bài giảng bệnh tâm thần phân liệt BsCKII Phan Kim Thìn Môn học : Tâm thần Tên học : Bệnh TM THN PHN LIT Đối tợng: SV h BSK quy Y4 Đại học Y khoa Vinh Sè lỵng häc viªn : Sè tiÕt häc lý thuyết: tiết Bài giảng lý thuyết : Tại Hội trờng Bệnh viện tâm thần I Khái niệm lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt 1.1 Khái niệm Thuật ngữ Schizophrenia đợc gọi tâm thần phân liệt bắt nguồn từ chữ Hy Lạp: schizo có nghĩa chia tách, phân rời phrenia có nghĩa tâm thần Tâm thần phân liệt bệnh hay xác nhóm bệnh có bệnh sinh khác Bệnh tơng đối phổ biến, nguyên nhân cha rõ ràng, tiến triển tiên lợng khác thờng hay mắc lứa tuổi trẻ ( trớc 45 tuổi) Theo quan niệm nhà tâm thần học cổ điển (Kraepelin; Bleuler,; Schneider ) bệnh TTPL đon vị bệnh lý độc lập định nghĩa nh sau: TTPL bệnh loạn thần nặng phổ biến, nguyên cha rõ ràng, bệnh có tính chất tiến triển với nhứng rối loạn đặc trng t duy, tri giác cảm xúc, dẫn đến rối loạn tâm lý nhân cách theo kiểu phân liệt, nghĩa dần tính hài hoà thống hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc mặt hoạt động tâm thần Ngày nay, đa số nhà tâm thần học cho rằng: TTPL nhóm bệnh hay mét nhãm c¸c héi chøng bao gåm: + BƯnh TTPL hay TTPL thức + Các rối loạn loại phân liệt + Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL nh: RLLT cấp thời; rối loạn phân liệt cảm xúc 1.2 Tầm quan trọng bệnh TTPL Tâm thần phân liệt bệnh phổ biến giới Theo thống kê nhiều nớc, tỷ lệ bệnh nhân chiếm 0,31,5% dân số Tuy nhiên tỷ lệ khác quốc gia khác tuỳ nghiên cứu tác giả Theo R.Breen (2001), tỷ lệ mắc bệnh TTPL từ 1,1-7/10.000 dân Theo H.I.Kaplan B.J.Sadok 2,5-5/10.000 dân Tỷ lệ mắc nớc phát triển cao nớc công nghiệp Tỷ lệ mắc điểm dao động từ 0,6-1,3% Theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ mắc đời 1,3% Bình thờng phát sinh lứa tuổi trẻ, phần lớn độ tuổi 15-35 tuổi (48% khởi phát lứa tuổi 20-29 tuổi) Đây độ tuổi lao động Theo kết khảo sát ngành Tâm thần học Việt Nam (2002) 67.380 dân vùng dân c khác nhau, tỷ lệ TTPL 0,47% dân số hai giới tỷ lệ mắc tơng đơng nhau, nữ có xu hớng khởi phát muộn (nam:15-25 tuổi, trung bình 20; nữ : 25-35 TB 30) 1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL Bệnh tâm thần phân liệt đợc nhà tâm thần học ngời Đức Griesinger mô tả lần vào kỷ XVII với tên gọi Sa sút tiên phát (Primary dementia) Nhà tâm thần học ngời Pháp Morel B.A dùng thuật ngữ Sa sút sớm (Demence précoce) để bệnh nhân mắc bệnh tuổi trẻ tiến triển đến sa sút tâm thần Năm 1871 Hecker E.mô tả thể bệnh gọi Thanh xuân (Hebephrenia) Năm 1874 Kalbaum K.L gọi Căng trơng lực (Catatonia) Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đa khái niệm bệnh tâm thần t (ideophrenia), đợc mô tả bệnh độc lập, mà triệu chứng học dựa nét phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học ngời Đức thống thể bệnh độc lập tác giả dới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demence précoce) Ông cho nguyên nhân sa sút sớm rối loạn chuyển hoá Từ đó, thĨ bƯnh míi ®· thu hót sù chó ý cđa nhiều nhà tâm thần Theo quan điểm Kraepelin E, bệnh không tránh khỏi đa ®Õn sa sót (do ®ã tªn gäi cã danh từ sa sút (demence) Bệnh hay phát ngời trẻ (do có tính từ sớm- precox) Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy bệnh này, kết thúc thiết đa đến sa sút, bệnh dừng lại giai đoạn phát triển tác giả bệnh phát sinh không lứa tuổi trẻ Nh tên gọi sa sút sớm không thỏa đáng Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học ngời Thụy Sỹ dựa sở phân tích sa sút sớm bệnh học tâm thần, ®i ®Õn kÕt ln r»ng, rèi lo¹n chđ u nhÊt chia cắt, phân liệt, không thống hoạt động tâm thần đề xuất tên gọi tâm thần phân liệt- schizophrenia Tên gọi đợc thừa nhận nhanh chóng, ông cho tâm thần phân liệt bƯnh mµ lµ mét nhãm bƯnh thèng nhÊt theo mét đặc tính chung phân liệt tâm thần Tên tâm thần phân liệt đợc chấp nhận sử dụng ngày Trớc đây, theo quan điểm tác giả Liên Xô cũ thờng dựa vào triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, tâm thần giảm sút Tuy nhiên triệu chứng dễ nhầm lẫn với triệu chứng hội chứng trầm cảm, sa sót trÝ t Mét sè trêng hỵp sư dụng an thần kinh cổ điển có biểu vận động chậm chạp, nét mặt linh hoạt giống nh triệu chứng âm tính, gây nhầm lẫn đồng thời có xu hớng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rối loạn hoang tởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10F (ICD-10), triệu chứng dơng tính đặc trng bệnh rối loạn t nh hoang tởng, rối loạn tri giác nh ảo tợng tâm thần tự động triệu chứng định chẩn đoán; triệu chứng âm tính nh vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp đóng vai trò việc xác định bệnh Tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng, có khuynh hớng tiến triển mạn tính, nguyên cha đợc làm rõ Bệnh bao gồm nhiều thể bệnh khác Những biểu bệnh gồm triệu chứng rối loạn t duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác gây khó khăn việc giao tiếp với ngời xung quanh Biểu đặc trng bệnh triệu chứng loạn thần nh hoang tởng hoang tởng bị chi phối, ảo giác; ảo bình phẩm ảo lệnh; hội chứng tâm thần tự động Nếu không đợc điều trị sớm tích cực, bệnh làm biến đổi nhân cách ngời bệnh cách sâu sắc, làm cho ngời bệnh khó khăn học tập, giảm khả lao động nghề nghiệp khả tự lập sống 1.4 Phân loại Có khác nhiều trờng phái việc phân loại bệnh TTPL Quan ®iĨm cđa Snejnevski A.V chia TTPL nhãm lâm sàng dựa vào tiến triển bệnh: thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ tiến triển liên tục - Sự biến chuyển thay hội chứng đợc chẩn đoán theo mặt cắt: mặt cắt ngang bao gồm triệu chứng tâm thần mặt cắt dọc bao gồm suốt trình tiến triển bƯnh theo thêi gian - Sù chun biÕn cđa c¸c triệu chứng dơng tính thay xen kẽ lẫn chồng chéo lên từ nhẹ đến nặng bao gồm: * Hội chứng suy nhợc * Các hội chứng rối loạn cảm xúc * Hội chứng giống loạn thần kinh ( tâm căn) * Hội chứng paranoid * Hội chứng ảo giác * Hội chứng paraphrenia ( sở hội chứng tâm thần tự động xuất HT kỳ quái kèm theo hội chứng hng cảm) * Hội chứng căng trơng lực * Trạng thái cuối (sa sút) Năm 1968 lần TTPL đợc đa vào Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ (ICD- VIII) đợc xếp mã số 295 gồm mục từ 295.0 đến 295.9 Trong Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ (1972) TTPL đợc xếp mục 295 với mã số từ đến Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế có tài liệu thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM) Theo DSM-4 (1994), tâm thần phân liệt đợc xếp vào mục 295, Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-X), tâm thần phân liệt đợc xếp vào mục F20 từ mã đến 8, tiêu chuẩn chẩn đoán có nhiều điểm tơng đồng với Các giả thuyết bệnh nguyên, bệnh sinh 2.1 Giả thuyết di truyền học Các công trình nghiên cứu miễn dịch vµ di trun häc cho thÊy TTPL lµ mét bƯnh cã b¶n chÊt sinh häc Ngêi ta cho r»ng yÕu tố di truyền TTPL theo mẫu di truyền cổ điển Mendel mà đa gen, gen gây hậu Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao từ 8-10 lần so với quần thể dân c chung gia đình có bố, mẹ anh, chị, em ruột bị TTPL Nghiên cứu cặp sinh đôi trứng cho thấy số lại có nguy mắc TTPL từ 50%-65% Theo Kallmann: cha mẹ ngời mắc bệnh tâm thần phân liệt 16,4% số mắc bệnh này; hai cha mẹ mắc bệnh tỷ lệ tăng tới 68,1% 14,3% anh chị em ruột ngời mắc bệnh tâm thần phân liệt bị mắc bệnh Nếu đứa trẻ sinh đôi trứng mắc bệnh TTPL 86,2% trẻ mắc bệnh đứa trẻ sinh đôi hai trứng tỷ lệ giảm xuống 16,4% Trong tû lƯ bƯnh TTPL phỉ biÕn ë cộng đồng 1% nguy bị bệnh ngời họ hàng huyết thống mức độ I (bố mẹ, ông bà, anh chị em ruột) bệnh nhân TTPL từ đến 7% 2.2 Giả thuyết nhân tố ảnh hởng tới phát triển thời kỳ thai sản Các yếu tố nguy kú mang thai: mÑ thêi kú mang thai bị nhiễm vi rút, thiếu dinh dỡng Suy thai nguyên nhân gây bệnh nh liệt chậm phát triển tâm thần Những ngời bị tiền sản giật họ có nguy bị bệnh TTPL cao nhiều so với ngời bình thờng Cân nặng trẻ sơ sinh thấp có liên quan tới gia tăng nguy bị bệnh TTPL 2.3 Giả thuyết yếu tố môi trờng: * Môi trờng gia đình: Nhiều tác giả cho tác động qua lại môi trờng gia đình yếu tố bệnh sinh quan trọng bệnh tâm thần phân liệt Gia đình có bà mẹ nhạy cảm, lạnh lùng, ích kỷ phản ứng mức bị ảnh hởng Những gia đình cã bè mĐ lu«n c«ng kÝch lÉn nhau, mèi quan hệ thành viên gia đình lạnh lùng, không khăng khít đóng vai trò quan trọng bệnh sinh bệnh TTPL * Môi trờng văn hoá: Môi trờng văn hoá việc phát sinh bệnh TTPL đợc nghiên cứu giải thích khác khu vực thành thị nông thôn, có ý kiến cho bệnh nhân sinh thành phố có nguy dễ mắc bệnh TTPL cao nông thôn lần Tuy nhiên tác giả cho điều kiện kinh tế làm ảnh hởng đến yếu tố dinh dỡng, vệ sinh chăm sóc sức khoẻ cho ngời là khác biệt văn hoá 2.4 Các giả thuyết sinh hoá: - giả thuyết dopamine: Ngời ta nhận thấy có rối loạn hoạt động hệ thống dopaminergic (DA) não bệnh nhân TTPL bao gồm: giải phóng nhiều dopamin màng trớc sinap, tăng tiếp nhận dopamin màng sau sinap Các tác giả thấy thuốc giảm hoạt tính thụ thể dopamin nh thuốc an thần kinh làm giảm triƯu chøng cđa bƯnh - Gi¶ thut vỊ hƯ serotonin: Hệ tiết serotonin (5HT) trung ơng có chức kiểm soát tổng hợp DA thân tế bào giải phóng DA trớc sinap nơron hệ DA Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng DA Trong bÖnh TTPL ngêi ta nhËn thÊy sù mÊt cân hệ tiết dopamin serotonin trung ơng có vai trò định đến triệu chứng TTPL - Một số giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh khác: ngời ta thấy nồng độ glutamate giảm dịch não tuỷ bệnh nhân TTPL Thêm vào đó, chất đối kháng thụ thể glutamate gây triệu chứng loạn thần giống TTPL Một số nghiên cứu cho thấy bất thờng hệ thống GABA có liên quan đến phát sinh bệnh TTPL Các triệu chứng lâm sàng 3.1 Giai đoạn khởi phát: Thời gian khởi phát đợc tính từ lúc trạng thái tâm thần bình thờng đến triệu chứng loạn thần rõ rệt 3.1.1.Khởi phát cấp: + Cơn loạn thần cấp: thờng khoảng thời gian tháng, với triệu chứng loạn thần rõ rệt ( hoang tởng ảo giác đặc trng TTPL) +Một rối loạn khí sắc không điển hình: hng cảm dị kỳ khoái cảm, hoang tởng không phù hợp với khí sắc Trầm cảm không điển hình lo hãi dội; ý tởng bị hại, mơ hồ, hệ thống, không phù hợp với khí sắc, có ý tởng hành vi tự sát Các trạng thái hỗn hợpsự không điển hình (mất điều hoà, tiếp xúc lạnh nhạt, tính dễ thay đổi triệu chứng, thiếu hoà hợp) 3.1.2.Khởi phát từ từ: ( Có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm) Thờng khởi phát lứa tuổi thiếu niên Biểu hiện: - Giảm sút két học tập không rõ lý - Thay đổi sở thích, thay đổi tính nết Hoặc có biểu với triệu chứng tâm căn: lo âu, ám ảnh sợ, lo lắng biến hình khuôn mặt(dấu hiệu soi gơng) 3.2.Giai đoạn toàn phát 3.2.1 Nhóm triệu chứng âm tính Theo quan điểm Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính tảng trình phân liệt Đó triệu chứng thể tiêu hao mát hoạt động tâm thần, tính toàn vẹn, tính thống hoạt động tâm thần Những triệu chứng âm tính thờng gặp : 3.2.1.1 Tính thiếu hoà hợp v tính tự kỷ a.Tính thiếu hoà hợp Tính thiếu hoà hợp t *Trong nội dung t duy: -Rối loạn trình liên tởng: nói đầu gà đuôi vịt, ý tởng tiếp diễn hỗn độn, nói lặp lặp lại, trả lời đề - T theo hoang tởng: bị chi phối toàn hay phần - Lý luận xa rời thực tế: nói liên miên vấn ®Ị trõu tỵng vỊ triÕt häc, khoa häc, tỵng trng, bí hiểm - Tạo khái niệm tạo ngôn ngữ *Trong hình thức biểu t (cách nói, âm điệu, câu, chữ): Dòng t chậm lại, dẫm chân chỗ, lại nhanh lại chậm Nói mình, không nói, nói khẽ, nói không dừng lại đợc, trả lời bên cạnh, lơ đãng tiếp xúc - Cách nói chuyện, tiếp xúc: nói mình, không nói, nói khẽ, nói không dừng đợc, trả lời bên cạnh, lơ đễnh tiếp xúc, v.v - Âm điệu: nói giọng khác, giả giọng địa phơng khác, giả giọng nớc ngoài, vừa nói vừa thở dài, khụt khịt - Cách dùng chữ, đặt câu: dùng chữ quen thc víi ý nghÜa kh¸c, dïng danh tõ thay cho động từ, dùng trạng từ thời gian thay cho trạng từ không gian, dặt chữ mới, dặt ngữ pháp mới, xáo trộn chữ Tính thiếu hòa hợp cảm xúc: - Thay đổi tình cảm ngời thân: ghét bố mẹ, ghét đồng chí, v.v - Phản ứng cảm xúc bột phát khong duyên cớ: lo sợ, giận dữ, buồn rầu, cời điên dại - Cảm xúc trái ngợc, lạ lùng; ghét đứa bé dễ thơng; sung sớng nhặt đợc viên phấn - Cảm xúc chiỊu: võa yªu, võa ghÐt: võa vui, võa giËn Thiếu hòa hợp hành vi, tác phong: - Hành vi xung đột bột phát, khó hiểu: bỏ chạy, đánh chết ngời; cớp giật, v.v - Xung động năng: ăn ngấu nghiến, ăn không no, thủ dâm, hiếp dâm - Hành vi hai chiều, tơng phản: dự làm không làm, vữa cời vừa cáu mày, th biết vội không gửi, v.v - Hành vi tình nghịch, lố lăng - Hành vi có tính chất điệu bộ: nhún vai, nhếch mép, v.v - Hành vi có tính chất định hình: luôn nháy mắt xoa tay, ®øng ngåi ë mét t thÕ, v.v b) Tính tự kỷ: Có liên quan chặt chẽ với tính thiếu hòa hợp, hậu tính thiếu hòa hợp Một số triệu chứng vừa mang tính thiếu hòa hợp võa mang tÝnh tù kû, khã t¸ch rêi hai tÝnh chất Thiếu hòa hợp đến mức độ cao th× mang tÝnh chÊt tù kû TÝnh thiÕu hòa hợp tính tự kỷ hai mặt trình phân liệt mà Tính tự kỷ biểu tợng: tách rời thực tại, cắt đứt với giới bên ngoài, quay cc sèng bªn Chđ u tÝnh tù kû tính khó thâm nhập, tính dị kỳ, khó hiểu Các tác giả Pháp thờng nói đến ngời tự kû vµ thÕ giíi tù kû - Con ngêi tù kỷ ngời kỳ dị, nhân cách tan rã, biểu đa dạng, biến dổi không ngừng: nh đứa trẻ con, nh ngời đạo mạo, đài các, thô bạo, v.v hiểu đợc - Thế giới tự kỷ: Bệnh nhân quay vào nội tâm, sống giới riêng hÕt søc kú qu¸i Trong thÕ giíi Êy c¸c qui luật tự nhiên xã hội bị đảo lộn; phạm trù lôgich áp dụng đợc Chỉ bệnh nhân nói ngời khác biết bệnh nhân lại nghĩ làm điều kỳ dị nh 3.2.1.2 Sự giảm sút tâm thần: Thế tâm thần hiểu theo nghĩa lợng cần thiết cho hoạt động tâm thần, biểu nhiệt tình, tính động, tính linh hoạt v.v Vì bệnh nhân với tâm thần giảm sút rõ rệt, có tác giả gọi máy không động cơ, lò không chất đốt, v.v Về mặt cảm xúc, giảm sút tâm thần biểu cảm xúc ngày khô lạnh để đến chỗ bàng quan, vô cảm xúc Đây nét trình phân liệt Về mặt t hoạt động t ngày nghèo nàn, cứng nhắc, học tập công tác ngµy cµng kÐm sót, thãi quen vỊ nghỊ nghiƯp còng tân biến dần, v.v Về mặt hành vi, tác phong, ý chí ngày suy đồi đến chỗ không thiết làm nữa, vệ sinh thân thể không ý đến 3.2 Nhóm triệu chứng dơng tính Các triệu chứng dơng tính thể biến đổi bệnh lý phong phú Các triệu chứng xuất riêng lẻ nhng kết hợp với thành hội chứng (hội chứng vỊ c¶m xóc, héi chøng paranoia, héi chøng paranoid, héi chứng căng trơng lực ) Các triệu chứng dơng tính hay gặp là: - Rối loạn hình thức t duy: + T phi tán: trình liên tởng bệnh nhân (BN) nhanh, ý tởng xuất nối tiếp nhng nội dung nông cạn, chủ đề thay đổi + T dồn dập: ®Çu BN xt hiƯn dån dËp ®đ mäi ý nghÜ ý muốn BN - Rối loạn nội dung t duy: Hoang tởng triệu chứng thờng gặp bệnh nhân TTPL Nội dung hoang tởng đa dạng, phong phú Hoang tởng hay gặp hoang tởng bị chi phối Đây hoang tởng đặc trng TTPL; loại khác nh hoang tởng bị hại, hoang tởng liên hệ, hoang tởng ghen tuông, hoang tởng tự cao, hoang tởng phát minh, hoang tởng đợc yêu, hoang tởng kỳ quái thờng gặp - Các rối loạn tri giác: chủ yếu ảo giác bao gồm: + ảo thanh: ngời bệnh nghe thấy âm phát từ phận thể ảo độc thoại nh bệnh nhân nghe thấy giọng nói trò chuyện đầu, ảo bình luận thờng xuyên hành vi bệnh nhân Đây ảo điển hình bệnh TTPL + ảo thị: thờng gặp hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn thấy ngời, súc vật, ma quỷ, phong cảnh + ảo giác vị giác ảo giác xúc giác gặp - Các rối loạn hoạt động : + Rối loạn hoạt động bệnh nhân TTPL đa dạng phong phú Có thể có hành vi thô bạo, hãn, lại không mục đích , rối loạn hoang tởng, ảo giác chi phối + Kích động: động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên nh đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh ngời + Kích động căng trơng lực: với động tác dị thờng, vô nghĩa nh rung đùi, lắc ngời nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ nguyên dáng, có xung động bất thờng xen lẫn bất động - Các rối loạn hoạt động năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn tình dục; xung động nh: xung động lang thang, xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết ngời Chẩn đoán tâm thần phân liệt 4.1.Chẩn đoán xác định: Hiện bệnh TTPL thờng đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới Hội Tâm thần học Mỹ Về tiêu chuẩn chẩn đoán hai tổ chức giống nhau, nhng có điểm khác biệt thời gian kéo dài triệu chứng loạn thần Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL Tổ chức Y tế Thế giới 10 - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL Tổ chức Y tế Thế giới Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnh TTPL phải dựa vào nhóm triệu chứng lâm sàng: (a) T vang thành tiếng, t bị áp đặt hay bị đánh cắp t bị phát thanh: (b) Các hoang tởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay chi có liên quan với ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tởng (c) Các ảo bình luận thờng xuyên hành vi bệnh nhân hay thảo luận với bệnh nhân loại ảo khác xuất phát từ phận thân thể (d) Các loại hoang tởng dai dẳng khác không thích hợp mặt văn hóa hoàn toàn có đợc nh tính đồng tôn giáo hay trị khả quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả điều khiển thời tiết, tiếp xúc với ngời giới khác) (e) ảo giác dai dẳng loại nào, có kèm theo hoang tởng thoáng qua hay cha hoàn chỉnh, nội dung cảm xúc rõ ràng kèm theo ý tởng dai dẳng xuất hàng ngày nhiều tuần hay nhiều tháng (f) T gián đoạn hay thêm từ nói, đa đến t không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt (g) Tác phong căng trơng lực nh kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói, sững sờ (h) Các triệu chứng âm tính nh vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thờng đa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng triệu chứng không trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây (i) Biến đổi thờng xuyên có ý nghĩa chất lợng toàn diện tập tính cá nhân biểu nh thích thú, thiếu mục đích, lời nhác, thái độ mê mải suy nghĩ thân cách ly xã hội - Các nguyên tắc đạo chẩn đoán: Yêu cầu chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt Ýt nhÊt ph¶i cã mét triƯu chøng rÊt râ (nÕu rõ thờng phải hai triệu chứng hay nhiều nữa) thuộc vào nhóm triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) có hai nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h) Các triệu chứng phải tồn rõ ràng phần lớn khoảng thời gian tháng hay lâu 11 Không chẩn đoán bệnh TTPL có triệu chứng trầm cảm hay hng cảm mở rộng; tổn thơng thực thể; động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất ma tuý; rợu 4.2.Chẩn đoán phân biệt - Rối loạn loạn thần cấp thời Rối loạn hoang tng dai dẳng Giai đoạn hng cảm có loạn thần Giai đoạn trầm cảm có loạn thần 4.3 Chẩn đoán thể lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10), bệnh tâm thần phân liệt bao gồm nhiều thể khác nhau, gồm: * Tâm thần ph©n liƯt thĨ paranoid (F20.0) Héi chøng chiÕm u thÕ: hoang tởng tơng đối ổn định, có ảo giác kèm theo, đặc biệt ảo thanh; rối loạn cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ triệu chứng căng trơng lực không rõ rệt * Tâm thần phân liệt thể xuân (F20.1): Nổi bật bệnh cảnh kích động, si dại, nói hỗn độn, rời rạc, lố lăng Thể bệnh thờng bắt đầu tuổi 15 25, có khuynh hớng tiên lợng xấu triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn ý chí * Tâm thần phân liệt thể căng trơng lực(F20.2): + Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng với môi trờng, giảm vận động hoạt động tự phát); kích động lặp lặp lại xen với bất động sững sờ + Ngời bệnh giữ t bị áp đặt bất thờng, kì dị thời gian hàng giờ, hàng ngày + Không làm theo chống lại mệnh lệnh thầy thuốc ngời thân * Tâm thần phân liệt thể không biệt định(F20.3) + Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL + Trong bệnh cảnh không biểu lộ triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn để xếp vào thể hoang tởng thể * Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4): + Hiện triệu chứng TTPL có thêm triệu chứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực nh biểu bệnh trầm cảm + Đáp ứng với thuốc chống loạn thần, có nguy tự sát, tự huỷ hoại * Tâm thần phân liệt di chøng (F20.5): 12 TriƯu chøng ©m tÝnh nỉi bËt: chËm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùn mòn, bị động, sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lời biếng (kể chăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tÝnh nÕt thay ®ỉi thÊt thêng, khã thÝch ứng với xung quanh * Tâm thần phân liệt đơn (F20.6): Bệnh khởi phát từ từ với biểu cảm xúc khô cằn, lạnh lùng; sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội; quan tâm thích thú, lời biếng, kì dị Hoang tởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể * Tâm thần phân liệt khác (F20.8) gồm: + TTPL thể loạn cảm giác thể + TTPL không xếp cách khác * Tâm thần phân liệt không biệt định(F20.9): ( Các triệu chứng mơ hồ, cha rõ, không xếp đợc vào thể bệnh khác) Tiến triển tiên lợng tâm thần phân liệt 5.1 Tiến triển tâm thần phân liệt Bệnh nhân TTPL không đợc phát sớm điều trị hợp lý, bệnh tiến triển mạn tính với mát, thiếu sót tăng dần; có giai đoạn cấp với triệu chứng dơng tính rầm rộ Trong trình tiến triển, triệu chứng dơng tính nghèo dần đi, triệu chứng âm tính ngày sâu sắc Theo R.Muray(2000) có nhóm tiến triển sau: - Nhãm 1; cã nhÊt mét thêi kú bÖnh khỏi hoàn toàn, số chiếm không nhiều (22%) - Nhóm 2: có nhiều tái phát có biểu nhẹ nhàng biểu thiếu sót tâm thần, số chiếm tỷ lệ 35% - Nhóm 3: có nhiều tái phát, có biểu thiếu sót tâm thần râ nÐt, sè nµy chiÕm 8% - Nhãm 4: sau đợt tái phát để lại di chứng hoạt động tâm thần ngày nhiều, số chiếm 35% Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối thiểu năm sau khởi phát bệnh Mỗi thể bệnh có có kiểu tiÕn triĨn: 1- TiÕn triĨn liªn tơc 2- Tõng giai đoạn thiếu sót tăng dần 3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định 13 4567- Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm Thuyên giảm không hoàn toàn Thuyên giảm hoàn toàn Thời kỳ theo dõi dới năm Theo DSM- (1994) còng cÇn cã thêi gian theo dâi tèi thiểu năm Có kiểu tiến triển nh sau: 1- Tiến triển giai đoạn với di chứng rõ ràng triệu chứng âm tính 2- Tiến triển theo giai đoạn với thời kỳ thuyên giảm, hầu nh không tồn di chứng hoạt động tâm thần 3- Tiến triển liên tục, suốt năm theo dõi, biểu rối loạn tâm thần không thuyên giảm với nhiều triệu chứng âm tính 4- Tiến triển giai đoạn nhng lui bệnh không hoàn toàn 5- Tiến triển giai đoạn nhng lui bệnh hoàn toàn 6- Các kiểu tiến triển khác 5.2 Tiên lợng tâm thần phân liệt + Các yếu tố tiên lợng tốt - Khởi phát muộn - Có nhân tố thúc đẩy rõ rệt (sang chấn tâm lý, nhiễm khuẩn) - Khởi phát cấp diễn - Trớc mắc bệnh, có nhân cách thích ứng, hoà hợp với môi trờng xung quanh - Thể paranoid có rối loạn cảm xúc, có nhiều triệu chứng dơng tÝnh - Ýt cã yÕu tè di truyÒn - TiÕn triển không liên tục, đợc điều trị sớm + Các yếu tố tiên lợng xấu - Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, nhân tố thúc đẩy - Trớc mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín - Không có nhân tố thúc đẩy - Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt 14 - Cã triƯu chøng ©m tÝnh chiÕm u thÕ - Bệnh tiến triển liên tục 6.ĐIềU TRị BệNH TÂM THầN PHÂN LIệT 6.1.Liệu pháp hoá dợc tâm thần: Liệu pháp hoá dợc liệu pháp thông dụng có hiệu bệnh TTPL 6.1.1.Các thuốc an thần kinh: + Điều trị giai đoạn cấp: - Cần đợc điều trị sớm giúp ngăn chặn; hạn chế trạng thái sa sút bệnh - Khởi đầu liều thấp giai đoạn đầu, tăng liều từ từ, cần phải theo dõi chặt chẽ tác dụng KMM thuốc - Các thể có nhiều triệu chứng dơng tính (paranoid), thờng u tiên chọn an thần kinh đa năng, loại Haloperidol dới hình thức đơn trị liệu, bn có kích động lo âu cần kết hợp thêm thuốc ATK êm dịu nh chlopromazine levomépromazine Nếu BN không hợp tác ngày đầu tiêm bắp: Haldol 10- 15mg/ngày; Aminazin 100- 150mg/ngày, Tisercine 100-150mg Các loại khác: Thioridazine (Melleril), Tercian, Sulpirid C¸c thc ATK míi còng cã t¸c dơng tèt víi HT, AG nh Solian, Risperal, Olanzapine, Seroquel - C¸c thĨ chđ u triƯu chøng âm tính ( TTPL di chứng, đơn thuần, xuân): dùng an thần kinh giải ức chế: Dogmatil liều thấp, Solian, thuốc an thần kinh hệ - TTPL căng trơng lực: Frenolon, Dogmatil, Solian với liều thấp - TTPL kháng trị , đáp ứng điêù trị kém: clozapine (Leponex ) -Điều trị từ 1-2 tháng giảm dần liều, chuyển sang điều trị trì + Điều tr trì: - BN tiếp tục đợc điều trị trì sau viện: nên sử dụng loại ATK cổ điển 15 - Sử dụng ATK có tác dụng kéo dài: TTPL mạn tính, tuân thủ điều trị kém) Đờng tiêm, 1lần/ 2-4 tuÇn (Haldol decanoas, Piportil, Modicate, Moditen ) -Thêi gian: lâu dài 6.1.2 Các thuốc khác - Các thuốc chống trầm cảm: có triệu chứng trầm cảm TTPL thể trầm cảm sau phân liệt: amitriptiline, Prozac, Remeron nhng liều tăng từ từ ( lu ý thuốc CTC vòng có nguy hoạt hoá hoang tởng) - Các thuốc chỉnh khí sắc: có rối loạn khí sắc nh hng cảm lithium, deparkin, carbamezepin - Các thuốc giải lo âu, gây ngủ, diazepam, stilnox -Thuốc chữa tác dụng không mong muốn thuốc: nh h/c parkinson thuèc: Artan, surfaleme, Atropin 6.2 LiÖu pháp sốc điện Chỉ định: -TTPL thể căng trơng lực -Kích động mãnh liệt -Các bệnh nhân có ý tởng; hành vi tự sát -Kháng iu tr 6.3 Liệu pháp tâm lý Gồm liệu pháp tâm lý nhân: liệu pháp nâng đỡ, liệu pháp hành vi, liệu pháp phân tâm -Liệu pháp nhóm -Liệu pháp gia đình nội viện: bệnh viện sở cố gắng giải với bệnh nhân nhứng vấn đề nằm viện cđa hä 6.4 C¸c liƯu ph¸p PHCN t¸i thÝch øng x· héi Nh»m tr× sù tù chđ cđa bƯnh nh ân, chống lại mạn tính hoá, kéo dài thời gian ổn định, Cải thiện tiên lợng 16 Phục hồi đợc chức xã hội - nghề nghiệp, cần phảI đợc tiến hành sớm BN nămg viện tiếp tục nhà sau viện -Liệu pháp lao động -Liệu pháp thể dục thể thao -Liệu pháp âm nhạc -Liệu pháp hội hoạ 17 ... tâm thần Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM) Theo DSM-4 (1994), tâm thần phân liệt đợc xếp vào mục 295, Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-X), tâm thần phân. .. tâm thần phân liệt- schizophrenia Tên gọi đợc thừa nhận nhanh chóng, ông cho tâm thần phân liệt bệnh mà nhóm bệnh thống theo đặc tính chung phân liệt tâm thần Tên tâm thần phân liệt đợc chấp... nhà tâm thần học ngời Thụy Sỹ dựa sở phân tích sa sút sớm bệnh học tâm thần, đến kết luận rằng, rối loạn chủ yếu chia cắt, phân liệt, không thống hoạt động tâm thần đề xuất tên gọi tâm thần phân