1.3):

Bảng 1.3 Phân loại BMI theo WHO

4

Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài:

Nghiên cứu của Pierre Chue và Raphel Cheungcho thấy hầu hết các thuốc ATK không điển hình đều gây tăng cân trong đó clozapine và olanzapine gây

tăng cân nhiều nhất, risperidone gây tăng cân nhẹ nhàng [5]

Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy tác dụng phụ gây tăng cân khi sử dụng ATK chưa được quan tâm đúng mức và việc theo dõi các nguy cơ ảnh

hưởng tới sức khỏe khi sử dụng ATK cho bệnh nhân vẫn bị bỏ qua [11]

Chính vì tầm quan trọng của các tác dụng phụ trên tăng cân và rối loạn chuyển hóa của ATK mà O Ainsah đã đề xuất khi dùng các thuốc ATK để điều trị, đặc biệt là với các ATK không điển hình cần theo dõi định kỳ cân nặng, BMI, các đánh giá chuyển hóa như đường máu, lipide máu Giáo dục tâm lý, đặc biệt hướng dẫn bệnh nhân lối sống lành mạnh, tập thể dục Các chương trình

giảm cân phải được xem là một phần của điều trị [7]

5

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng

- Tuổi từ 18 – 35;

- Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt, Rối loạn phân liệt cảm xúc, Rối loạn cảm

xúc lưỡng cực hưng cảm, … theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10;

- Bị bệnh lần đầu, dùng ATK lần đầu;

- Không bị các bệnh nội, ngoại khoa kết hợp (suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ, lệ thuộc thuốc, bệnh Cushing, nhược năng tuyến giáp, có thai, bệnh

thận và bệnh tim mạch,…);

- Hiện không dùng các nhóm thuốc khác có ảnh hưởng đến cân nặng

(steroids, insulin, orlistat, sibutramine, oestrogen, )

1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu cắt dọc có đối chứng

- Cỡ mẫu: 47 người ( nhóm can thiệp: 26 bệnh nhân; nhóm đối chứng: 21

người)

- Lập bệnh án nghiên cứu cho đối tượng tham gia nghiên cứu

- Đối với nhóm nghiên cứu: bệnh nhân được dùng thuốc ATK theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, sau khi bệnh nhân ra viện tiếp tục dùng thuốc ngoại

trú Đối với nhóm chứng thì không dùng thuốc ATK

- Hai nhóm được tiến hành lấy các chỉ số cân nặng, kích thước vòng bụng, kích thước vòng cổ tay và các thang đánh giá… tại các thời điểm T1 (trước khi dùng ATK/ tuần đầu sau khi nhập viện), T2 (tuần thứ 8), và T3

(tuần thứ 12)

- Các mẫu phiếu thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu, mẫu thu thập số liệu, Thang đánh giá hoạt động (gồm 9 câu, phân bố điểm từ 1 đến 5, điểm

6

càng cao tức mức độ hoạt động càng cao); Thang đánh giá mức độ thèm

ăn (gồm 7 câu, phân bố điểm từ 1 đến 5, điểm càng cao mức độ thèm ăn càng nhiều); Thang đánh giá không tuân thủ điều trị (gồm 8 câu, phân bố

điểm từ 1 đến 3, điểm càng cao càng không tuân thủ điều trị)

- Thu thập số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel và SPSS

7

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Mẫu có 47 bệnh nhân (nhóm can thiệp: 26 người, nhóm chứng: 21 người), độ tuổi từ 18 – 35 Nhóm can thiệp: 100 % điều trị với 2 ATK trở lên Nhóm chứng không dùng thuốc ATK

Chẩn đoán: nhóm can thiệp có 15 bệnh nhân được chẩn đoán TTPL, 10 bệnh nhân được chẩn đoán LTC và 1 bệnh nhân được chẩn đoán RLCXLC hưng cảm

Bảng 3.1.1: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

Nhóm Số bệnh nhân

(%)

> 0.05

Nhận xét: Tuổi trung bình bệnh nhân 2 nhóm là 26,1 (p > 0,05)

Bảng 3.1.2: Trung bình cân nặng của hai nhóm tại T1, T2 và T3

Nhóm Số bệnh

nhân

Cân nặng (kg)

P >0,05 >0,05 <0,05

Nhận xét: Sự khác biệt cân nặng giữa hai nhóm tại T1 và T2 không có ý

nghĩa thống kê Tuy nhiên tại T3 cân nặng của nhóm can thiệp (58,3 kg) cao hơn của nhóm chứng (53,3 kg) (P<0,05) Cân nặng của nhóm can thiệp tại T3 tăng hơn tại T1 là 9%

8

Bảng 3.1.3: Trung bình kích thước vòng cổ tay của hai nhóm tại T1, T2 và T3

1 15,4 (1,1) 16,6 (1,5) 17,2 (1,7)

2 14,8 (1,0) 14,8 (1,0) 14,8 (1,0)

Nhận xét: Tại T1 không có sự khác biệt giữa hai nhóm về kích thước vòng

cổ tay nhưng tại T2 và T3 kích thước vòng cổ tay của nhóm can thiệp lớn hơn của nhóm chứng với P<0,05

Bảng 3.1.4 Trung bình kích thước vòng bụng hai nhóm tại T1, T2 và T3

1 72,9 (13,9) 77,4 (4,2) 79,9 (4,9)

2 75,4 (6,3) 75,6 (6,4) 75,7 (6,4)

Nhận xét: Tại T1 và T2 không có sự khác biệt giữa hai nhóm về kích thước

vòng bụng nhưng tại T3 kích thước vòng bụng của nhóm can thiệp lớn hơn của nhóm chứng với P<0,05

Bảng 3.1.5 Trung bình BMI của hai nhóm tại T1, T2 và T3

P >0,05 >0,05 <0,05

Nhận xét: Sự khác biệt BMI giữa hai nhóm tại T1 và T2 không có ý nghĩa

thống kê Tuy nhiên tại T3 BMI của nhóm can thiệp (21,4) cao hơn của nhóm chứng (19,8) (P<0,05)

9

Bảng 3.1.6 Phân loại BMI của 2 nhóm tại T1, T2, T3

Can thiệp

Bình thường 17 (68%) 19 (79,2%) 16 (66,7%)

Thừa cân 0 (0%) 2 (8,3%) 7 (29,2%)

Chứng

Bình thường 13 (65%) 12 (60%) 12 (60,0%)

Thừa cân 1 (5%) 2 (10%) 2 (10,0%)

Nhận xét: Trong khi nhóm chứng không có sự thay đổi về số người gầy,

bình thường và thừa cân từ T1 đến T3 thì nhóm can thiệp số người thừa cân tại T1 là 0 nhưng đến T2 số người thừa cân là 2 và T3 số người thừa cân là 7

Bảng 3.1.7 Điểm trung bình Thang đánh giá hoạt động của hai nhóm ở T1, T2 và T3

Nhận xét: Tại T1 và T2 không có sự khác biệt điểm trung bình Thang đánh giá hoạt động giữa hai nhóm, tại T3 điểm trung bình hoạt động của nhóm can

thiệp (1,8), thấp hơn của nhóm chứng (2,3) với P <0,05

10

Bảng 3.1.8 Điểm trung bình Thang thèm ăn của nhóm can thiệp ở T1, T2

và T3

<0,05

Nhận xét: Điểm trung bình thang thèm ăn của nhóm can thiệp tăng dần từ T1

đến T3 (P<0,05)

Bảng 3.1.9 Điểm trung bình Thang không tuân thủ điều trị ở T1, T2 và T3

<0,05

Nhận xét: Điểm trung bình Thang không tuân thủ điều trị tăng từ T1 đến T3 với

P<0,05

Bảng 3.1.10 Mối tương quan giữa cân nặng trung bình và không tuân thủ điều trị tại T3 của nhóm can thiệp

T3P T3 không TTTB

Nhận xét: Tại T3, trong nhóm can thiệp thì mối tương quan giữa cân nặng và

không tuân thủ điều trị rất thấp (R= - 0,14)

11

Chương IV BÀN LUẬN

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được điều trị nội/ ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng vào tháng 3 năm 2017 đến tháng 9 năm 2017

Độ tuổi của nhóm nghiên cứu từ 18 – 35 tuổi, tuổi trung bình của cả hai nhóm là 26 tuổi (Bảng 3.1.1) Cân nặng trung bình của hai nhóm tại thời điểm T1 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chẩn đoán: 14 bệnh nhân được chẩn đoán TTPL, 9 bệnh nhân được chẩn đoán loạn thần cấp và 1 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hưng cảm Đây là những bệnh nhân bị bệnh lần đầu và lần đầu tiên được xử dụng thuốc ATK

Trong thời gian nghiên cứu, nhóm can thiệp được lựa chọn ngẫu nhiên từ những bệnh nhân được điều trị ATK lần đầu Theo ghi nhận từ bệnh án điều trị thì 100 % bệnh nhân của nhóm can thiệp được dùng từ hai đến ba loại ATK Phối hợp thuốc thường là một ATK cổ điển và một đến hai ATK mới Các thuốc này được tổ hợp lại từ 4 thuốc sau: aminazin, haloperidol, risperidone, olanzapine và clozapine Chính vì vậy nghiên cứu này không tập trung vào nghiên cứu tác dụng tăng cân của từng ATK riêng rẽ mà chỉ tập trung nghiên cứu

sự tăng cân của những bệnh nhân được dùng thuốc theo chỉ định trong bệnh án điều trị

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn thời điểm đánh giá là T1 (trước khi điều trị/ tuần đầu sau khi vào viện), T2 (2 tháng sau khi điều trị) và T3 (3 tháng sau khi điều trị)

Về vấn đề tăng cân liên quan đến việc dùng thuốc ATK chúng tôi nhận thấy ở thời điểm T1 và T2 sự khác biệt về cân nặng của hai nhóm chưa có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, tại T3 cân nặng của nhóm can thiệp (58,3 kg) cao

12

hơn của nhóm chứng (53,3 kg) với P<0,05 (Bảng 31.2) Phù hợp với tăng cân là

có sự khác biệt giữa hai nhóm về chỉ số BMI Tại T3, nhóm can thiệp có điểm trung bình chỉ số BMI lớn hơn nhóm chứng (Bảng 3.1.5)

Như vậy, 12 tuần sau khi dùng ATK những bệnh nhân ở nhóm can thiệp

đã cho thấy tăng cân có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

Phù hợp với tăng cân ở nhóm can thiệp là sự tăng kích thước của vòng cổ tay và vòng bụng Qua Bảng 3.1.3 và Bảng 3.1.4 chúng tôi thấy tại T1 không có

sự khác biệt kích thước vòng cổ tay và vòng bụng giữa hai nhóm nhưng đến T3 vòng cổ tay và vòng bụng của nhóm can thiệp lớn hơn của nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Có một điều đáng suy nghĩ ở đây là sau 3 tháng điều trị mặc dù những bệnh nhân ở nhóm can thiệp có hiện tượng tăng cân nhưng khi tính chỉ số BMI thì chỉ có 7 (29,2%) bệnh nhân bị “thừa cân”, không có bệnh nhân nào bị béo phì (Bảng 3.1.6)

Trong khi đó, một nghiên cứu tại Australia, bắc Mỹ và Châu Âu về vai trò của thuốc ATK đối với rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân TTPL cho thấy những bệnh nhân bị thừa cân và béo phì chiếm 46% - 79 % [12]

Một nghiên cứu của các tác giả Malaysia được đăng năm 2008 cho thấy trong 63 bệnh nhân điều trị bằng ATK không điển hình có 45 (71 %) bệnh nhân

bị thừa cân hoặc béo phì [7]

Để giải thích sự khác biệt này chúng tôi đưa ra một số lý giải sau:

Thứa nhất, do cân nặng trung bình của người Việt Nam thấp hơn cân nặng trung bình của Malaysia, người Châu Âu và người Mỹ Theo Live Science, cân nặng trung bình của đàn ông Việt Nam là 58 kg, phụ nữ Việt nam là 45 kg thuộc nhóm nhẹ nhất thế giới cùng với Bangladesh, Ethiopia, Triều Tiên, Nhật Bản Trong khi đó cân nặng trung bình của đàn ông Malaysia là 67 kg, phụ nữ

13

Malaysia là 58 kg còn cân nặng trung bình của người Mỹ và châu Âu nằm trong nhóm cao nhất Như vậy, những bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp của chúng tôi với cân nặng trung bình ban đầu thấp (53 kg) sẽ có tăng cân nhưng sự tăng cân này không đủ để đưa cân nặng của bệnh nhân vào nhóm béo phì

Thứ hai, một nghiên cứu của tác giả Allison và cộng sự ghi nhận “từ 92 bệnh nhân TTPL được điều trị bằng clozapine, olanzapine, risperidone, haloperidol hoặc sertindol cho thấy cân nặng liên quan đến các thuốc này tăng trung bình 6,8 đến 6,9 kg và thời gian cần để đạt đến cân nặng tối đa là từ 21,2 đến 24,9 tuần” [3] Vậy, một yếu tố nữa để cân nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn chủ yếu nằm trong nhóm bình thường và thừa cân có lẽ là

vì thời gian theo dõi chỉ trong vòng 12 tuần

Thứ ba, mặc dù cố gắng tìm các nghiên cứu quốc tế nhưng đến nay chúng tôi chưa có tài liệu nào đủ tính khoa học để so sánh về chế độ ăn, lượng calorie hấp thu hằng ngày của người Việt Nam và các nước khác Tuy nhiên, chúng tôi cũng tạm đưa ra một giả thuyết là người Việt Nam có chế độ ăn ít năng lượng, với nhiều rau xanh, ít sử dụng các sản phẩm từ bơ sữa Trong khi đó chế độ ăn của người Âu Mỹ thì ngược lại Do vậy khả năng tăng cân sẽ không nhiều như bệnh nhân tại các nước có thói quen tiêu thụ các thực phẩm giàu bơ sữa và giàu năng lượng

Về điểm trung bình hoạt động giữa hai nhóm, tại T3 nhóm can thiệp có điểm hoạt động thấp hơn nhóm chứng (Bảng 3.1.7) Điều này có khả năng do thuốc ATK có tác dụng êm dịu làm giảm hoạt động và giảm sử dụng calorie [6] Đây là một trong những nguyên nhân gây tăng cân khi sử dụng các thuốc ATK Kết quả này phù hợp với kết quả tại bảng 3.1.2, tức là cân nặng của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng tại T3