bệnh án bv tâm thần

TRƯỜNG ĐH Y KHOA VINH Tổ lớp Y4A Khoa hồi sức cấp cứu BỆNH ÁN TÂM THẦN I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ CƠNG TÌNH Tuổi: 21 tuổi (1994) Giới tính: Nam Dân tộc: kinh Tơn giáo: Khơng Trình độ văn hóa: 9/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: xóm - Quỳnh Lộc- Quỳnh Lưu – NA Khi cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Thủy - địa (Đt 01699447144) Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân Độ tin cậy: trung bình Vào viện ngày: 8/5/2015 II Lý vào viện: buồn bã kéo dài, muốn tự sát III Bệnh sử Bệnh nhân 1/3 gia đình Quá trình thai nghén bình thường, đẻ thường, đủ tháng, đẻ khóc ngay, bú tốt Quá trình phát triển thể chất vận động bình thường so với bạn bè trang lứa Năm tuổi bắt đầu học, học lực năm trung bình, đọc viết , tính tốn bình thường Đến lớp 9, thi tốt nghiệp không đậu nên định nhà làm thợ hồ kiếm sống Bệnh nhân chưa có vợ con, sống với mẹ em, em trai làm , em gái học ,gia đình hòa thuận khơng có mâu thuẫn Kinh tế đủ sống.Bệnh nhân người hòa đồng, hiền lành, nói , dễ tính thường lo lắng khó khăn nhỏ, dễ bị xúc động mạnh hay căng thẳng Vào năm 2011, sau bố đột tử khơng rõ bệnh, bệnh nhân bỏ ăn, khơng nói, khơng tiếp xúc trò chuyện với Sau bệnh nhân ngủ thường xun, ngủ khơng ngon giấc, lúc ngủ ngồi bật dậy đột ngột, nhắm mắt khơng nói Tâm trạng lúc buồn rầu, mệt mỏi, chán nản Bệnh diễn biến 10 ngày bệnh nhân người nhà đưa vào bv hữu nghị đa khoa NA để khám, đc bs chẩn đoán trầm cảm chyển sang bv tâm thần NA, người nhà khơng đưa vào mà đưa nhà, sau ngày bệnh tự khỏi Ăn uống, sinh hoạt, làm việc trở lại hàng ngày Vào ngày 5/4/2015 sau làm về, bn có lại nhà bạn uống rượu, sau xe máy tình trạng say xỉn, đêm , bệnh nhân bị tai nạn, đầu đập xuống đường sau tai nạn gọi điện thoại cho bạn sau mê đi, bạn đưa vào bv hữu nghị đa khoa NA cấp cứu Tại chẩn đoán, tụ máu màng cứng, phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ, nằm phòng hồi sức ngày sau chuyển vào khoa tk cột sống tiếp tục điều trị Quá trình điều trị diễn biến tốt , bn cho viện Sau nhà tuần, bệnh nhân bỏ ăn, khơng nói, tiếp xúc với người xung quanh, thường hay ngồi mình, đơi lúc tâm với bạn bè việc khơng trước, cảm thấy tự ti thân người vô dụng Bn mau quên việc vừa xảy ra, hay than phiền với mẹ việc mắt bị mờ đi, khơng nhìn rõ, ăn uống khơng có mùi vị, chân tay khơng có cảm giác Bn dễ nóng, hay cáu gắt khơng làm việc bình thường Cách vào viện ngày tần suất tức giận bn ngày tăng lên, than phiền nhiều Có ý định tự sát cách cho tay vào cầu dao điện lấy dao chặt tay đươc người nhà kịp thời can ngăn Đến ngày 8/5/ 2015 Do lo lắng cho tình trạng bệnh nhân nên người nhà đưa vào BV HNĐK NA để kiểm tra lại Tại đc khám nghi ngờ rl tâm thần, nên chuyển sang bv tâm thần NA IV Tiền sử Tiền sử thân: - Tiền sử phát triển tâm thần kinh bình thường - Nghiện thuốc lá, khơng nghiện rượu bia - Mổ chấn thương sọ não 5/4/2015 Tiền sử gia đình: bố đột tử khơng rõ bệnh lý thành viên khác khỏe mạnh V Khám Toàn trạng:  Thể trạng trung bình  Da niêm mạc hồng  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy  Mạch:80ck/ phút  Huyết áp:110/70 mmHg  Nhiệt độ: 36.8C Tuần hoàn: -Mỏm tim đập KLS V , đường trung đòn trái -T1,T2 rõ, khơng âm thổi bệnh lý -Nhịp tim : 80 ck/p Hô hấp: -Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ -Rung bên -Gõ -Rì rào phế nang êm dịu, khơng có rale Tiêu hóa: -Bụng mềm , khơng chướng, di động theo nhịp thở -Gan , lách khơng sờ thấy, khơng có điểm đau Thần kinh: - Khám 12 đôi thần kinh: chưa phát bệnh lý - Đáy mắt: chưa soi - Vận động: tự chủ bình thường - Cảm giác: bình thường - Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: bình thường Khám tâm thần a Biểu chung: - Bn tỉnh táo - khó tiếp xúc - Ăn mặc, đầu tóc: gọn gàng b Ý thức định hướng lực: lực định hướng c Khí sắc,cảm xúc khí sắc giảm, nét mặt buồn, vơ hồn,lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứt d Cảm giác- tri giác: Chưa khai thác ảo tưởng, ảo giác e Tư duy: Hình thức: khơng nói Nội dung: khơng khai thác hoang tưởng, ám ảnh, định kiến f Hành vi, tác phong Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn g Chú ý: giảm h.Trí nhớ: giảm i Trí tuệ: giảm VI XÉT NGHIỆM VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viện ngày 8/5/2015 buồn bã kéo dài, có ý định tự sát Bệnh diễn biến khoảng tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau:  Hội chứng lo âu +  Hội chứng trầm cảm +  Tiền sử: mổ chấn thương sọ não 5/4/2015 VIII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: rối loạn trầm cảm thực tổn ( F06.32) Chẩn đoán bệnh kèm theo: khơng có Chẩn đốn khác: IX ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị:  Hóa dược:  Liệu pháp tâm lý  Phục hồi chức Cụ thể: haloperidol 5mg*ống/ngày tb lúc 8h dogmatil 50mg *4viên/ngày chia lần diazepam 5mg *2 viên/ngày uống lúc 19 h vitamin B1 100mg *3 ống /ngày tb lúc h Cavinton forte 10mg *2 viên/ ngày uống lúc 8h Tiên lượng: Gần: điều trị ổn định Xa: tái phát Phòng bệnh: - Nhắc nhở người nhà cho bn uống thuốc theo dẫn - Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt - Người nhà quản lý theo dõi bệnh nhân XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ... chán nản Bệnh diễn biến 10 ngày bệnh nhân người nhà đưa vào bv hữu nghị đa khoa NA để khám, đc bs chẩn đoán trầm cảm chyển sang bv tâm thần NA, người nhà không đưa vào mà đưa nhà, sau ngày bệnh. .. tình trạng bệnh nhân nên người nhà đưa vào BV HNĐK NA để kiểm tra lại Tại đc khám nghi ngờ rl tâm thần, nên chuyển sang bv tâm thần NA IV Tiền sử Tiền sử thân: - Tiền sử phát triển tâm thần kinh... đau Thần kinh: - Khám 12 đơi thần kinh: chưa phát bệnh lý - Đáy mắt: chưa soi - Vận động: tự chủ bình thường - Cảm giác: bình thường - Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: bình thường Khám tâm thần