BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: PHÍ THỊ xxx Giới: Nữ Tuổi: 80 2. Nghề nghiệp: hưu trí 3. Địa chỉ: xxxHoài Đức Hà Nội 4. Địa chỉ liên lạc: con Đào Thanh xxx Sđt: xxx 5. Ngày vào viện: 11 giờ ngày 12102016 6. Ngày làm bênh án: 19 giờ ngày 19102016 II. Lí do vào viện : sưng đau bàn chân, nứt kẽ ngón chân hai bên III. Hỏi bệnh 1. Bệnh sử Cách vào viện hai ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện nứt kẽ ngón chân cái, ngón chân út hai bên, vết nứt có hiện tượng kiến bò. Kèm theo đó bệnh nhân đau nhức, tê bì hai cẳng chân,sưng đau, tê bì hai bàn chân, tê bì hai bàn tay. Bệnh nhân đau không tăng khi đi lại hay về đêm. Đồng thời xuất hiện tự nhiên các đám, mảng xuất huyết hai bàn tay, bàn chân, cẳng chân. Bệnh nhân có đi ngoài phân đen, phân sền sệt , không thành khuôn. Không có hiện tượng nôn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, không sốt. => bệnh nhân nhập bệnh viện E. Lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi + Đau, tê bì hai cẳng chân + Sưng, đau, ngứa , tê bì hai bàn chân, không đỏ + Nứt kẽ ngón chân cái, chân út hai bên, chảy dịch + không sốt + Đi ngoài phân đen, sền sệt, không thành khuôn. Hiện tại: + Bệnh nhân tỉnh, mệt + Tê bì hai cẳng chân + Đau, tê bì hai bàn chân, đi lại không tăng + Vết nứt khô, không chảy dịch + Không sốt. + Đi ngoài phân đen, sền sệt, không thành khuôn. 2. Tiền sử Tiền sử bản thân: + Đái tháo đườn typ 2, tăng huyết áp 10 năm . Điều trị thường xuyên : coversyl và diamicron + Mất thị lực mắt phải cách 10 năm do thiên đầu thống + Viêm đa khớp 1 năm, không rõ điều trị + Xuất huyết dưới da cách 1 tháng điều trị đã khỏi Gia đình + con trai đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp + Con gái đái tháo đường typ 2 IV. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt Thể trạng gầy: cao 1m45 nặng 36 kg BMI: 17,1 Da, niêm mạc nhợt + Có các đám , mảng xuất huyết rải rác hai cẳng chân, bàn chân, bàn tay + Sưng hai bàn chân, không nóng, không đỏ Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn + Mạch : 90 lầnphút + Nhiệt độ: 370C + huyết áp: 13070 mmHg + Nhịp thở: 21 lầnphút 2. Khám bộ phận 2.1 Khám bàn chân Bàn chân lõm Hai bàn chân sưng, không nóng, không đỏ Mạch mu chân bắt rõ, mạch chày sau khó bắt Rối loạn cảm giác nông sâu bàn chân Rối loạn cảm giác bản thể bàn chân Vết nứt kẽ ngón chân khô, không chảy máu Các mảng xuất huyết rải rác hai chân 2.2 Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập KLS VI, bên trái đường cạnh ức trái Nhịp tim đều, tần số 90 lầnphút Dấu hiệu Hazer (), chạm dội bard (), Rung miu () T1, T2 nghe rõ Mạch ngoại biên: mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu chân bắt rõ, đều hai bên Mạch chày sau khó bắt 2.3 Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung thanh, rì rào phế nang rõ, đều hai bên Phổi không rale 2.4 Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ Gan lách không to Điểm đau khu trú: ấn không đau 2.5 Thận tiết niệu Hố thắt lưng hai bên không đỏ Thận không to: chạm thận () bập bềnh thận () Điểm đau niệu quản trên, giữa: ấn không đau 2.6 Cơ xương khớp Tứ chi, cột sống không biến dạng, lệch trục Ấn đau các khớp: khớp đốt bàn, đốt ngón gần, đốt ngón xa hai tay, khớp gối hai bên, khớp cổ chân hai bên, khớp đốt bàn đốt ngón chân hai bên Số khớp sung: 0 Cơ lực hai tay: 35 Giảm phản xạ gân gối, gân gót hai bên Dấu hiệu bào gỗ () Nghiệm pháp tay đất : 10 cm Lasegue hai chân: 800 2.7 Thần kinh Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm Dấu hiệu màng não () Dấu hiệu thần kinh khu trú () Rối loạn cảm giác nông sâu hai bàn chân Rối loạn cảm giác bản thể hai bàn chân Babinski không rõ do đau 2.8 Bộ phận khác Răng: nhiều cao răng Nhiều răng gãy ngang, mất răng cửa hàm trên Thính lực: 10m nghe rõ Thị lực: Mắt phải mất thị lực Mắt trái giảm thị lực V. Xét nghiệm đã có 1. Công thưc máu RBC: 3,73 Tl WBC: 14,3 Gl Hct : 0,343 LL Lympho: 5,27 Gl Hb : 109 gl PDW: 27,1 MCHC: 319 RDWCV: 13,6 2. Hóa sinh máu Ngày 12102016: %HbA1c: 9,4 Glucose: 5,4 mmoll Ngày 18102016 : Glucose: 10,2 mmol 3. Đông máu cơ bản Tỉ lệ APTT : 0,71 bệnh chứng TTr : 1,38 VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, vào viện vì sung đau bàn chân, nứt kẽ ngón chân hai bên, bệnh diễn biến 10 ngày . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau + Hội chứng thiếu máu (+): Da , niêm mạc nhợt RBC: 3,73 Tl Hb: 109 gl Hct: 343LL + Hội chứng thần kinh ngoại vi: Tê bì, đau hai cẳng chân, bàn chân Rối loạn cảm giác nông sâu, bản thể hai bàn chân Giảm phản xạ gân gót + Hội chứng nhiễm trùng (+) : WBC: 14,3 Gl Lympho: 5,27 Gl Loét kẽ ngón chân + Tiền sử: Đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp 10 năm, điều trị thường xuyên bằng coversyl , diamicron Mất thị lực mắt phải 10 năm do thiên đầu thồng Viêm đa khớp 1 năm điều trị không rõ VII. Chẩn đoán xác định Nhiễm trùng bàn chân có biến chứng thần kinh ngoại vi trên Đái tháo đường typ2 Tăng huyết áp VIII. Xét nghiệm cần làm thêm Công thức máu Siêu âm Dopler mạch hai chân Điện tâm đồ Định lượng Albumin niệu Soi đáy mắt Hóa sinh máu: CRP, theo dõi Glucose máu IX. Chẩn đoán phân biệt Viêm mô tế bào: Bệnh nhân mắc đái tháo đường 10 năm Viêm mô tế bào bạch cầu không tăng X. Hướng điều trị 1. Chế độ ăn uống sinh hoạt Giảm lượng tinh bột ăn vào: ăn ¼ bát cơm 1 bữa, đói ăn thêm đậu phụ, khoai sọ, miến Ăn các loại hoa quả giàu chất xơ, ít đường giàu vitamin C Ăn giảm muối: không ăn mì chính, ăn nhạt 2. Vận động Đi bộ hang ngày 3. Vệ sinh: Vệ sinh sạch sẽ , đặc biệt bàn chân: rửa nước muối hang ngày 4. Điều trị thuốc Điều trị nhiễm trùng: Kháng sinh dùng 710 ngày : curam Điều trị đái tháo đường: Insulin tiêm: Mixtard 7030 Do trên nền bệnh nhân đái tháo đường đang có bệnh cấp tính là nhiễm trùng, % HbA1c 9,4 %. Đường máu glucose 10,2 mmoll Điều trị tăng huyết áp: Trên nên bệnh nhân là người già, mắc đái tháo đường nên sử dụng Coveram 55 Xuất huyết trên bệnh nhân không có tiểu cầu giảm, không có bệnh gan, nên có thể do thành mạch yếu ở người già . Nên điều trị bằng chế độ ăn giàu vitamin C.
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
1. Họ và tên: PHÍ THỊ xxx Giới: Nữ Tuổi: 80
2. Nghề nghiệp: hưu trí
3. Địa chỉ: xxxHoài Đức- Hà Nội
4. Địa chỉ liên lạc: con Đào Thanh xxx Sđt: xxx
5. Ngày vào viện: 11 giờ ngày 12/10/2016
6. Ngày làm bênh án: 19 giờ ngày 19/10/2016
II. Lí do vào viện : sưng đau bàn chân, nứt kẽ ngón chân hai bên
III. Hỏi bệnh
1. Bệnh sử
- Cách vào viện hai ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện nứt kẽ ngón chân cái, ngón chân út hai bên, vết nứt có hiện tượng kiến bò Kèm theo đó bệnh nhân đau nhức, tê bì hai cẳng chân,sưng đau, tê bì hai bàn chân, tê bì hai bàn tay Bệnh nhân đau không tăng khi đi lại hay về đêm Đồng thời xuất hiện tự nhiên các đám, mảng xuất huyết hai bàn tay, bàn chân, cẳng chân Bệnh nhân có đi ngoài phân đen, phân sền sệt , không thành khuôn Không có hiện tượng nôn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, không sốt => bệnh nhân nhập bệnh viện E
- Lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi + Đau, tê bì hai cẳng chân + Sưng, đau, ngứa , tê bì hai bàn chân, không đỏ + Nứt kẽ ngón chân cái, chân út hai bên, chảy dịch + không sốt
+ Đi ngoài phân đen, sền sệt, không thành khuôn
- Hiện tại: + Bệnh nhân tỉnh, mệt + Tê bì hai cẳng chân + Đau, tê bì hai bàn chân, đi lại không tăng
+ Vết nứt khô, không chảy dịch
+ Không sốt
+ Đi ngoài phân đen, sền sệt, không thành khuôn
2. Tiền sử
- Tiền sử bản thân:
+ Đái tháo đườn typ 2, tăng huyết áp 10 năm Điều trị thường xuyên : coversyl và diamicron
Trang 2+ Mất thị lực mắt phải cách 10 năm do thiên đầu thống + Viêm đa khớp 1 năm, không rõ điều trị
+ Xuất huyết dưới da cách 1 tháng điều trị đã khỏi
- Gia đình
+ con trai đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp + Con gái đái tháo đường typ 2
IV. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt
- Thể trạng gầy: cao 1m45 nặng 36 kg BMI: 17,1
- Da, niêm mạc nhợt
+ Có các đám , mảng xuất huyết rải rác hai cẳng chân, bàn chân, bàn tay
+ Sưng hai bàn chân, không nóng, không đỏ
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch : 90 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + huyết áp: 130/70 mmHg + Nhịp thở: 21 lần/phút
2. Khám bộ phận
2.1 Khám bàn chân
- Bàn chân lõm
- Hai bàn chân sưng, không nóng, không đỏ
- Mạch mu chân bắt rõ, mạch chày sau khó bắt
- Rối loạn cảm giác nông sâu bàn chân
- Rối loạn cảm giác bản thể bàn chân
- Vết nứt kẽ ngón chân khô, không chảy máu
- Các mảng xuất huyết rải rác hai chân
2.2 Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập KLS VI, bên trái đường cạnh ức trái
- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút
- Dấu hiệu Hazer (-), chạm dội bard (-), Rung miu (-)
- T1, T2 nghe rõ
- Mạch ngoại biên: mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu chân bắt rõ, đều hai bên
Mạch chày sau khó bắt
2.3 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh, rì rào phế nang rõ, đều hai bên
Trang 3- Phổi không rale
2.4 Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không to
- Điểm đau khu trú: ấn không đau
2.5 Thận- tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên không đỏ
- Thận không to: chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên, giữa: ấn không đau
2.6 Cơ xương khớp
- Tứ chi, cột sống không biến dạng, lệch trục
- Ấn đau các khớp: khớp đốt bàn, đốt ngón gần, đốt ngón xa hai tay, khớp gối hai bên, khớp cổ chân hai bên, khớp đốt bàn- đốt ngón chân hai bên
- Số khớp sung: 0
- Cơ lực hai tay: 3/5
- Giảm phản xạ gân gối, gân gót hai bên
Dấu hiệu bào gỗ (-) Nghiệm pháp tay đất : 10 cm Lasegue hai chân: 800
2.7 Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Dấu hiệu màng não (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Rối loạn cảm giác nông sâu hai bàn chân
- Rối loạn cảm giác bản thể hai bàn chân
- Babinski không rõ do đau
2.8 Bộ phận khác
- Răng: nhiều cao răng
Nhiều răng gãy ngang, mất răng cửa hàm trên
- Thính lực: 10m nghe rõ
- Thị lực: Mắt phải mất thị lực
Mắt trái giảm thị lực
V. Xét nghiệm đã có
1. Công thưc máu
- RBC: 3,73 T/l - WBC: 14,3 G/l
- Hct : 0,343 L/L - Lympho: 5,27 G/l
- Hb : 109 g/l - PDW: 27,1
- MCHC: 319 - RDW-CV: 13,6
Trang 42. Hóa sinh máu
Ngày 12/10/2016: %HbA1c: 9,4
Glucose: 5,4 mmol/l
Ngày 18/10/2016 : Glucose: 10,2 mmol
3. Đông máu cơ bản
- Tỉ lệ APTT : 0,71 bệnh/ chứng
- TTr : 1,38
VI. Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, vào viện vì sung đau bàn chân, nứt kẽ ngón chân hai bên, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau
+ Hội chứng thiếu máu (+): Da , niêm mạc nhợt RBC: 3,73 T/l Hb: 109 g/l Hct: 343L/L + Hội chứng thần kinh ngoại vi:
Tê bì, đau hai cẳng chân, bàn chân Rối loạn cảm giác nông sâu, bản thể hai bàn chân Giảm phản xạ gân gót
+ Hội chứng nhiễm trùng (+) : WBC: 14,3 G/l Lympho: 5,27 G/l Loét kẽ ngón chân
+ Tiền sử: Đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp 10 năm, điều trị thường xuyên bằng coversyl , diamicron
Mất thị lực mắt phải 10 năm do thiên đầu thồng Viêm đa khớp 1 năm điều trị không rõ
VII. Chẩn đoán xác định
- Nhiễm trùng bàn chân có biến chứng thần kinh ngoại vi trên Đái tháo đường typ2/ Tăng huyết áp
- Công thức máu
- Siêu âm Dopler mạch hai chân
- Điện tâm đồ
- Định lượng Albumin niệu
- Soi đáy mắt
- Hóa sinh máu: CRP, theo dõi Glucose máu
IX. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mô tế bào: Bệnh nhân mắc đái tháo đường 10 năm
Viêm mô tế bào bạch cầu không tăng
X. Hướng điều trị
1. Chế độ ăn uống sinh hoạt
Trang 5- Giảm lượng tinh bột ăn vào: ăn ¼ bát cơm 1 bữa, đói ăn thêm đậu phụ, khoai sọ, miến
- Ăn các loại hoa quả giàu chất xơ, ít đường giàu vitamin C
- Ăn giảm muối: không ăn mì chính, ăn nhạt
2. Vận động
Đi bộ hang ngày
3. Vệ sinh:
Vệ sinh sạch sẽ , đặc biệt bàn chân: rửa nước muối hang ngày
4. Điều trị thuốc
- Điều trị nhiễm trùng: Kháng sinh dùng 7-10 ngày : curam
- Điều trị đái tháo đường: Insulin tiêm: Mixtard 70/30
Do trên nền bệnh nhân đái tháo đường đang có bệnh cấp tính là nhiễm trùng, % HbA1c 9,4 % Đường máu glucose 10,2 mmol/l
- Điều trị tăng huyết áp:
Trên nên bệnh nhân là người già, mắc đái tháo đường nên sử dụng Coveram 5/5
- Xuất huyết trên bệnh nhân không có tiểu cầu giảm, không có bệnh gan, nên có thể do thành mạch yếu ở người già Nên điều trị bằng chế độ ăn giàu vitamin C