HẸP MÔN VỊ

• Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày – tá tràng ổ loét xơ chai ở đoạn trước môn vị or hành tá tràng, ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác • Tỷ lệ hẹp môn vị đã g

HẸP MÔN VỊ

I ĐẠI CƯƠNG

• Hẹp môn vị là tình trạng khó khăn hoặc ngừng lưu thông thức ăn và dịch từ dạ dày xuống tá tràng

• Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày – tá tràng (ổ loét xơ chai ở đoạn trước môn vị or hành tá tràng), ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác

• Tỷ lệ hẹp môn vị đã giảm nhiều so với trước kia do có nhiều loại thuốc điều trị khỏi loét dạ dày – tá tràng

• Thường gặp ở nam, người già

• Chẩn đoán hẹp môn vị dễ: dựa vào lâm sàng và X – Quang, nhưng thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn Do đó cần phát hiện sớm biến chứng hẹp môn vị ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng lâu năm, mạn tính

• Điều trị HMV chủ yếu là phẫu thuật, có trì hoãn

o Phẫu thuật triệt căn: Cắt dạ dày

o Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng

II NGUYÊN NHÂN

1 Loét dạ dày – tá tràng

• Trước kia là nguyên nhân thường gặp nhất, hiện nay đã giảm nhiều – điều trị đạt kết quả cao nhờ hiều biết sâu về nguyên nhân và vai trò của Helicobacteria

• Các ổ loét dạ dày hay gặp hơn tá tràng, môn vị hoặc tiền môn vị

• Giải phẫu bệnh

o Tất cả mọi vị trí ổ loét dạ dày – tá tràng đều có thể gây nên hẹp môn tạm thời hay vĩnh viễn

 Ở môn vị: có thể ở gần môn vị ỏ ở ngay môn vị

 Ở tá tràng:

• Thường ở hành tá tràng dễ gây chít hẹp, biến dạng

• Ổ loét có thể ở D1

o Hẹp môn vị có thể là tạm thời vì ổ loét viêm, phù nề kết hợp trong các đợt cấp hoặc cố định do ổ loét bị xơ hóa dần dần qua nhiều đợt tiến triển

2 Ung thư dạ dày

• Là nguyên nhân thường gặp nhất

• Vị trí thường là các khối u ở hang vị, môn vị

3 Các nguyên nhân khác

• Các khối u dạ dày lành tính ở môn vị hay gần môn vị, u lao

• Bỏng: sẹo gây chít hẹp lòng hang vị do uống phải chất kiềm – toan

• U phía ngoài chèn vào như u tụy, viêm tụy mạn

• Hẹp phì đại môn vị ở trẻ nhũ nhi

III TRIỆU CHỨNG

1 Tiền sử:

• Gần như tất cả các trường hợp đều có triệu chứng của loét dạ dày – tá tràng từ nhiều năm, được điều trị nội khoa nhiều năm nhưng không hoàn toàn khỏi bệnh

• Có thể xen lẫn triệu chứng của hẹp môn vị: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn

• Hẹp môn vị cấp tính – Hội chứng Reichmann:

o Đau sớm, đau dữ dội, tăng nhanh

o Nôn sớm, nôn nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều

2 Triệu chứng lâm sàng và CLS

Giai đoạn đầu Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối

– Đau bụng: trên rốn từng cơn,

sau bữa ăn, ko đau nhiều lắm,

triệu chứng ko có gì đặc biệt,

thường đau về đêm

– Nôn: thường có cảm giác đầy

bụng or buồn nôn

– Đau muộn 2-3h sau ăn, càng

về sau càng xa bữa ăn, đau cuộn bụng, từng cơn liên tiếp nhau Đau nhiều ->không dám ăn

– Nôn: thường xảy ra sau mỗi cơn đau bụng, nôn được thì đỡ đau

– Càng ngày nôn càng nhiều

– Chất nôn: dịch dạ dày màu xanh đen, trong có lẫn thức

ăn vừa ăn xong hoặc từ bữa trước

– Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên Có khi ko đau

or đau rất ít

– Nôn: Ít nôn hơn

– Mỗi lần nôn ra rất nhiều nước và dịch ứ đọng, có khi thức ăn của những bữa trước

– Chất nôn mùi thối

– Không thay đổi – Da xanh, da khô, mất nước,

mệt mỏi

– Người gày sút nhanh, mất nước

– Toàn thân suy sụp rõ rệt: gày còm, vẻ mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo – Tình trạng nhiễm độc: có khi

lơ mơ, co giật

– Không có dấu hiệu giá trị – Óc ách khi đói: sáng dậy,

chưa ăn uống, bệnh nhânn lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách

Rất có giá trị và gặp thường xuyên Tiếng óc ách to or nhỏ biểu hiện tình trạng ứ nước đọng ở dạ dày

– Sóng nhu động: xuất hiện tự

nhiên or sau kích thích nhẹ trên thành bụng Sóng bắt đầu

từ sườn (T) lan sang (P) vùng môn vị, có thể kết thúc bằng 1 tiếng ục Có thể quan sát sóng nhu động ngay dưới lớp da mỏng

– Dấu hiệu Bouveret: Vùng

trên rống căng tức lên từng lúc

do dạ dày co bóp từng đợt

– Bụng lõm lòng thuyền: khi

bệnh nhân quá gầy sút, 2 gai chậu và mào chậu nhô cao, trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp, qua lớp thành bụng mỏng

có thể nắn thấy cột sống

– Óc ách khi đói: nghe rõ khi

lắc

– Dạ dày mất hết trương lực, ko

còn co bớp, không thấy sóng nhu động, kích thích ko thấy

có phản ứng – Dạ dày giãn to xuống quá mào chậu, có khi lan toàn bụng ->

mất dấu hiêu Bouveret

– Hình ảnh sớm nhất: tăng

song nhu động xuất hiện

từng đợt, xen kẽ là hình ảnh

dạ dày giãn dần ra ở vùng

hang và môn vị

– Thuốc ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn

qua đc môn vị nhưng lâu hơn

bình thường

– Ổ loét: hang vị giãn to, hành

tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng

thuốc

– Hình ảnh tuyết rơi: do ngụm

barit đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng ở dạ dày

– Dạ dày giãn lớn, đáy sa thấp,

có khi xuống mào chậu Có 3 mức: dưới cùng là barit ->

nước ứ đọng -> bóng hơi dạ dày trên cùng

– Sóng nhu động: có nhiều và

mạnh ->cơ dạ dày còn tốt, hoặc xen kẽ các đợt co bóp mạnh là các đợt ì ra không co bóp – thuốc cản quang xuống rất ít hoặc không xuống

– Ứ đọng ở dạ dày: thuốc

xuống tá tràng rất ít hoặc không xuống được Sau 6-12 giờ chụp lại vẫn thấy thuốc cản quang đọng khá nhiều ở

dạ dày Dạ dày giãn to, thuốc không qua môn vị nên hành tá tràng và tá tràng không hiện lên trên phim

– Hình ảnh tuyết rơi càng rõ – Dạ dày giãn lớn, sa xuống hố

chậu

– Sóng nhu động yếu or mất – Sau 12-24h hoặc hơn, vẫn

còn thuốc cản quang trong dạ dày, không thấy hình ảnh của hành tá tràng và tá tràng

– Dạ dày ứ đọng nhẹ.

– Vùng môn vị phù nề, lỗ môn

vị co thắt, ống soi qua khó,

nhưng vẫn qua đc

– Hình ảnh ổ loét tiến triển:

bờ cao gồ, đáy sâu, niêm mạc

xung quanh nề đỏ

– Sinh thiết làm giải phẫu

bệnh khi có nghi ngờ tổn

thương K

– Dạ dày ứ đọng nhiều, có dịch

nâu và cặn thức ăn

– Vùng hang-môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ lại Ống soi khó qua, phải bơm căng và cố

đẩy mới qua được

– Hình ảnh ổ loét trước môn vị hoặc hành tá tràng, niêm

mạc viêm nề đỏ

– Nếu ổ loét ở sau hành tá tràng hoặc D2: môn vị và phần trước hành tá tràng giãn rồi mới đến đoạn chít hẹp

– Dạ dày giãn, ứ đọng nhiều dịch nâu bẩn.

– Niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng,

môn vị chít hẹp hoàn toàn,

không thể đưa ống soi qua được

– Ở giai đoạn này khó tìm thấy mon vị vì dạ dày giãn căng xuống mào chậu, phải đưa ống soi xuống sâu mới có thể tìm thấy

– Công thức máu: thiếu máu nhưng có hiện tượng cô đặc – Điện giải rối loạn, kiềm chuyển hóa, azot trong máu cao, có thể phục hồi hoàn toàn – Nước tiểu ít, tỷ lệ NaCl giảm thấp

IV CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng

o Đau bụng ngay sau bữa ăn hoặc 2 -3 giờ sau ăn

o Nôn ra thức ăn vừa mới ăn hoặc thức ăn từ những hôm trước

o Khám:

 Bụng lõm lòng thuyền

 Lắc óc ách khi đói

 Biểu hiện tăng sóng nhu động dạ dày

 Dấu hiệu Bouveret (+)

• X – Quang có thuốc cản quang: Có thể thấy 4 hình ảnh:

o Hình ảnh tuyết rơi

o Hình tăng sóng nhu động

o Dạ dày giãn lớn, có thể xuống mào chậu

o Thuốc ứ đọng ở dạ dày lâu

• Nội soi:

o Dạ dày ứ đọng, Môn vị phù nề nhiều, ống thông không qua được

o Hình ảnh ổ loét trước môn vị hoặc hành tá tràng, phù nề

2 Chẩn đoán phân biệt

2.1 Bệnh giãn to thực quản do co thắt tâm vị

• Lâm sàng:

o Nuốt nghẹn là dấu hiệu sớm, nghẹn từng lúc tăng dần và ghẹn liên tục

o Ban đầu nghẹn thức ăn lỏng sau đó nghẹn dần thức ăn đặc

o Trong hoặc ngay sau ăn bệnh nhân ọe rất nhiều – giống như nôn ngay sau ăn

o Toàn thân không thay đổi nhiều

• X - Quang có thuốc cản quang:

o Thực quản giãn, chít hẹp ở dưới (vùng ranh giới giữa dạ dày và thực quản)

o Không có túi hơi dạ dày

• Nội soi:

o Ứ đọng thức ăn trong thực quản, thực quản dãn to

o Tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại

o Rất khó đưa ống nội soi qua, có thể đưa ống nội soi xuống dạ dày khi tâm vị mở ra 2.2 Bệnh lý tại dạ dày:

• K dạ dày gây hẹp môn vị:

o Đại cương

 K hang - môn vị chiếm vị trí thứ 2 sau loét dạ dày – tá tràng

 Thường khối u ở hang môn vị, khi khối u phát triển lớn dần gây chít hẹp, cản trở lưu thông dạ dày – tá tràng, bệnh tiến triển chậm

 Thường gặp ở nam giới, trung niên

o Lâm sàng:

 Cơ năng

– Triệu chứng của K dạ dày: chán ăn, gày sút, khối cứng vùng thượng vị (di động hoặc không)

– Triệu chứng của hẹp môn vị: Co thắt – đau bụng vùng trên rốn từng cơn, kèm theo nôn, sau nôn đỡ đau bụng

 Thực thể:

– Bụng lõm lòng thuyền, lắc bụng óc ách khi đói, dấu hiệu Bouveret (+) – Có thể thấy u ở trên rốn (di động hoặc không)

o X – Quang:

 Dạ dày giãn to hình đáy chậu, hình ảnh tuyết rơi, sau 6h thuốc cản quang vẫn còn nhiều trong dạ dày

 Hình ảnh ống môn vị chít hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều

 Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên trên

 Bờ cong nhỏ cứng, có khi là một đường thẳng

o Nội soi – nhanh chóng xác định tổn thương:

 Khối sùi choàn toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng mất nếp

 Ổ loét lớn ở bờ cong nhỏ lan xuống môn vị gây co kéo chít hẹp hoàn toàn

 Sinh thiết cho kết quả là ung thư

• Phì đại cơ môn vị

o Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ

o Nôn xuất hiện sau vài tuần, ngày càng tăng dẫn tới rối loạn toàn thân

o X – Quang: môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên dạ dày giãn to

• Viêm teo vùng hang vị

o Thường có kèm theo 1 ổ loét ở bờ cong nhỏ

 Teo do viêm mạn tính vùng này,rất khó điều trị nội khoa khỏi triệt để

 Chẩn đoán dựa vào nội soi: hang vị xơ teo, co nhỏ, có thể có những vết niêm mạc chợt nông

 X – quang: hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng

 Giải phẫu bệnh: không có tế bào K

o Loại teo đơn thuần không kèn theo ổ loét – hiếm gặp, khi soi dạ dày – niêm mạc lốm đốm mảng trắng hay bợt màu

• Một số nguyên nhân khác:

o U hang vị, sẹo bỏng vùng hang vị

o K môn vị

2.3 Tại tá tràng

• Hẹp tá tràng

o Có thể do loét, u hay túi tá tràng

o Nếu hẹp ở vị trí trên bóng Vater

 Biểu hiện giống hẹp môn

 Chẩn đoán xác định dựa vào X - Quang có Barit và nội soi dạ dày: đoạn môn vị

và hành tá tràng giãn rồi mới đến vị trí chít hẹp của tá tràng

o Nếu hẹp ở vị trí dưới bóng Vater:

 Nôn nhiều, nôn ra cả mật xanh

 Toàn thân suy sụp nhanh

 X – Quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh túi hơi (góc giữa D1 và D2 tá tràng giãn) ở dưới gan

 X – Quang có thuốc cản quang: đoạn tá tràng trên chỗ hẹp giãn rộng

 Nội soi xuống tá tràng xác định vị trí tắc

2.4 Tắc ruột cao

• Thường gặp: do bã thức ăn, do dây chằng Ladd…

• Lâm sàng khó phân biệt

• Cần chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao

• Nếu khó chẩn đoán: nội soi dạ dày tá tràng

2.5 Bệnh lý túi mật

• Viêm túi mật do sỏi, túi mật căng do tắc mật

• Tiền sử: đau hạ sườn phải, rối loại tiêu hóa

• Cơ năng: các cơn đau tăng lên, nôn nhiều – tăng dần

• Thực thể: Murphy (+), có thể sờ thấy túi mật to

• Siêu âm bụng: thấy túi mật do, có sỏi túi mật, đường mật

• Chụp dạ dày hàng loạt có tiêm thuốc cản quang: tìm tổn thương dạ dày, tá tràng

• Chụp đường mật không/ có chuẩn bị: tìm căn nguyên, hình ảnh sỏi

• Nội soi: không thất tổn thương dạ dày tá tràng

2.6 Bệnh lý tụy

• Viêm tụy mạn tính thể phì đại, K đầu tụy

• Lâm sàng:

o Đau bụng, nôn

o Biểu hiện tắc mật, tắc ống Wisrung, vàng da tăng dần, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, ngứa

o CT: giúp chẩn đoán phân biệt

2.7 Liệt nhu động dạ dày do nguyên nhân thần kinh

• Loét dạ dày do thần kinh

o Dạ dày ko co bóp, ko có nhu động

o Bệnh xuất hiện ko thường xuyên, có thể hồi phục hoàn toàn

• Tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân đau đầu, mờ mắt, nôn nhiều – liên tục

V ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

• Phân biệt được hẹp môn vị cơ năng hay thực thể.

o Hẹp môn vị cơ năng: không có chỉ định ngoại, điều trị nội sau 1 thời gian là khỏi

o Hẹp môn vị thực thể: phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, tuyệt đối

• Là phẫu thuật có trì hoãn, phải hồi sức, bồi phụ nước điện giải và năng lượng cho bệnh nhân

2 Điều trị phẫu thuật

• Hồi sức.

o Cân bằng rối loạn thể dịch

 Lượng nước bừ phụ thuộc vào lâm sàng và xét nghiệm

 Dịch thường dùng: mặn đẳng trương Ringerlactat; đường

o Bổ sung năng lượng, điện giải: dung dịch Đạm, Kali, Protein…

o Tryền máu nếu có thiếu máu

• Chuẩn bị bệnh nhân.

o Rửa DD hàng ngày thật sạch bằng nước ấm qua sonde dạ dày: lấy hết dịch và thức ăn đọng cho bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn và đỡ khó chịu

o Dùng ống xông dạ dày to để rửa dạ dày (Faucher)

o Thuốc chống viêm niêm mạc dạ dày: Kháng sinh (Amoxicilin 0,5g* 4 viên/ngày); thuốc chống co thắt (Buscopan)

• Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: phù hợp với tình trạng của bệnh nhân và giai đoạn bệnh

o Cắt 2/3 dạ dày

 Là phương pháp được tiến hành nhiều nhất

 Mục đích

– Lấy bỏ ổ loét – Giảm boét tổ chức tuyến bài tiết dịch vị – Loại trừ vùng hang vị bài tiết Gastrin (kích thích bài tiết dịch vị)

 Chỉ định

– Hẹp môn vị hoàn toàn do loét xơ chai hành tá tràng – Bệnh nhân đến sớm, tình trạng còn tốt, có thể chịu đựng được phẫu thuật lớn

– Ổ loét cắt được và đóng mỏm tá tràng (mỏm tá tràng còn dài và mềm mại) – Loét hành tá tràng kèm loét dạ dày

 Cách thức:

– Cắt toàn bộ hang vị, môn vị với một phần tâm vị – Lập lại lưu thông dạ dày ruột

 Ưu điểm: vừa giải quyết nguyên nhân, vừa giải quyết biến chứng

 Nhược điểm

– Bệnh nhân phải chịu phẫu thuật lớn – Sau mổ, có thể gặp các biến chứng: bục miệng nối, bục mỏm tá tràng, tắc ruột cao, abces dưới hoành, viêm tụy cấp, hội chứng quai đên – quai đi, hội chứng dumpinh,…

o Phẫu thuật nối vị tràng

 Chỉ định:

– Hẹp môn vị giai đoạn muộn – Người già và suy kiệt – Loét tá tràng ở sâu mà không có khả năng cắt dạ dày

 Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, giải quyết được hẹp

 Nhược điểm: ổ lét vẫn còn – là nguyên nhân gây nên loét và viêm niêm mạc dạ dày – có thể xuất hiện loét miệng nối

o Cắt dây thần kinh X

 Mục đích: loại trừ cơ chế loét do thần kinh

 Chỉ định:

– Hẹp do loét tá tràng nằm sâu không thể cắt dạ dày và lấy bỏ ổ loét được – Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng để điều trị triệt để hơn

 Các phương pháp

– Cắt dây X – nối vị tràng

+ Cắt chỗ phân chia nhánh gan của dây X trước (X trái) và nhánh tạng của dây X sau (X phải)

+ Nối vị tràng – Cắt dây X – tạo hình môn vị

+ Chỉ định

 Loét tá tràng chảy máu ở sâu, lấy khó

 Loét tá tràng chảy máu ở bệnh nhân có bệnh phối hợp (xơ gan, lao,…)

+ Ư điểm: ít biến chứng hơn + Nhược điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao – Cắt dây X siêu chọn lọc: cắt nhánh dây X đi vào thân vị và phình vị, để lại nhánh dây X đi vào hang vị

– Cắt dây X + cắt hang vị – Khâu cầm máu tại ổ loét + cắt dây X – Khâu cầm máu tại ổ loét + cắt dây X + tạo hình môn vị/ nối vị tràng – Khoét bỏ ổ loét + cắt dây X

o Chú ý

 Nếu ổ loét ở bờ cong nhỏ/ môn vị, nghi ngờ K – sinh thiết hạch ngay

 Nếu là K dạ dày

– Nguyên tắc

+ Cắt dạ dày rộng, trên u ≥ 5cm + Nạo vét hạch (D2)

+ Hóa chất sau mổ nếu là K dạ dày – Phương pháp

+ Cắt ¾ dạ dày – ung thư hang vị + Cắt toàn bộ dạ dày – ung thư thân dạ dày, phình tâm vị, thể thâm nhiễm

+ Nối vị tràng – ung thư xâm lấn, di căn phúc mạc + Mở thông hỗng tràng – khi không còn khả năng cắt hay nối vị tràng

• Chăm sóc sau mổ

o Sondle trong 48h

o Truyền đạm, dịch, máu – nâng cao thể trạng

o Kháng sinh toàn thân

o Theo dõi phát hiện biến chứng