bài giảng Hep mon vi thầy đạt ykv

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH BỘ MÔN NGOẠI HẸP MÔN VỊ BS Nguyễn Quốc Đạt MỤC TIÊU Nêu ngun nhân gây hẹp mơn vị Trình bày triệu chứng hẹp mơn vị Trình bày ngun tắc phương pháp điều trị hẹp môn vị ĐẠI CƯƠNG – Hẹp mơn vị (HMV) tượng khó ngừng trệ lưu thơng chất có dày xuống tá tràng – Hậu quả: Rối loạn nước điện giải nặng (mất nước, giảm Clo-, Na+, K+), kiềm chuyển hóa suy kiệt – HMV biến chứng nhiều bệnh, hay gặp loét ung thư dày – Về LS, HMV giai đoạn muộn thường có triệu chứng rõ ràng → dễ chẩn đoán – Ngày nay, nhờ X quang nội soi phát HMV sớm, chưa có biểu LS – Điều trị HMV chủ yếu phẩu thuật coi cấp cứu ngoại khoa có trì hỗn NGUN NHÂN Ung thư dày (20-60%) - Vị trí khối u: Ở hang, mơn vị - Cơ chế: Khối u sùi thành dày bị thâm nhiễm làm hẹp lòng hang - mơn vị - Tiến triển: Tình trạng hẹp diễn tăng dần theo phát triển khối ung thư NGUYÊN NHÂN Loét dày tá tràng (5-15%) - Vị trí ổ loét: Tiền môn vị, môn vị, tá tràng - Cơ chế gây hẹp + Do ổ loét to, xơ chai gây biến dạng chít hẹp + Co thắt + Viêm nhiễm, phù nề, xơ hóa NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân khác - Ở dày: + U lành tính mơn vị hay gần mơn vị (thường polyp hang môn vị, u lao) + Teo hang vị + Phì đại mơn vị + Sẹo bỏng dày uống phải acid - kiềm - Ngồi dày + U tụy, xâm lấn mơn vị, tá tràng + Tụy vòng lạc chỗ vùng mơn vị + Viêm dính quanh tá tràng viêm túi mật, sau phẫu thuật cắt túi mật SINH LÝ BỆNH Hẹp mơn vị - Hẹp năng: viêm nhiễm, phù nề, co thắt (khả đáp ứng với điều trị nội khoa tốt); - Hẹp thực thể: ung thư, ổ loét tá tràng to, xơ chai (thường phải điều trị ngoại khoa) SINH LÝ BỆNH Trường hợp điển hình, HMV diễn biến theo giai đoạn: - Giai đoạn tăng trương lực + Dạ dày tăng trương lực, tăng co bóp bị cản trở lưu thơng + Trên LS bệnh nhân xuất khó tiêu, nôn sớm sau ăn + Khi bệnh nhân nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù dịch, điện giải tượng viêm nhiễm, phù nề giảm dần SINH LÝ BỆNH - Giai đoạn trương lực Khi HMV lâu ngày - dày bị dãn to, chứa nhiều dịch thức ăn ứ đọng - nôn muộn sau ăn => nước, điện giải, rối loạn cân kiềm toan, tăng dự trữ kiềm máu => làm giảm khối lượng lưu thơng tuần hồn máu dẫn tới tình trạng suy thận, tăng urê máu => thể trạng gầy sút, rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu giảm albumin máu LÂM SÀNG Triệu chứng - Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, khó tiêu - Đau bụng vùng thượng vị, liên quan đến bữa ăn, nôn đỡ đau + GĐ đầu: đau sớm sau bữa ăn + GĐ tiến triển: Đau muộn sau ăn 2-3 tiếng Đau liên tiếp nhau, bệnh nhân khơng dám ăn, đói + GĐ cuối: Đau liên tục LÂM SÀNG Triệu chứng - Nôn, nôn thức ăn bữa ăn trước + GĐ đầu: Nôn xuất sớm sau ăn, có nơn thức ăn bữa ăn trước + GĐ tiến triển: nôn nhiều, nôn dịch ứ đọng dày, có thức ăn bữa lẫn với thức ăn bữa trước chưa tiêu + GĐ cuối: Nơn hơn, lần nơn nhiều dịch ứ đọng thức ăn bữa trước  (có từ - ngày trước); chất nơn có mùi thối LÂM SÀNG Thực thể: - Bụng lõm lòng truyền - Xuất đợt sóng nhu động dày - Dấu hiệu Bouveret (+) - Dấu hiệu óc ách đói (+) - Đặt sonde dày lúc đói hút > 200 ml Tồn thân - Giai đoạn đầu thay đổi - Giai đoạn tiến triển: gầy, nước - Giai đoạn cuối: Toàn thân suy sụp rõ rệt (thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo) CẬN LÂM SÀNG Dấu hiệu X quang - Giai đoạn đầu: dày tăng nhu động, môn vị hẹp, giãn hang vị - Giai đoạn tiến triển: dày giãn, thuốc xuống tá tràng ít, chậm Sau tiếng chụp có thuốc dày - Giai đoạn cuối: dày giãn hình chậu, có hình ảnh tuyết rơi (soi), khơng sóng nhu động Sau 12-24 tiếng chụp có thuốc dày CẬN LÂM SÀNG Hình ảnh nội soi: - Dạ dày dãn to - ống soi không xuống tá tràng - Ngun nhân gây hẹp CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định - Đau vùng thượng vị, nôn đỡ đau - Nôn thức ăn bữa ăn trước - Bụng lõm lòng thuyền - Dấu hiệu Bouveret (+) - Dấu hiệu óc ách đói - X quang: dày hình đáy chậu Sau tiếng baryte ứ đọng dày - Nội soi: dày giãn to, ứ đọng nhiều dịch, mơn vị chít hẹp, khơng thể đưa ống soi qua CHẨN ĐỐN Chẩn đốn nguyên nhân Chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang nội soi 2.1 Ung thư dày - Tuổi: > 40 - Lâm sàng + Diễn biến vài tháng, đau nhẹ, cảm giác khó tiêu, mệt mỏi, ăn khơng ngon, gầy sút + Có hội chứng hẹp mơn vị + Sờ thấy u vùng thượng vị - Cận lâm sàng + Soi dày sinh thiết + X quang dày khuyết vùng hang vị CHẨN ĐOÁN 2.2 Loét dày tá tràng - Lâm sàng + Diễn biến bệnh từ từ + Tiền sử: thường có thời gian đau trước vài năm lâu Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, đau kéo dài vài tuần + Có hội chứng hẹp môn vị - Cận lâm sàng: + Xquang: Tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng thuốc + Nội soi: Nhìn thấy ổ lt CHẨN ĐỐN 2.3 Hẹp phì đại mơn vị - Tuổi: Vài tuần → tháng - Lâm sàng + Nôn: Diễn tiến kéo dài → nôn nặng → suy sụp nhanh, nước, SDD + Sờ thấy khối u môn vị: rốn, sát bên phải đường + Tăng nhu động dày - Cận lâm sàng + X.quang: Thuốc qua môn vị chậm, Môn vị kéo dài – cm, sợi + Siêu âm: Môn vị dày (cắt ngang > mm), ống môn vị dài > 15 mm (cắt dọc) CHẨN ĐỐN Chẩn đốn phân biệt - Bệnh dãn to thực quản: + Nuốt nghẹn lúc + X quang thực quản hình củ cải, không thấy túi dày - Hẹp dày: Loét bờ cong nhỏ - Hẹp tá tràng + Hẹp bóng Vater triệu chứng giống HMV + Hẹp bóng Vater: Nơn nước vàng - Liệt dày nguyên nhân thần kinh ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc – Trước hết phải phân biệt hẹp hay thực thể – Hẹp môn vị khơng có định điều trị ngoại khoa Chỉ cần thời gian điều trị nội thuốc chống co thắt, bệnh khỏi – Ngược lại, hẹp môn vị thực thể định điều trị ngoại khoa tuyệt đối, trước mổ phải bồi phụ lại thiếu hụt nước,điện giải lượng cho bệnh nhân ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: - Chủ yếu bù nước - điện giải, - Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân: Truyền dịch, đạm, máu - Ngồi ra, kèm theo sử dụng thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét hẹp loét giai đoạn sớm ĐIỀU TRỊ Phẩu thuật 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: Thường 2-3 ngày - Điều trị rối loạn nước, điện giải, - Nâng cao thể trạng - Rửa dày - Cho kháng sinh toàn thân - Giảm co thắt, giảm tiết dịch vị 3.2 Mục đích Phẫu thuật giải tình trạng hẹp đồng thời chữa triệt ĐIỀU TRỊ 3.3 Phương pháp Có PP nối vị tràng cắt dày - Cắt đoạn dày, lập lại lưu thông tiêu hóa theo kiểu Billroth I Billroth II Nếu hẹp mơn vị lt nên cắt 2/3 dày, ung thư nên cắt toàn hay cắt 3/4, 4/5 dày theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư - Phẫu thuật nối vị tràng, định: + Hẹp mơn vị giai đoạn muộn, người già tình trạng suy kiệt + Loét tá tràng sâu mà khả cắt dày ĐIỀU TRỊ 3.4 Cách thức phẩu thuật - Gây mê NKQ + dãn - Đường mổ: Đường trắng rốn - Thăm dò: + Đánh giá tổn thương cụ thể: Vị trí kích thước ổ loét Nếu loét tá tràng: Cần đánh giá xem có cắt đóng mỏm tá tràng an tồn khơng + Lt tiền mơn vị nghi ngờ ung thư: Cần làm sinh thiết tức + Tình trạng gan (xơ?), tuỵ, đường mật ? - Xử trí: Cắt đoạn nối vị tràng … - Kiểm tra đóng bụng theo lớp giải phẩu  ... vị, tá tràng + Tụy vòng lạc chỗ vùng mơn vị + Vi m dính quanh tá tràng vi m túi mật, sau phẫu thuật cắt túi mật SINH LÝ BỆNH Hẹp mơn vị - Hẹp năng: vi m nhiễm, phù nề, co thắt (khả đáp ứng với... vị, mơn vị, tá tràng - Cơ chế gây hẹp + Do ổ loét to, xơ chai gây biến dạng chít hẹp + Co thắt + Vi m nhiễm, phù nề, xơ hóa NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân khác - Ở dày: + U lành tính mơn vị hay gần... xuất khó tiêu, nơn sớm sau ăn + Khi bệnh nhân nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù dịch, điện giải tượng vi m nhiễm, phù nề giảm dần SINH LÝ BỆNH - Giai đoạn trương lực Khi HMV lâu ngày - dày bị dãn to,