BỆNH ÁN HỘI CHỨNG THÂN HƯ I. Hành Chính 1. Họ và tên: NÔNG VĂN xxx 2. Giới tính : Nam 3. Tuổi: 17 4. Nghề nghiệp: tự do 5. Địa chỉ: xxx, Pắc Năm, Pắc Kan 6. Liên hệ người thân: Bố: Nông Văn xxx: xxx 7. Ngày vào viện: 73 2017 8. Ngày làm bệnh án: 932017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Phù toàn thân 2. Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện nặng mặt vào buổi sáng, sau đó 1 ngày phù chân và toàn thân, đái ít, không rõ số lượng, nước đái màu vàng đậm, không máu, không lắng cặn, không bọt, không đái buốt đái rắt, không sốt. 2 ngày tiếp theo bệnh nhân xuất hiện đau HCP > vào viện đa khoa tỉnh Bắc Cạn chẩn đoán viêm ruột thừa + HCTH. Bệnh nhân được mổ nội soi cắt RT và điều trị HCTH nhưng không giảm phù, tăng 16 kg trong 10 ngày => vào viện Bạch Mai Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39. 5O Phù toàn thân Đau vùng mổ ruột thừa ( HCP) 3. Tiền sử: Tháng 122016 điều trị 1 đợt HCTH tại bệnh viện Ba Bể Bắc Cạn Tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường III. Khám bệnh 1. Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow: 15đ Chiều cao: 1m60 , cân nặng: 64kg, BMI: 25 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:136ckp Nhiệt độ: 39. 5O Huyết áp: 12590 mmHg Nhịp thở: 22np Da , niêm mạc hồng Không xuất huyết dưới da, không sao mạch Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy Phù toàn thân, cân đối 2 bên, phù trắng ,mềm, ấn lõm, không đau 2. Khám bộ phận a. Thậntiết niệu: Hố lưng không đầy, không sưng đỏ Chạm thận () Cầu bàng quang: sờ không thấy Điểm đau niệu quản trên, điểm đau niệu quản giữa (T) ấn không đau Điểm đau niệu quản (P) không thăm khám được. Không tiếng thổi động mạch thận Nước tiểu 24h: 700ml24h, màu vàng đậm, không bọt, không lắng cặn b. Tiêu hóa: Bụng mềm, cân đối, có vết mổ nội soi cắt ruột thừa HCP Có sone dẫn lưu dịch ổ bụng vùng HCP , dịch dẫn 200ml trắng đục Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Không u cục bất thường Phản ứng thành bụng () Phản ứng phúc mạc () Gan, lách sờ không thấy c. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 giao đường giữa đòn trái Không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, nhịp tim đều, không có tiếng bệnh lý , tần số 136ckp Mạch ngoại vi bắt rõ d. Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Sờ rung thanh giảm đáy phổi (P) RRPN giảm đáy phổi (P) Không Rales e. Cơ, xương khớp, Thần Kinh, Nội tiết, Sinh dục chưa phát hiện bất thường IV. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu, máu lắng, xét ngiệm nước tiểu, xét nghiệm dịch ổ bụng. V. Một số xét nghiệm cận lâm sàng đã làm: + Xét nghiệm máu: Protein tp: 38,2 gL Albumin: 14,1gL + Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu: 5,6g24h VI. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 17 tuổi, vào viện vì phù toàn thân, tiền sử điều trị HCTH 1 đợt cách 2 tháng, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng sau: Hội chứng thận hư (+) Phù toàn thân Protein tp (máu) : 38,2 gL Albumin(máu): 14,1gL Protein niệu: 5,6g24h Hôi chứng thiếu máu () Hội chứng nhiễm trùng (+)
Trang 1BỆNH ÁN HỘI CHỨNG THÂN HƯ
I Hành Chính
1 Họ và tên: NÔNG VĂN xxx
2 Giới tính : Nam
3 Tuổi: 17
4 Nghề nghiệp: tự do
5 Địa chỉ: xxx, Pắc Năm, Pắc Kan
6 Liên hệ người thân: Bố: Nông Văn xxx: xxx
7 Ngày vào viện: 7/3/ 2017
8 Ngày làm bệnh án: 9/3/2017
II Hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: Phù toàn thân
2 Bệnh sử:
Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện nặng mặt vào buổi sáng, sau đó
1 ngày phù chân và toàn thân, đái ít, không rõ số lượng, nước đái màu vàng đậm, không máu, không lắng cặn, không bọt, không đái buốt đái rắt, không sốt 2 ngày tiếp theo bệnh nhân xuất hiện đau HCP -> vào viện đa khoa tỉnh Bắc Cạn chẩn đoán viêm ruột thừa + HCTH Bệnh nhân được mổ nội soi cắt
RT và điều trị HCTH nhưng không giảm phù, tăng 16 kg trong 10 ngày => vào viện Bạch Mai
Hiện tại:- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt 39 5O
- Phù toàn thân
- Đau vùng mổ ruột thừa ( HCP)
3 Tiền sử:
- Tháng 12/2016 điều trị 1 đợt HCTH tại bệnh viện Ba Bể- Bắc Cạn
- Tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
III Khám bệnh
1 Khám toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 2Glasgow: 15đ
Chiều cao: 1m60 , cân nặng: 64kg, BMI: 25
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch:136ck/p
- Nhiệt độ: 39 5O
- Huyết áp: 125/90 mmHg
- Nhịp thở: 22n/p
Da , niêm mạc hồng
Không xuất huyết dưới da, không sao mạch
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
Phù toàn thân, cân đối 2 bên, phù trắng ,mềm, ấn lõm, không đau
2 Khám bộ phận
a Thận-tiết niệu:
Hố lưng không đầy, không sưng đỏ
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang: sờ không thấy
Điểm đau niệu quản trên, điểm đau niệu quản giữa (T) ấn không đau Điểm đau niệu quản (P) không thăm khám được
Không tiếng thổi động mạch thận
Nước tiểu 24h: 700ml/24h, màu vàng đậm, không bọt, không lắng cặn
b Tiêu hóa:
Bụng mềm, cân đối, có vết mổ nội soi cắt ruột thừa HCP
Có sone dẫn lưu dịch ổ bụng vùng HCP , dịch dẫn 200ml trắng đục
Trang 3Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Không u cục bất thường
Phản ứng thành bụng (-)
Phản ứng phúc mạc (-)
Gan, lách sờ không thấy
c Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 giao đường giữa đòn trái
Không ổ đập bất thường
T1, T2 rõ, nhịp tim đều, không có tiếng bệnh lý , tần số 136ck/p
Mạch ngoại vi bắt rõ
d Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Sờ rung thanh giảm đáy phổi (P)
RRPN giảm đáy phổi (P)
Không Rales
e Cơ, xương khớp, Thần Kinh, Nội tiết, Sinh dục chưa phát hiện bất thường
IV Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu, máu lắng, xét ngiệm nước tiểu, xét nghiệm dịch ổ bụng
V Một số xét nghiệm cận lâm sàng đã làm:
+ Xét nghiệm máu: Protein tp: 38,2 g/L Albumin: 14,1g/L
+ Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu: 5,6g/24h
VI Tóm tắt bệnh án:
Trang 4Bệnh nhân nam, 17 tuổi, vào viện vì phù toàn thân, tiền sử điều trị HCTH 1 đợt cách 2 tháng, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng sau:
Hội chứng thận hư (+)
- Phù toàn thân
- Protein tp (máu) : 38,2 g/L Albumin(máu): 14,1g/L
- Protein niệu: 5,6g/24h
Hôi chứng thiếu máu (-)
Hội chứng nhiễm trùng (+)