bn nam, 26t, nhập viện vì phù chẩn đoán sơ bộ: HCTH lần đầu, nguyên phát, không thuần túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấp chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, thứ phát do hậu nhiễm LCK, không thuần túy, theo dõi biến chứng viêm phế quản
BỆNH ÁN I Hành Họ tên: Phan H Giới: nam Năm sinh: 1990 (26 tuổi) Nghề nghiệp: sv Địa chỉ: Đồng Nai Ngày nhập viện: 11g27ph ngày 27/02/2016 G: 24 Phòng: 312 Khoa: Nội C – bv NDGĐ II Lí nhập viện: phù III Bệnh sử: Bn khai: - Ngày 1: sáng sớm, bn thức dậy thấy bị phù mặt, cảm giác nặng mi mắt gò má, phù bên, không kèm theo sưng nóng đỏ đau vùng phù, sau đến chiều phù mặt giảm chút bắt đầu có phù thêm chân, tay với tính chất đối xứng, không kèm theo sưng nóng đỏ đau vùng phù Cả ngày bn tiểu ước khoảng 350 ml, nước tiểu vàng trong, bọt - Ngày 2: tiếp tục phù mặt chân tay với tính chất tương tự ngày nhiều hơn, phù căng chân tới nỗi bn thấy mắt cá chân, tới trưa bắt đầu thấy bụng to căng dần lên Cả ngày bn tiểu khoảng 300-400 ml, nước tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt - Ngày 3: bn phù tăng dần lên, phát phù thêm bìu → 9g15 đến khám phòng khám Đa Khoa Việt Mỹ, Δ HCTH, không xử trí → 11g27 chuyển vào bv NDGĐ * Trong suốt trình bệnh, bn: - ăn uống bình thường, trì lượng nước uống khoảng lít/ngày - không sốt, không vàng da vàng mắt - không tiểu gắt buốt, không tiểu lắt nhắt(ngày khoảng 3-4 lần), không tiểu đêm, không bí tiểu - tiêu phân vàng đóng khuôn, không tiêu chảy, không tiêu phân sống phân mỡ - không khó thở - không chảy máu chân răng, XH da, mảng bẩm máu, không đau nhức khớp * Diễn tiến lúc nằm viện: - ngày 1: bn theo dõi nước tiểu 24h 1.7l, ngày sau không theo dõi bn thấy tiểu lại nhiều bình thường - nước tiểu vàng bọt từ ngày thứ nv - giảm phù theo thứ tự tay chân → mặt → bụng - ho khan từ ngày thứ nv IV Tiền căn: Bản thân: - cách tuần, bn bị sốt phát ban, bn nhà thuốc mua thuốc uống không rõ loại, uống ngày hết Trong sốt, bn không đau họng, không ho khạm đàm - không ghi nhận tc viêm da cách 2-3 tuần - không nghi nhận tiền dị ứng, gần không chích ngừa - Chưa đau khớp hay hồng ban trước - không tiền phù, tiểu máu, ho máu trước - Không ghi nhận giảm thị lực, thính lực - chưa chích ngừa hay làm Xn VGSV Gia đình: - Chưa ghi nhận bất thường V Lược qua quan: - Hô hấp: ho ít, ho khan, không đau họng, không khó thở - Tim mạch: không đau ngực, không tím, không mệt - Tiêu hóa: ăn uống tốt, không nôn ói, tiêu phân màu vàng, không tiêu chảy táo bón - Tiết niệu: nước tiểu: khoảng 2L, vàng bọt, không gắt buốt - Thần kinh- xương khớp: không đau nhức khớp VI Khám: (7h30 ngày 07/03/2011) bn nằm viện ngày * Tình trạng lúc nhập viện: - Bn tỉnh, da niêm hồng - Phù toàn thân mềm, ấn lõm - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Tim T1, T2 rõ, không âm thổi - Phổi: rung (T) < (P), RRPN giảm đáy phổi - Bụng báng, ấn không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Cổ mềm, cử động giới hạn bình thường - Sinh hiệu: +Mạch: 78 lần/ phút +Nhiệt độ: 370C +Nhịp thở: 20 lần/ phút +Huyết áp: 160/110 mmHg (sau giữ mức cao, max 170/80 đến ngày 2/3, sau lại bình thường) +CN: 52kg * Tình trạng lúc khám: 1) Tổng trạng: - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình, chiều cao - Bn nằm ngửa, đầu ngang thoải mái - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút Nhịp thở: 23 lần/ phút Nhiệt độ: 38.5oC Huyết áp: 120/80 mmHg - Da niêm hồng, ấm, móng hồng - Không dấu xuất huyết da, không sang thương viêm da - Hạch ngoại biên không sờ chạm - Phù nhẹ chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau 2) Đầu mặt cổ: - Mắt không trũng, không phù, kết mạc mắt không vàng Môi hồng, khô, không vẻ mặt nhiễm trùng Họng sạch, lưỡi sạch, amidan không sưng Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to Khí quản không di lệch Tĩnh mạch cổ/450 không 3) Lồng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú *Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, diện đập 1cm*1cm - Không ổ đập bất thường - Nhịp tim: 84 lần/phút, - T1,T2 rõ, không âm thổi *Phổi: - Rung bên - Gõ bên phổi - RRPN êm dịu, không rale 4) Bụng - Bụng cân đối, không trướng, rốn lõm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo, không u, không vết rạn da - NĐR lần/phút, âm sắc thấp, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ - Gõ khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-) - Bụng mềm, không điểm đau khu trú - Gan, lách không sờ chạm - Thận: chạm thận (-), rung thận (-) 6) Thần kinh, xương khớp: - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị - Cân đối, không biến dạng, không cử động bất thường - Không sưng phù đau nhức khớp, không ban xuất huyết - Sức tứ chi 5/5, không giới hạn vận động VII Tóm tắt bệnh án: Bn nam, 26 tuổi, nv phù ngày thứ a Tại thời điểm nv *TCCN: - phù toàn thân - tiều - tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt *TCTT: - CHA - phù toàn thân *TC: sốt phát ban cách nv 11d b Tại thời điểm khám: nv ngày *TCCN: - phù chân - ho khan *TCTT: - phù chân - sốt VIII Đặt vấn đề: phù toàn thân CHA 3 tiểu sốt Ho TC: sốt phát ban cách nv 2w IX Chẩn đoán sơ bộ: HCTH lần đầu, nguyên phát, không túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấp X Chẩn đoán phân biệt Viêm cầu thận cấp XI Biện luận Phù toàn thân: nguyên nhân a) Suy dinh dưỡng: Không nghĩ - tính chất phù không phù hợp: thường phù nhẹ lòng bàn tay, mu bàn tay trước - khám không thấy tổng trạng gầy suy kiệt, hội chứng hấp thu (tiêu chảy kéo dài, tiêu phân mỡ…) - chế độ ăn uống tốt, tình trạng dinh dưỡng bình thường b) Suy tim: không nghĩ - tính chất phù không phù hợp: thường phù chân, tăng chiều tối, giảm vào sáng sớm lúc ngủ dậy - biểu suy tim: khó thở gắng sức, gan to, tĩnh mạch cảnh nổi, Hardzer (+), dấu nảy trước ngực… - bn tiền bệnh tim mạch c) Xơ gan: không nghĩ - tính chất phù không phù hợp: thường báng bụng trước phù chân - biểu hội chứng suy tế bào gan (vàng da, vàng mắt, mạch, lòng bàn tay son, dấu XHDD…) hội chứng tăng áp lực tĩnh mach cửa (tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to…) - không tiền bệnh lý gan mật trước d) Thận: nghĩ nhiều - diễn tiến phù phù hợp: phù mặt, mi mắt trước sau phù đến chân, đến báng bụng, phù tăng vào sáng sớm lúc ngủ dậy, giảm chiều - tiểu bình thường - tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm ☺ Các nguyên nhân thận bao gồm: HCTH: nghĩ nhiều vì: - diễn tiến phù nhanh, nặng: cân nặng tăng nhanh (phù ngày mà bn tăng 10kg, từ 42kg lên 52kg), tràn dịch đa màng (báng bụng, phù bìu, tràn dịch màng phổi bên) - bn có CHA, tiểu bình thường - tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm nhiều → Đề nghị CLS: sinh hóa máu (protein, albumin, cholesterol ), đạm niệu 24h, TPTNT VCTC: nghĩ đến loại trừ - Bn có điểm phù hợp: + phù kiểu thận + CHA, tiểu ít, tiểu đạm + tiền có sốt phát ban trước khởi phát phù 11 ngày, đủ triệu chứng viêm họng LCK loại trừ - Bn có điểm không phù hợp: + VCTC thường phù nhẹ không nhiều nhanh bn + Tiểu đạm thường không nhiều đến mức làm nước tiểu vàng đục nhiều bọt → Đề nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, CTM, C3 C4, ASO HCTH: a) Nguyên phát hay thứ phát: - Bn trẻ 18t, bị lần đầu, không ghi nhận tiền bệnh thận trước - Lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân thứ phát → nghĩ nhiều nguyên phát Tuy nhiên có số nguyên nhân không phát qua lâm sàng → đề nghị CLS tầm soát nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO HBsAg, Anti HCV, HIV Đường huyết ANA, anti-dsDNA, ANCA KST SR, VDRL CEA b) Thuần túy hay không túy: Bn có THA → không túy c) Biến chứng: - Nhiễm trùng: bn có ho khan ngày, khám thấy sốt 38.50C, → theo dõi nhiễm trùng hô hấp → đề nghị CLS: XQ phổi thẳng - Tăng đông, huyết khối: thường tm ngoại biên (chân phù không đối xứng), phổi, thận (tiểu máu, đau lưng, suy thận cấp), chưa phát LS, gặp biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu - Suy thận cấp: bn không tiểu LS cần theo dõi → đề nghị CLS CN thận: ure, creatinin máu - Rối loạn chuyển hóa, điện giải: chưa có biểu hạ canxi máu (vọp bẻ), transferin (thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…), hạ Na, K máu → đề nghị CLS theo dõi: CTM, ion đồ XII Đề nghị cận lâm sàng: Xn thường quy: - CTM - Ure, creatinin - SA thận - Đường huyết - ECG - TPTNT XN chẩn đoán: - Đạm niệu 24h - Điện di đạm máu - Bilan Lipid máu XN nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO HBsAg, Anti HCV, HIV Đường huyết ANA, anti-dsDNA, ANCA KST SR, VDRL CEA XN biến chứng: - XQ phổi thẳng Doppler mạch máu CTM , ion đồ CN thận: ure, creatinin máu XIII Kết cận lâm sàng: CTM: 8g50 28/02 WBC 10.1 Neu% 65.8 Lym% 23 – 10 K/μL 40 – 70 % 16 – 44 % RBC 4.76 3.6 – 5.5 T/L Hgb 135 120- 160 g/l Hct 43.2 35 – 47 % PLT 225 150 – 400 G/L → không viêm, không thiếu máu Sinh hóa máu: 8g50 28/02 Glucose 4.27 3.9 – 6.1 mmol/l Ure 6.5 2.5 -7.5 mmol/l Creatinin 113.1 62 – 120 mmol/l Cholesterel 4.24 3.9 – 5.2 mmol/l Triglyceride 0.56 0.46 – 1.88 mmol/l CRP 3.83 < 10 mg/L → đường huyết bình thường Cn thận bình thường CL, Triglyceride máu không tăng Ion đồ: 8g50 28/02 Na 138.6 135 – 145 mmol/l K 3.83 3.5 – mmol/l Cl 104.7 97 – 111 mmol/l Ca 1.19 – 1.4 mmol/l → RL điện giải XQ phổi thắng: 28/02 TDMP bên lượng Nhu mô phổi không tổn thương Bóng tim không to → phù hợp tình trạng với lâm sàng (RRPN giảm đáy phổi) bệnh cảnh tràn dịch đa màng lúc nv TPTNT: 22g53ph 28/02 Ery 250 Ery/μL < 10 Protein 5.00 g/l < 0.1 S.G 1.031 1005 – 1.025 → tiểu đạm lượng nhiều phù hợp với ngưỡng thận hư có HC nước tiểu LS bn không thấy tiểu đỏ→ tiểu máu vi thể → thêm đặc điểm để nói HCTH không túy S.G cao phù hợp với tình trạng nước tiểu nhiều đạm 6 ASO: 28/02 ASO (+) → chứng điểm có nhiễm LCK Điện di đạm máu: 1/3 Albumin 29.62 g/l 36-50 Alpha1-globulin 2.74 2.1-3.5 Alpha2-glogulin 7.17 5.1-8.5 Beta1-globulin 2.69 3.4-5.2 Beta2-globulin 2.24 2.3-4.7 Gamma-globulin 11.54 8-13.5 Protein 56 g/l 60-80 A/G 1.12 1.3-1.8 → giảm Albumin < 30 g/l protein < 60 g/l phù hợp với HCTH Đạm niệu: 2/3 Đạm niệu 2.79 g/l ( < 0.08 ) V nt 1.1 L Đạm 24h 3.069 g → Bn cao 1.7m, Cn trước phù 42kg nên BSA = 1.4 m2 → ngưỡng tiểu đạm bn 3.8 g/24h/1.73 m2 da > 3.5 → tiêu chuẩn quan trọng để Δ xác định HCTH 4/3: ECG bình thường HbsAg (-) HIV (-) AntiHCV (-) → loại trừ nguyên nhân thứ phát VGSV B, C, HIV 10 5/3: ANA (-) → Xn nhạy để Δ Lupus nên (-) loại trừ Lupus, thêm bn nam nên nghĩ ( nam chiếm 10% tỉ lệ bị Lupus) 11 CTM: 9g 7/3 WBC 14.39 – 10 K/μL Neu% 83.2 40 – 70 % Lym% 11.5 16 – 44 % Neu 11.97 – 7.5 K/μL RBC 4.66 3.6 – 5.5 T/L Hgb 132 120- 160 g/l Hct 41.7 35 – 47 % PLT 237 150 – 400 G/L CRP 17.17 < 10 mg/l → bn có lâm sàng sốt 38.50C, kết CTM có BC tăng, Neu tăng ưu thế, lại có thêm CRP tăng nên phù hợp với tình trạng viêm cấp tính vi trùng Bn có ho khan ngày nên nghĩ nhiều viêm phế quản XIV Chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, thứ phát hậu nhiễm LCK, không túy, theo dõi biến chứng viêm phế quản ... bệnh tim mạch c) Xơ gan: không nghĩ - tính chất phù không phù hợp: thường báng bụng trước phù chân - biểu hội chứng suy tế bào gan (vàng da, vàng mắt, mạch, lòng bàn tay son, dấu XHDD…) hội chứng. .. phổi, thận (tiểu máu, đau lưng, suy thận cấp), chưa phát LS, gặp biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu - Suy thận cấp: bn không tiểu LS cần theo dõi → đề nghị CLS CN thận: ... tiền bệnh lý gan mật trước d) Thận: nghĩ nhiều - diễn tiến phù phù hợp: phù mặt, mi mắt trước sau phù đến chân, đến báng bụng, phù tăng vào sáng sớm lúc ngủ dậy, giảm chiều - tiểu bình thường