BÀI GIẢNG hẹp môn vị

BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị BÀI GIẢNG hẹp môn vị

HẸP MÔN VỊ

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG

Mục tiêu:

• 1 Nêu cơ chế bệnh sinh của hẹp môn vị

• 2 Nguyên nhân gây hẹp môn vị

• 3 Trình bày triệu chứng hẹp môn vị

• 4 Nguyên tắc điều trị hẹp môn vị

GIẢI PHẪU DẠ DÀY

ĐM vị ngắn

ĐM vị mạc nối T

ĐM vị mạc nối P

Bờ cong lớn

Bờ cong nhỏ

Đại cương

Hẹp môn vị là một hội chứng mà biểu hiện chung là tình trang lưu thông thức ăn và dịch dạ dày xuống tá tràng gặp khó khăn hoặc trình trệ một phần do nguyên nhân

cơ học.

Hẹp môn vị nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn nước và điện giải, mất nhiều natri, kali

và clo trong máu gây nên tăng dự trữ kiềm gọi là tình

trạng nhiễm kiềm chuyển hóa.

Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là điều trị ngoại khoa, đây là cấp cứu trì hoãn, trước khi mỗ phải nâng cao thểv trạng bồi phụ nước và điện giải cho bệnh nhân

Đại cương

• HMV: hẹp ngỏ ra của dạ dày (hang vị,

môn vị, tá tràng trên nhú Vater)

• Là BC hàng thứ 3 của loét DDTT; thường gặp

trong K DD (hang vị)

Nguyên nhân hẹp môn vị

• K dạ dày (2/3 ở hang môn vị): dễ gây HMV (sùi)

• Khác: phì đại MV, tuỵ lạc chỗ, Hodgkin

Nguyên nhân gây hẹp môn vị

• Viêm nhiễm: phù nề vùng hang vị.

– Co thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi

hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.

Nguyên nhân gây hẹp môn vị

• Loét dạ dày-tá tràng

– Lâm sàng

• Cách tiến triển: bệnh tiến triển từ từ, chậm chạp

• Lúc mới bắt đầu xuất hiện từng đợt, vì có hiện tượng

co thắt và viêm nhiễm phối hợp

• Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất

hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất

đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa

• Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thờng xuyên,

mỗi ngày một nặng thêm.

• Tiền sử: thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước

đó một vài năm hoặc lâu hơn Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.

Nguyên nhân gây hẹp môn vị

• Ung thư

– Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường là ung

thư nguyên phát

– Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét

– Hẹp thường diễn biến nhanh chóng

– Cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.

Nguyên nhân gây hẹp môn vị

– Lâm sàng

ăn uống không ngon, có cảm giác nằng nặng, chương chướng ở vùng trên rốn

nên rất dễ bỏ qua

trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.

X quang và nội soi

• Nội soi:

– nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm – thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày

– không thể đưa được ống xuống tá tràng

– sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.

Nguyên nhân gây hẹp môn vị

• Bỏng: do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải

các chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.

Thực thể

Loét xơ chai

K DD Phải đ trị ngoại

Gđ ↑ trương lực

Đau cơn Nôn sớm sau ăn

Gđ mất trương

lực

DD dãn Nôn muộn sau ăn

Triệu chứng cơ năng

• Giai đoạn ↑ trương lực

- Đau: thường có, sau ăn, quặn cơn, ↓ sau nôn

- Nôn: luôn có, sớm (có khi 6-12g) sau ăn,

ko dịch mật, ngày càng nặng và thường xuyên

• Giai đoạn mất trương lực

- Đau: giảm do DD liệt (mất trương lực)

- Nôn: ít hơn, muộn hơn (2-3 ngày sau ăn),

lượng chất nôn ↑

Giai đoạn đầu

• Lưu thông chưa bị tắc hoàn toàn mà chỉ bị cản trở.

-Lâm sàng biểu hiện:

Đau vùng trên rốn, đau dội lên sau bữa ăn, nếu nôn ra được thì dịu đau hơn.

Nôn: Nôn sớm ngay sau bữa ăn, nôn ra thức ăm mới ( thức ăm vừa

ăn xong )

- X Quang có uống Barit:

Dịch đọng trong dạ dày qua đêm nhiều hơn bình thường

Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, dặc biệt ở vùng hang vị

Ở giai đoạn này toàn thân chưa có biến đổi rõ rệt , chưa có tình

trạng mất nước, mất điện giải Các xét nghiệm sinh hóa máu vẫn trung giới hạn bình thường

Giai đoạn sau

• Lưu thông qua môn vị bị ngưng trệ hoàn toàn, các triệu chứng

lâm sàng và cận lâm sàng rất rõ.

a Lâm sàng:

Cơ năng:

- Đau: đau liên tục luôn có cảm giác chướng bụng

- Nôn: nôn ra thức ăn của ngày hôn trước, nôn được thì dễ chịu, nôn ra nước ứ đọng của dạ dày màu xanh đen, có bệnh nhân phải móc họng để nôn.

Khám thực thể thấy:

Dạ dày giảm nhu động do giảm trương lực

Lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách khi đói ( dịch ứ đọng )

Bụng vùng dưới rốn lõm lòng thuyền

Toàn thân có biểu hiện suy sụp rõ rệt: mất nước mất điện giải

rõ, người gầy còm, mắt trũng, da khô nhăn nheo

Hút dich dạ dày được nhiều dịch sau bữa an 6 giờ có thể hút được 300 ml lẫn thức ăn cũ.

Triệu chứng thực thể

• Giai đoạn ↑ trương lực

- Dấu Bouveret: sóng nhu động từ T → P

- Bụng lõm lòng thuyền: trướng trên rốn,

• Giai đoạn mất trương lực

- Dấu óc ách khi đói (ứ đọng): đặc hiệu

- Lượng dịch vị sáng ngủ dậy > 100 ml

Triệu chứng toàn thân

Biểu hiện toàn thân rõ ở giai đoạn muộn:

• Gầy sút, sụt cân

• Dấu mất nước: môi khô, mắt trũng,

dấu véo da, lượng nước tiểu ít, táo bón

• Co quắp tay chân (tetanie) do ↓ canxi/máu

• RL tri giác do ↑ ure/máu

Cận lâm sàng

• XN máu: ure ↑, Alb , Na+ K+ Cl- ↓, dự trữ kiềm ↑

• X quang: với Barium

- Chiếu: tuyết rơi, tăng hoặc mất nhu động

- Chụp: ứ đọng (hơi-dịch-barium), DD dãn lớn

• Nội soi: sau rửa sạch DD

- Xác định nguyên nhân gây hẹp

- Phân biệt với liệt DD

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng phần trên, tóm tắt sau

Cơ năng: Đau bụng, nôn thức ăn mới, phải móc họng để nôn cho dễ chịu

Thực thể: Dấu hiệu Bouveret và lắc óc ách lúc đói

XQ: Dạ dày giãn to, xa xuống mào chậu, sau 6 giờ vẫn đọng Barit ở dạ dày

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán nguyên nhân

Tiền sử đau Thường có, dài Ko có, ngắn

Điều trị

Điều trị

• Nguyên tắc điều trị

– Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực

thể

– Hẹp môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại

khoa Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các

thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn

– Ngược lại, một hẹp môn vị thực thể là một chỉ định

điều trị ngoại khoa tuyệt đối.

Điều trị

• Điều trị nội khoa:

– Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể trạng cho

bệnh nhân.

– Ngoài ra, có thể kèm theo sử dụng các thuốc kháng

tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét

và ở giai đoạn sớm.

Điều trị

• Điều trị phẫu thuật:

– Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.

• Đối với hẹp do ung thư :

– phải cắt bỏ dạ dày

– Trừ những trường hợp đặc biệt:

» hoặc toàn thân quá yếu, hoặc tổn thư ơng lan rộng hay có di căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời.

• Đối với hẹp do loét:

– Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày

– Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép,

ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản.

Điều trị

• Điều trị phẫu thuật:

– Hẹp môn vị là biến chứng của loét dạ dày tá tràng

mạn tính do không được điều trị nội hoặc điều trị nội khoa thất bại, vì thế khi xuất hiện BC này thì thường phải mổ.

– Được coi như một “cấp cứu trì hoãn” (có 2-3 ngày để

chuẩn bị)

- Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải Truyền đạm và máu nếu hồng cầu thấp.

Điều trị

• Điều trị phẫu thuật:

– Phẫu thuật:

- Gây mê NKQ +dãn cơ

- Đường mổ giữa trên rốn

- Thăm dò:

• Đánh giá tổn thương cụ thể: Vị trí và kích thước ổ loét Nếu loét tá tràng: Cần đánh giá xem có cắt đóng mỏm tá tràng an toàn được không.

• Loét tiền môn vị nghi ngờ ung thư: Cần làm sinh thiết tức thì.

+ Tình trạng gan (xơ?), tuỵ, đường mật ?

» Cắt 2/3 DD, nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Billroth I (Pean)

hay Billroth II (Polya, Finsterer) tuỳ điều kiện cụ thể.

Các phương pháp n i d dày-h ng tràng theo Billroth IIố ạ ỗ

A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister

»Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.

»Cắt hang vị (cắt 1/2 DD) Nối dạ hỗng tràng như trong cắt 2/3DD.

dày-C t th n kinh X t i thân và c t hang vắ ầ ạ ắ ị

C t th n kinh X siêu ch n l cắ ầ ọ ọ

A: c t th n kinh X t i thân và c t hang v , n i Billroth II.  ắ ầ ạ ắ ị ố B: đ làm gi m b t s đ ng quai đ n và nguy c viêm d dày do trào ng ể ả ớ ự ứ ọ ở ế ơ ạ ượ ị c d ch m t, có th n i chân ậ ể ố

quai đ n-quai đi (ph ế ươ ng pháp Braun) (hình a),

có k t h p hay không v i khâu đóng (b ng stapler) bít lòng quai đi đo n phía trên mi ng n i v i quai đ n ế ợ ớ ằ ạ ệ ố ớ ế

(hình b, còn đ ượ ọ c g i là ph ươ ng pháp Roux-en-Y không c t ru t) ắ ộ

– Chỉ định: Khi loét tá tràng ở sâu, xét thấy cắt đóng mỏm

tá tràng có nhiều nguy hiểm.

– Kỹ thuật:

» Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.

» Nối vị-tràng qua mạc treo đại tràng ngang Miệng nối

đặt chỗ thấp nhất: Nối vào mặt sau dạ dày, cách môn vị 2cm, cách BCL dạ dày 1,5cm Miệng nối dài 10-12cm

» Như đã mô tả trên.

– Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao Vì thế sau mổ

theo phương pháp này nên điều trị thêm bằng các

thuốc chống loét (omeprazole, Ranitidine ).

Hẹp MV do K

• Cắt DD trừ căn hay làm sạch: hợp lý nhất

• Nối vị tràng: tiên lượng xấu

• Mở thông hổng tràng nuôi ăn: tiên lượng rất xấu

• Cắt DD/loét: chữa khỏi bệnh (BC sau mổ)

• Nối vị tràng/loét: chỉ chữa BC,

Kết luận:

– Hẹp môn vị có triệu chứng khá điển hình, khi phát

hiện có đủ hội chứng đã ở giai đoạn muộn có nhiều rối loạn toàn thân

– Ngày nay có nhiều phương tiện để phát hiện sớm tổn

thương ở vùng môn vị, hang vị để giải quyết sớm

nhất là trường hợp nghi ngờ là ung thư ở cộng đồng lưu ý phát hiện bệnh sớm và gửi đúng chuyên khoa.

Tài liệu day/ học

– Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản

Y học Hà Nội, 2003

– Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học

2000

– Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học 1999

– Bài giảng ngoại khoa Đại học Y Dược Thành phố Hồ

Chí Minh 1998

– Điều dưỡng ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học 2000